Журнал «Здоровье ребенка» 5(20) 2009

Вступ

Сучасні погляди на хронічне персистуюче запальне ураження дихальних шляхів як провідну патогенетичну ланку бронхіальної астми [1] диктують необхідність раннього виявлення цих змін і наполегливого проведення протизапальної терапії. Своєрідність запального процесу в дихальних шляхах при бронхіальній астмі полягає в поєднанні імунологічних і неімунних механізмів його виникнення. Однією з невирішених проблем лікування даної патології в дітей раннього віку є вибір терапевтичної тактики при нападах, що розвинулися на фоні підвищеної температури тіла, адже понад 80 % загострень астми в дітей поєднуються з гострими респіраторними вірусними захворюваннями [2], а бактеріальні інфекції модифікують перебіг астми шляхом підсилення гіперреактивності та зміни резистентності організму [3]. Повсякчас у даній ситуації, особливо за наявності в пацієнтів у перші дні нападу нейтрофільного лейкоцитозу зі зсувом формули ліворуч, дана проблема розв''язується шляхом призначення антибіотиків [4]. Обгрунтуванням цього можуть бути накопичені дані про те, що інфекційне запалення відіграє тригерну роль щодо формування гіперчутливості бронхів та виконує підтримуючу функцію щодо персистування бронхіальної обструкції [5], хоча, власне, окремі антибіотики й антипіретики можуть підвищувати ризик формування нападів астми [6].

Тому проблему диференційованого лікування фебрильних нападів бронхіальної астми в дітей раннього віку наразі слід визнати актуальною, проте до кінця не вирішеною.

Мета дослідження — вивчити діагностичну цінність окремих клініко-анамнестичних даних у хворих на бронхіальну астму дітей раннього віку з фебрильними нападами захворювання для удосконалення раціональної антибактеріальної терапії періоду нападу.

Матеріал і методи

Обстежені 32 дитини з фебрильними нападами бронхіальної астми. І клінічну групу склали 13 дітей, у яких рівень С-реактивного білка в сироватці крові в перші дні нападу перевищував 50 мг/л, ІІ групу — 19 хворих із концентрацією даного білка в сироватці крові, нижчою від указаної величини. При цьому апріорі припускали, що у хворих із високим рівнем С-реактивного білка в сироватці крові інфекційний процес обумовлювався інфікуванням бактеріальної природи, а в дітей із низьким умістом цього прозапального протеїну — вірусної [7]. За загальноклінічними показниками, тривалістю перебігу бронхіальної астми та лікувальними призначеннями на догоспітальному етапі вірогідних відмінностей між групами не виявлено. Усім дітям було проведене комплексне обстеження, яке включало загальноклінічне, рентгенологічне, імунологічне І–ІІ рівнів та вірусологічно-бактеріологічне дослідження, a oтримані результати аналізувалися за допомогою варіаційної статистики та з позицій клінічної епідеміології за допомогою методу «випадок — контроль» [8], при цьому дотримувались основних вимог щодо даного методу дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення

При вивченні особливостей анамнезу представників клінічних груп встановлено, що в дітей, у яких імовірною причиною нападів була вірусна інфекція дихальних шляхів, спостерігалася констеляція факторів ризику розвитку атопічної реактивності в ранньому дитинстві, а у хворих, у яких причиною нападів, імовірно, була бактеріальна інфекція дихальних шляхів, — перинатальна патологія, що, можливо, спричиняла ослаблення місцевого імунного захисту дихальних шляхів.

Провокуючим фактором розвитку фебрильних нападів у пацієнтів І групи зазвичай виступала інфекція дихальних шляхів, яка перебігала з ознака­ми інто­ксикації, що зумовлювало необхідність призначення антибактеріальних препаратів у 63,6 % випадків (проти 35,3 % у ІІ групі, Рϕ > 0,05). Звертала на себе увагу тенденція до переважання вогнищ хронічної інфекції в ділянці носоглотки в пацієнтів ІІ клінічної групи — 41,2 % випадків, а в групі порівняння — лише 27,3 % спостережень (Рϕ > 0,05). Це, мабуть, пояснювалося як сенсибілізаційною роллю хронічних вогнищ інфекції в організмі дітей, так і хронічним персистуванням у них вірусної інфекції.

