Журнал «Здоровье ребенка» 5(20) 2009

Вступ

У сучасній літературі, присвяченій неонатальним проблемам, значна увага приділяється питанню нутритивної підтримки новонароджених на етапі інтенсивної терапії [4, 8, 11, 18]. Цей розділ інтенсивної терапії не має такого суттєвого впливу на виживання хворого в термінальному стані, як штучна вентиляція легень (ШВЛ) чи інотропна підтримка, однак адекватне харчування тяжко хворих новонароджених, особливо немовлят, які перенесли перинатальну асфіксію, формує базу для майбутнього розвитку дитини, захисту її від можливих ускладнень та сприяє адекватному росту та розвитку. A. Lucas (1998) увів термін програмованого харчування — метаболічного імпринтингу, тобто закріплення в пам''яті новонародженого відмітних ознак зовнішніх об''єктів (батьків, їжі та ін.), реакція на які обумовлена уродженими інстинктами [17]. Період внутрішньоутробного й раннього постнатального розвитку є критичним вікном імпринтингу. Порушення харчування дитини в цей критичний період може перманентно змінювати метаболізм. Саме ці порушення здатні формувати ризик розвитку метаболічного синдрому (ожиріння, підвищений артеріальний тиск, інсулінорезистентний діабет тощо) [7, 9, 16].

Уведення сучасних алгоритмів адекватного харчування у відділеннях інтенсивної терапії сприяє покращенню засвоєння поживних речовин та росту дитини, скороченню перебування хворого в стаціонарі і, як наслідок, зниженню вартості лікування дітей [14]. Незважаючи на те що перші дослідження в галузі метаболізму різних речовин і харчування новонароджених з''явилися ще на початку розвитку неонатології, широке впровадження методів нутритивної підтримки в щоденну практику лікаря-неонатолога стримувалося відсутністю адекватної доказової бази ефективності методик, що були запропоновані. Відомо, що недостатність харчування в новонароджених спричинює прогресування катаболічних процесів в організмі, зниження синтезу сурфактантів, дезактивацію системи захисту від вільних радикалів, підвищення проникності клітинних бар''єрів, пригнічення клітинного й гуморального імунітету. І навпаки, ранній початок нутритивної підтримки в новонароджених із респіраторним дистрес-синдромом сприяє скороченню тривалості парентерального харчування, тривалості ШВЛ, швидшому засвоєнню ентерального харчування, скороченню часу госпіталізації [12].

Згідно з сучасними поглядами, енергетичний обмін є сукупністю реакцій окислення, які проходять в усіх клітинах органів та систем дитини [2, 15]. Його головна функція — забезпечення організму енергією. При гіпоксії за рахунок активації процесів анаеробного гліколізу посилюється внутрішньоклітинний ацидоз, що призводить до ушкодження цитомембран, ініціації перекисного окислення ліпідів та накопичення його продуктів [3, 13].

Розвиток декомпенсованого оксидантного стресу запускає цілу низку метаболічних реакцій, сприяє синтезу цитокінів, інтерлейкіну-1β (ІЛ-1β), ІЛ-6, фактору некрозу пухлини β (TNF-β). Відомості щодо діагностичного значення рівня цитокінів у плазмі крові при гіпоксично-ішемічних ураженнях при асфіксії підтверджуються не всіма авторами [6].

Тому метою роботи було дослідити рівні ІЛ-1β, ІЛ-6 у динаміці раннього неонатального періоду в доношених новонароджених із перинатальною асфіксією залежно від виду вигодовування.

Матеріали та методи дослідження

Дослідженню підлягали діти, які лікувалися у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених міст Полтави та Кременчука впродовж 2006–2008 років та відповідали критеріям включення в дослідну групу: гестаційний вік 37–41 тиждень, наявність помірної або тяжкої асфіксії (згідно з МКХ-10). Критерії невключення до дослідної групи: наявність уроджених вад розвитку, внутрішньоутробне інфікування, будь-яке підвищення білірубіну в перші 24 години життя, гестаційний вік менше ніж 37 тижнів, маса при народженні менше ніж 2500 г. Розподіл немовлят на групи відбувався в кінці третьої доби після оцінки клінічних і параклінічних критеріїв, встановлення діагнозу асфіксії та виду вигодовування. Першу групу склали новонароджені з асфіксією (21 пацієнт), яких від народження вигодовували високоадаптованими штучними сумішами, другу групу — новонароджені з асфіксією (49 пацієнтів), яких вигодовували грудним молоком. Для виключення випадкових помилок рандомізація дітей на групи відбувалася залежно від тяжкості асфіксії, тобто відсоток дітей із тяжкою та помірною асфіксією у групах був однаковим. Групу порівняння склали клінічно здорові доношені новонароджені від фізіологічних пологів з оцінкою за шкалою Апгар 8–9 балів (40 пацієнтів).

