Журнал «Здоровье ребенка» 5(20) 2009

 Респираторные инфекции — наиболее часто встречающиеся заболевания в детском возрасте. Эта проблема сопряжена с огромными экономическими затратами как для семейного бюджета, так и на государственном уровне. Первичное звено играет ключевую роль в возможности влиять на частоту и снижение тяжести острых респираторных инфекций у детей. Практическому врачу важно иметь весь комплекс современной информации об острых респираторных заболеваниях, так как в большинстве случаев уже во время первого визита приходится не только решать вопросы диагностики, но также осуществлять оценку степени тяжести и выбор эмпирической терапии, определять условия проведения терапии — амбулаторные или госпитальные.

Попытаемся ответить на основные вопросы.

Каковы основные формы острых респираторных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей? Какие патогены их вызывают? (рис. 1)

К заболеваниям верхних дыхательных путей относят:
— острый средний отит (Streptococcus pneumoniae, нетипируемая Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis);
— острый синусит, риносинусит (Str.pneumoniae, нетипированная H.influenzae, M.сatarrhalis, вирусы);
— острый фарингит (S.pyogenes группы A, респираторные вирусы, вирус Эпштейна — Барр, микоплазмы).

К заболеваниям нижних дыхательных путей относят:
— острый бронхит (Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, в 90 % случаев — вирусы);
— острый бронхиолит (> 200 вирусов, Rhinoviruses, Coronaviruses, Adenoviruses, RS-virus, Enteroviruses и др.);
— пневмония (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, реже — микоплазмы и хламидии, преимущественно у детей старше 5 лет, реже — Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, а также вирусы, включая Human metapneumovirus).

По данным ВОЗ (2009), главными этиологическими факторами ОРВИ у детей являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Staphylococcus aureus и другие

бактерии, РС-вирус, вирус кори, вирус парагриппа 1, 2, 3, вирус гриппа, вирус ветряной оспы [2]. Что касается бактериальных инфекций, то 30–50 % бактериальных пневмоний вызываются S.pneumoniae (пневмококк), затем следуют Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, нетипируемая H.influenzae, а также другие организмы, такие как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Pseudomonas и даже Escherichia coli [3, 4].

Какую роль играют носоглотка и ее микрофлора в развитии респираторных инфекций?

Поскольку носоглотка занимает промежуточное положение между носом, синусами, ушами, гортанью и нижним отделом респираторного тракта, резидентная микрофлора может быть источником заболеваний как верхних, так и нижних отделов дыхательных путей. Бактериальные патогены могут также попадать в кровоток и вызывать инвазивные заболевания, такие как бактериемия, гематогенная пневмония, менингит. Важно отметить, что понимание патогенеза респираторных инфекций тесно связано с клиническим пониманием полимикробных взаимоотношений, прежде всего в носоглотке. Колонизация

носоглотки является первым шагом в развитии болезней. В дальнейшем через первичную колонизацию происходит трансмиссия среди разных слоев населения. Совершенно очевидно, что антимикробные препараты также могут играть определенную роль в изменении полимикробных взаимоотношений с непредсказуемыми последствиями [5].

Какую роль играют бактерии, являющиеся рези­дентной флорой носоглотки и ротоглотки, и могут ли они быть патогенными?

Большинство бактерий комменсальной (не вызывающей заболеваний) микрофлоры полезны: они синтезируют витамин К, фолиевую кислоту, биотин, неперевариваемые карбогидраты. Однако комменсальная флора (флора экосистемы) включает также потенциально патогенные микроорганизмы, такие как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [5]. Нормальная флора носоглотки — важная экологическая система, повреждение которой чревато серьезными последствиями. Резидентная флора выполняет функцию барьера, препятствующего колонизации потенциально патогенными микроорганизмами или избыточному росту уже присутствующих бактерий.