На рис. 1 наведені особливості лікування на догоспітальному етапі пацієнтів клінічних груп порівняння.

Аналіз проведеної терапії дозволив зробити висновок не лише про гостріший початок приступу, але й вираженішу бронхообструкцію в дітей ІІ клінічної групи, мабуть, за рахунок бронхоспазму, що призводило до частішого призначення еуфіліну та глюкокортикостероїдів. Так, тяжкий ступінь бронхіальної обструкції відзначався у них в 17,7 % випадків при надходженні дітей до стаціонару та не спостерігався у жодної дитини І клінічної групи.

Нами не виявлено суттєвих відмінностей у вираженості температурної реакції в дітей груп порівняння. Водночас у дітей І клінічної групи температурна реакція тривала менше порівняно з пацієнтами ІІ групи. Це, мабуть, можна пояснити терапевтичною дією антибіотиків при бактеріальній інфекції та відсутністю їх ефекту при вірусній інфекції. Так, збереження підвищеної температури впродовж 1-ї доби після надходження до стаціонару спостерігалась у 81,8 % дітей І групи та у 35,3 % дітей ІІ клінічної групи (Р < 0,01).

На противагу цьому інтоксикаційний синдром зустрічався у 90,9 % хворих із передбачуваною бактеріальною інфекцією дихальних шляхів як причиною фебрильних нападів бронхіальної астми та у 76,5 % пацієнтів клінічної групи порівняння (Рϕ > 0,05). В основному інтоксикаційний синдром визначався блідістю шкіри (90,9 %), підвищеною збудливістю дітей (54,5 %), кволістю хворих (36,4 %), тобто мав системний характер та відображав загальну реакцію організму на стрес, викликаний інфекційним процесом.

Під час проведеної терапії загальний стан дітей у клінічних групах покращувався однаковими темпами й вірогідно не відрізнявся як при надходженні, так і в динаміці лікування у стаціонарі.

Проведений клініко-епідеміологічний аналіз окремих клініко-анамнестичних результатів обстеження дітей раннього віку з фебрильними нападами бронхіальної астми (табл. 1) показав низьку чутливість цих показників щодо верифікації бактеріальної природи через наявність псевдонегативних результатів у 25–48 % випадків. Специфічність указаних критеріїв за винятком повторних бактеріальних інфекцій дихальних шляхів в анамнезі захворювання також була недостатньою через часті псевдопозитивні результати (22–47 %). Водночас у більшості випадків за наявності цих ознак можна було стверджувати про присутність бактеріальної інфекції, а за відсутності поступового початку нападу — про відсутність даної природи бронхіальної обструкції.

Про високий ризик бактеріальної природи фебрильних нападів бронхіальної астми в дітей раннього віку свідчила наявність вказівок в анамнезі на повторні епізоди респіраторної інфекції, імовірно, бактеріального походження, ознак помірної інто­ксикації при надходженні дітей до стаціонару з актуальним нападом, а також недовготривала гарячка, що зумовлено, ймовірно, ефективним призначенням антибактеріальних засобів.

Висновки

Отже, для хворих раннього віку з фебрильними нападами бронхіальної астми, зумовленими ймовірною бактеріальною інфекцією, порівняно з пацієнтами, у яких напад найбільш імовірно провокувався гострою вірусною інфекцією дихальних шляхів, характерними були менш виражена констеляція клініко-анамнестичних даних атопічної реактивності та вираженіша інфекційно-запальна констеляція. Наявність у пацієнтів раннього віку з фебрильними нападами астми повторних епізодів бактеріальної інфекції дихальних шляхів в анамнезі, поступового характеру розвитку нападу, клінічних ознак інтоксикації при незначній гарячці та відсутності вказівок на клінічні прояви ексудативно-катарального діатезу й раннє штучне вигодовування асоціюється з вірогідним ризиком бактеріальної природи бронхообструктивного синдрому.

Перспективи подальших досліджень. Вивчити діагностичну цінність окремих імунологічних результатів у хворих на бронхіальну астму дітей раннього віку з фебрильними нападами захворювання.