Журнал «Здоровье ребенка» 5(20) 2009

Синдром Гольденхара (мандибулофаціальний дизостоз з епібульбарними дермоїдами; окулоаурикуловертебральна дисплазія) як самостійне захворювання описане в 1952 році М. Goldenhar на підставі аналізу 19 випадків захворювання. Популяційна частота синдрому невідома. До теперішнього часу в літературі описано 150 спостережень.

Частіше описані спорадичні захворювання, однак спостерігалися кілька сімейних випадків з аутосомно-домінантним типом успадкування, конкордантні монозиготні близнюки, випадки з кровним спорідненням батьків. У ряду хворих виявлені хромосомні аберації, що свідчить про генетичну гетерогенність синдрому (М.Е. Oudes еt. аl., 1991). Синдром Гольденхара розглядається як політопний дефект розвитку, що виникає під час бластогенезу (27–28-й день вагітності) (R.G. Ignacio, 1993).

Патогенез захворювання включає недостатню взаємодію між нервовими клітинами й мезодермою, що призводить до дефектів у бластогенезі. Синдром Гольденхара є результатом геморагій у регіоні 1–2-ї зябрових дуг [2, 3]. Поширеність серед хлопчиків та дівчаток однакова — 1 : 1. Маніфестує синдром із народження [1, 4].

Основними діагностичними критеріями синдрому Гольденхара є: аномалії вушних раковин, епібульбарні ліподермоїди ока, однобічна гіпоплазія обличчя, аномалії хребта.

Ураження вуха включає деформації вушних раковин і характерні преаурикулярні вирости. Форма цих виростів може бути різною (округлою, пласкою), вони можуть значно виступати над шкірою на ніжці. Вирости можуть бути симетричними (по обидва боки) або асиметричними. Іноді відзначаються ліподермоїдні утворення, локалізовані перед вушною раковиною. Вушні раковини зменшені в розмірах, деформовані, можуть спостерігатися преаурикулярні фістули. Нерідко виявляються атрезія або звуження зовнішнього слухового проходу, а також глухота.

Внаслідок недорозвинення верхньої й нижньої щелеп і лицьових м''язів виникає асиметрія обличчя. Можуть спостерігатися макростомія, відкритий прикус. Ураження очей характеризуються дермоїдним відкладенням у ділянці склери очей. Епібульбарні ліпоїдні дермоїди мають білуватий або жовтуватий відтінок, звичайно гладку поверхню, локалізуються сукон''юнктивально, найчастіше в зовнішній ділянці ока. Деякі автори надають вирішального значення в діагностиці синдрому Гольденхара наявності епібульбарного дермоїда (Y. Cerisol еt. аl., 1982), однак ця ознака зустрічається в 70 % хворих. Нерідко зустрічаються колобоми верхньої повіки, що частіше бувають однобічними. Виявляються й інші аномалії очей: колобома райдужки, мікрофтальм, мікрокорнеа, аномалії окорухових м''язів, анофтальм, атрезія райдужки, катаракта й ін. Одночасне ураження очей, вуха та хребта спостерігається не завжди, іноді в патологічний процес утягуються тільки очі й вуха. Частою патологією є зрощення першого шийного хребця з потиличною кісткою, зрощення інших шийних хребців, розщеплення їхніх дужок. Нерідко мають місце кіфоз або кіфосколіоз. Описано аномалії інших органів і систем: розщеплення піднебіння, подвоєння язика або язичка, порушення росту зубів, додаткові вуздечки, гіпоплазія легенів, уроджені пороки серця (частіше дефект міжшлуночкової перегородки) і ін. Розумова відсталість спостерігається у 20–25 % хворих, частіше у вигляді дебільності легкого або помірного ступеня [5].

Диференціальна діагностика синдрому Гольденхара проводиться з мандибулофаціальним дизостозом Франческетті, геміфаціальною мікросомією, ротолицепальцьовим синдромом.

Лікування симптоматичне. За показаннями застосовується хірургічна пластика, видалення дермоїдів. Важливим є своєчасне виявлення можливої глухоти. Прогноз щодо життя сприятливий. Рекурентний ризик для сибсів у спорадичних випадках невисокий.

Профілактика полягає в медико-генетичному консультуванні, пренатальній ультразвуковій діагностиці, що дозволяє виявити сукупні аномалії.