Большое число факторов может взаимодействовать с микрофлорой носоглотки, модифицируя ее состав: пассивное и активное курение, пребывание в детских учреждениях (сад, интернат), прием антибиотиков, вирусные инфекции, социально-экономические условия и др. Все эти факторы могут также потенциально влиять на развитие инфекций верхних и нижних дыхательных путей. При снижении иммунитета микроорганизмы, находящиеся в носоглотке, могут распространяться в нижележащие отделы, вызывая респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей.

Каковы взаимоотношения между комменсальной микрофлорой и патогенными возбудителями острых респираторных инфекций — бактериями и виру­сами?

Назофарингеальная область (носоглотка) может быть источником распространения различных бактерий, которые содержатся в секрете слизистой носоглотки и могут стать патогенными, попадая в другой организм. В этом отношении назофарингеальное носительство бактерий может играть центральную роль в развитии ОРЗ и распространении инфекций.

Каковы механизмы взаимодействия бактерий?

Бактерии могут секретировать бактериоцины — натуральные пептиды, которые ингибируют рост других бактерий. Еще одни механизм — продукция перекисей (например, пневмококком), которая может подавлять рост других бактерий.

Некоторые бактерии также могут взаимодействовать с макроорганизмом для элиминации других бактерий. Например, колонизация нетипируемой Haemophilus influenzae усиливает мукоцилиарный клиренс в отношении пневмококка путем кооперации с иммунными механизмами макроорганизма (системой комплемента, нейтрофилами).

Бывают ли синергические взаимодействия между бактериями?

Синергические взаимодействия могут быть не только между бактериями, но также между бактериями и вирусами, например:
— бактериальные вирусы могут передавать резистентность, когда инфицируют другие бактерии;
— уже давно замечено, что вирусные ОРЗ увеличивают риск вторичной инфекции, в частности пневмококка, за счет снижения мукоцилиарного транспорта и утолщения слизистого слоя.

Как правило, в случае визита к ребенку с острым респираторным заболеванием перед врачом, помимо диагностической, стоит еще и задача назначения эмпирической терапии. И конечно же, предстоит ответить на такой ключевой вопрос: назначить ли ребенку антибактериальную терапию, если да, то какой выбрать антибактериальный препарат? [6]

Напомним показания для антибактериальной терапии при ОРЗ [7] (табл. 1).

Как следует из табл. 1, препаратами первой линии при большинстве ОРЗ являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат (Аугментин) [8, 9].

Выбор амоксициллина/клавуланата (Аугментин) объясняется тем, что защищенные пенициллины уже в течение более чем 25 лет сохраняют высокую активность в отношении основных респираторных патогенов, имеют высокую биодоступность и уникальные фармакодинамические параметры [10]. Проведенные многочисленные исследования показали, что во многих странах амоксициллин/клавуланат является наиболее часто назначаемым препаратом (табл. 2) [11].

В большинстве случаев лечение больных острыми респираторными заболеваниями проводится амбулаторно и не требует госпитализации, включая нетяжелые и неосложненные формы внебольничной пневмонии [13].

Напомним критерии госпитализации:
— выраженные симптомы интоксикации;
— возраст < 3 мес.;
— дигестивные расстройства с дегидратацией;
— респираторный дистресс, одышка, цианоз, SaО2 < 95 %, апноэ;
— отягощающие состояния (болезни сердца, хронические заболевания легких);
— неблагополучная социальная ситуация.

Проведем разбор клинического случая из практики одного семейного врача

Анамнез. Семейный врач был вызван к 5-летнему мальчику. Ребенок заболел 5 января, когда повысилась температура до 38 °C. У мальчика есть старшая сестра 8 лет, которая накануне перенесла легкую форму ОРВИ. Отец ребенка также жалуется на сухой кашель и насморк. Оба родителя курят. Младший ребенок 4–5 раз в год болеет респираторными инфекциями с затяжными проявлениями ринита. Отоларинголог констатировал у ребенка наличие аденоидных вегетаций. Первые 3 дня болезни родители не вызывали врача на дом и лечили ребенка самостоятельно жаропонижающими препаратами, закапывали в нос деконгестанты. На 4-й день состояние ребенка ухудшилось. Ночью ребенок высоко лихорадил, отмечались затрудненное дыхание, беспокойство, рвота. Ребенок жаловался на головную боль. Обратились за медицинской помощью.