Цитокіни ІЛ-1β та ІЛ-6 визначали в сироватці периферичної крові (об''єм, що забирався для обстеження — 0,3 мл), методом імуноферментного аналізу за допомогою реагентів «ИЛ-1β-ИФА-БЕСТ» й «ИЛ-6-ИФА-БЕСТ» на першу та шосту добу. Усі батьки новонароджених немовлят давали згоду на обстеження.

Результати представлені середнім значенням, середньоквадратичним відхиленням та довірчими інтервалами. Вірогідність змін у різних групах визначали за допомогою Т-тесту [5].

Результати дослідження та їх обговорення

Дослідження рівня цитокінів показало, що в дітей дослідних груп рівень ІЛ-1β вірогідно не відрізнявся від такого в немовлят групи порівняння (р ≥ 0,05). У той же час дослідження рівня ІЛ-6 виявило вірогідно вищий його показник у немовлят з асфіксією порівняно зі здоровими дітьми (р < 0,05).

У динаміці раннього неонатального періоду (на 6-ту добу від народження) у здорових дітей рівень ІЛ-1β порівняно з першою добою залишився на тому ж рівні і становив 1,00 пг/мл (95% ДІ 0,85–1,15, р ≥ 0,05). У той же час у дітей, які перенесли асфіксію, незалежно від виду вигодовування рівень ІЛ-1β вірогідно підвищився (р < 0,05) порівняно з немовлятами здорової групи на шосту добу (р < 0,05). При цьому нами не отримано вірогідної різниці в цьому показнику у дітей на грудному та штучному вигодовуванні (р > 0,05).

Згідно з отриманими даними, підвищення рівня ІЛ-1β на шосту добу життя дає підстави припустити, що саме в цей період відбуваються органічні зміни в клітинах нейроцитів, обумовлені перенесеною асфіксією, тому що саме ІЛ-1β діє в мозку як медіатор захисної відповіді дитини на травму або гіпоксію, викликає набряк мозку, специфічно діє в стріатумі, викликаючи ураження відділених ділянок кори мозку. Отримані дані збігаються з даними літературних джерел, що свідчать про поступове зростання концентрації ІЛ-1β в зоні інфаркту при хронічному запаленні.

Що стосується рівня ІЛ-6, то дослідження показало, що у здорових новонароджених його показник на шосту добу вірогідно знижується і становить 3,86 пг/мл (95% ДІ 2,95–4,76; р < 0,05) (табл. 1). У немовлят з асфіксією, яких вигодовували грудним молоком, нами отримані подібні дані, тобто рівень ІЛ-6 має тенденцію до зниження і становить 21,88 пг/мл (95% ДІ 17,22–26,53; р < 0,05). Але рівень його на шосту добу залишається вірогідно вищим, ніж у здорових немовлят (р < 0,05). У немовлят з асфіксією, яких вигодовували сумішами, рівень ІЛ-6 мав тенденцію до збільшення — 34,10 пг/мл (95% ДІ 29,99–38,21; р < 0,05) — і був вірогідно вищим, ніж у немовлят групи порівняння та в немовлят з асфіксією, яких вигодовували грудним молоком.

На нашу думку, отримані дані свідчать про можливий вплив штучного вигодовування на пролонгацію порушень гіпоксичного генезу в новонароджених з асфіксією саме за рахунок дії підвищених рівнів ІЛ-6, який є одним із білків міжклітинної взаємодії, що секретується при запаленні, здійснює різнонаправлений вплив на окремі системи організму і в комплексі гіпоксично-обумовлених метаболічних змін у новонародженого спричинює порушення його подальшого неврологічного розвитку.

Висновки

1. Рівень протизапального цитокіну ІЛ-6 в першу добу життя є значно вищим у новонароджених з асфіксією, ніж у здорових немовлят, що можна використовувати для ранньої діагностики ураження мозку.

2. Прозапальні цитокіни ІЛ-1β, ІЛ-6 мають вагоме значення в патогенезі асфіксії, і їх рівні в динаміці раннього неонатального періоду є вірогідно вищими в новонароджених з асфіксією, ніж у здорових немовлят.

3. У новонароджених з асфіксією, яких вигодовували штучними сумішами, констатовано вірогідно більший рівень цитокіну ІЛ-6 на шосту добу життя, ніж у немовлят з асфіксією на грудному вигодовуванні та у здорових новонароджених.