При объективном осмотре: состояние ребенка средней тяжести, вялый, капризный; лихорадка 39,2 °C; носовое дыхание резко затруднено; отмечаются гнойные выделения из носовых ходов, преимущественно слева; сухой надсадный кашель в положении на спине; умеренная отечность в области глазниц, больше слева. Болезненность при надавливании в области придаточных пазух носа слева; слизистая ротоглотки гиперемирована; миндалины гипертрофированы, без налетов; по задней стенке глотки стекает слизь. Над легкими жесткое дыхание, хрипы сухие, проводного характера. ЧД — 28 дыханий в минуту, ЧСС — 120 ударов в минуту. АД — 100/60 мм рт.ст.

Какой должен быть выставлен предварительный диагноз — ОРВИ, острый бронхит, острый синусит, острый отит или тонзиллофарингит?

Учитывая, что у ребенка был контакт с сестрой, страдающей ОРВИ, и еще раньше с отцом, перенесшим ОРВИ, можно полагать, что ребенок также заболел ОРВИ, однако дальнейшее развитие симптомов указывает на возникновение осложнения. Отягощенный преморбидный фон (ребенок часто болеет ОРВИ, имеет аденоидные вегетации) мог способствовать развитию осложнений. Динамика клинической презентации указывает на большую вероятность развития синусита.

Приведем основные симптомы синусита (табл. 3).

При подозрении на синусит ребенок должен быть направлен на дополнительные обследования для проведения дифференциальной диагностики и подтверждения диагноза:
— рентгенограмма придаточных пазух носа, УЗИ, КТ (диагностика синусита, исключить — опухоль, инородное тело);
— посев носоглоточных выделений на флору и чувствительность к антибиотикам;
— консультация отоларинголога, риноскопия, эндоскопия, отоскопия;
— рентгенограмма легких;
— общий анализ крови, общий анализ мочи.

Результаты обследования
— Общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.
— Рентгенограмма легких: усиление легочного рисунка без инфильтративных очагов.
— Бактериологическое исследование: выделен Streptococcus pneumoniae с высокой чувствительностью к амоксициллину/клавуланату, чувствительный к амоксициллину, цефуроксиму.
— ЛОР-осмотр: при риноскопии выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки носа слева. Здесь же отмечается сужение просвета носовых ходов, затруднение носового дыхания. В носовых ходах определяется слизисто-гнойный секрет.
— Рентгенограмма придаточных пазух: понижение прозрачности параназального синуса слева.

С учетом данных проведенного обследования клинический диагноз должен звучать следующим образом: острый синусит.

В зависимости от выраженности клинических проявлений острого синусита различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания.

Легкая форма диагностируется, когда имеются местные и рентгенологические признаки синусита при минимальных общих симптомах интоксикации, лихорадки и болевого синдрома.

Синусит средней тяжести характеризуется умеренными симптомами интоксикации на фоне локальной болезненности в области проекции придаточных пазух. Отмечается повышение температуры до 38–38,5 °С. Встречаются также местные реактивные симптомы: отек век и мягких тканей в области околоносовых пазух).

Тяжелая форма синусита проявляется интоксикационным синдромом, высокой лихорадкой, головной болью с иррадиацией в область челюсти, ушей, болезненностью в области стенок пазух. Высокий риск развития осложнений (этмоидит, менингит, сепсис и др.).

Исходя из клинических данных, можно считать, что синусит у ребенка протекает в среднетяжелой форме и не требует госпитализации.

Следующий важный вопрос — назначение адекватной терапии, так как синусит — серьезное заболевание и может сопровождаться развитием осложнений. Для уточнения этиологии ребенку назначены бактериологическое и вирусологическое обследования. Однако при подозрении на бактериальную инфекцию стартовая антибактериальная терапия должна быть назначена до получения результатов бактериологического обследования. Относительным ориентиром в данном случае может быть общий анализ крови. В анализе крови отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, что свидетельствует в пользу бактериальной инфекции.

Главная задача проводимой медикаментозной терапии — эрадикация возбудителя и восстановление экосистемы носоглотки.

Принимая во внимание, что основными возбудителями синуситов являются респираторные патогены (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis), для стартовой терапии был выбран препарат первой линии — амоксициллин/клавуланат (Аугментин). Препарат имеет отличную биодоступность благодаря своим уникальным фармакодинамическим и фармакокинетическим свойствам, что позволяет добиться эрадикации возбудителя за 5–7 дней терапии. Аугментин является единственным пероральным β-лактамом, концентрация которого в сыворотке крови превышает МПК90 для всех трех ведущих респираторных возбудителей в течение > 40 % длительности интервала дозирования. Исходя из рекомендаций по режиму дозирования (табл. 4) ребенку был назначен Аугментин в дозе 45 мг/кг в сутки в два приема.

Наряду с этим ребенку были также назначены: парацетамол, деконгестанты (називин), биопарокс, синупрет.

Результаты терапии

На фоне проводимой терапии отмечалась нормализация температуры тела через сутки. К 5-му дню терапии отмечалось регрессирование основных симптомов. Лечение Аугментином проводилось в течение 7 дней. Полученный результат бактериологического исследования выявил наличие у ребенка Streptococcus pneumoniae с высокой чувствительностью к амоксициллину/клавуланату и менее выраженной чувствительностью к другим бета-лактамным антибиотикам.

Контрольная рентгенограмма придаточных пазух носа показала нормальную пневмотизацию придаточных пазух носа.

В заключение предлагается несколько вопросов-тестов для контроля знания менеджмента ОРЗ у детей

1. Какие два положения об этиологии и клинике острого бактериального синусита правильны?
А. Str.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis —наиболее частые причины острых синуситов у детей.
В. Усиление кашля в положении на спине (drip-синдром) — характерный симптом при остром синусите.
С. Острый синусит, как правило, не сопровождается лихорадкой.
D. Клиническая презентация синусита сопровождается признаками поражения нижних дыхательных путей.

2. Какие два положения о менеджменте острого бактериального синусита правильны?
А. Для диагностики синусита необходимы инвазивные методы.
В. Для диагностики синусита используются радиографические методы (рентгенограмма, КТ).
С. Наблюдение и лечение детей с синуситом проводят совместно педиатр и отоларинголог.
D. Лечение синусита проводится в стационаре независимо от степени тяжести синусита.

3. Какие два положения о лечении острого бактериального синусита правильны?
А. Стартовая антибактериальная терапия назначается до получения результатов бактериологического исследования.
В. Эмпирическая антибактериальная терапия не приводит к эрадикации возбудителя.
С. Амоксициллин/клавуланат является препаратом первой линии для лечения острых бактериальных синуситов.

4. Какие два положения о возбудителях пневмонии верны?
А. Streptococcus pneumoniae — одна из основных причин пневмонии у детей дошкольного возраста.
В. Кашель часто является первым симптомом при пневмонии, вызванной S.pneumoniae.
С. Характер физикальной картины в легких ассоциируется с этиологией пневмонии.
D. Степень дыхательной недостаточности ассоциируется со степенью тяжести пневмонии и возможной консолидацией воспалительного процесса.

5. Какие два положения о диагностике и менеджменте пневмонии верны?
А. Дети с клиническим диагнозом пневмонии не требуют рентгенологического подтверждения.
В. Оценка общего анализа крови относится к основным методам дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной пневмонии.
С. Из пероральных антибиотиков амоксициллин и амоксицилин/клавуланат являются основными антибиотиками первой линии для лечения пневмонии у детей до 5 лет.
D. Макролиды могут быть использованы как антибиотики первой линии у детей с аллергией на пенициллин и при подозрении на внутриклеточные возбудители у детей старше 5 лет.

AZMT/10/UA/22.09.2009/2553