Як клінічний приклад наводимо випадок спостереження дівчинки Іри 3 років, яка надійшла до Міського спеціалізованого будинку дитини м. Донецьк у віці 6 місяців у зв''язку з відмовою матері.

З анамнезу відомо, що дівчинка від 2-ї вагітності, що перебігала з погрозою переривання на 12-му тижні, коли мати переносила грип. Пологи передчасні в строку 34 тижні, маса тіла при народженні 1700,0, оцінка за шкалою Апгар — 2–3 бали. До 2,5 місяця перебувала на 2-му етапі лікування немовлят.

Загальний стан при надходженні тяжкий. Звертали на себе увагу множинні вади розвитку. Спонтанна рухова активність знижена. Крик голосний, не модульований, стридорозне дихання. Голову не тримає, велике тім''ячко 2 x 2,5 см, на рівні кісток черепа, не напружене. Емоції не виражені. Не посміхається, не агукає. Парез м''якого піднебіння, їжа виливається через ніс. Дефіцит маси тіла — 25 %. Підшкірно жировий шар значно стоншений, тургор тканин, еластичність різко знижена, м''язовий тонус дистонічний. Не перевертається. Рефлекси спинномозкового автоматизму редуковані. Стежить за предметами в центральних полях зору. Сухожильні рефлекси з рук — D = S, колінні рефлекси живі — D = S, ахілові — D = S. Шкірні покриви чисті, бліді, сухі. Слизова оболонка щік, язика, м''якого піднебіння, мигдаликів рожева, чиста. Зубів немає. Лівостороння геміатрофія обличчя. Анофтальм ліворуч. Кіста нижньої повіки правого ока. Очна щілина праворуч відкрита, фотореакції зіниці позитивні. Множинні симетричні епібульбарні дермоїди, пери­аурикулярні вирости. Атрофія слухового проходу ліво­руч. У легенях стридорозне дихання. Границі серця не змінені. Тони серця помірно приглушені, короткий систолічний шум у 1-й та 5-й точках, без зони проведення. Живіт при пальпації м''який, доступний для глибокої пальпації. Пупкова грижа 0,5 ´ 0,5 см. Лівостороння пахова грижа. Печінка нижча від реберної дуги на 2,5 см, селезінка не пальпується. Випорожнення, сечовипускання не порушені. Розведення тазостегнових суглобів різко обмежено.

Нейросонограма (у віці 6 місяців) — розширення передніх рогів (9–15 мм), задніх рогів (16–21 мм), при цьому пульсація судин нормальна. Висновок: внутрішня гідроцефалія.

Аналіз крові: еритроцити — 3,2 Т/л, гемоглобін — 102 г/л, к.п. — 0,8, тромбоцити — 230 Г/л, лейкоцити — 9,8 Г/л, з. — 4, п. — 2, с. — 25, л. — 61, м. — 8, ШОЕ — 10 мм/год.

Аналіз сечі — без особливостей. Залізо сироватки — 7,5 мкмоль/л, протромбіновий індекс — 82, гематокрит — 37, С-реактивний білок — негативний, кріглобуліни — 0,5, сечовина — 3,9 ммоль/л, креатинін — 61,4 ммоль/л, НВS-антиген — негативна, ВІЛ-негативна, RW-негативна, ІgG до цитомегаловірусу — негативні, ІgG до хламідій — негативні.

Генетичне дослідження: хромосомний набір 46 XX.

ЕхоКГ — мінімальний аортальний стеноз. УЗД порожнини рота: дермоїдна кіста порожнини рота. Рентгенографія шийних відділів хребта: платиспондилія С3–С5.

Консультована фахівцями, які зробили такі висновки:
— ендокринолог: генералізоване недорозвинення на фоні неврологічного дефіциту;
— ортопед: Spina bifida всіх шийних хребців. З боку тазостегнових суглобів патології не виявлено;
— окуліст: OD: дермоїдна кіста нижньої повіки. Середовища, очне дно без особливостей. OS: анкілоблефарон, відсутність очного яблука;
— сурдолог: уроджена повна атрезія слухового проходу ліворуч. Змішана туговухість 3-го ступеня ліворуч;
— хірург: пупкова грижа. Множинні папіломи обличчя. Лівостороння пахова грижа;
— генетик: з огляду на наявність аномалії вушних раковин (атрезія слухового проходу ліворуч), епібульбарних ліподермоїдів ока, анофтальму, однобічної гіпоплазії обличчя, аномалії розвитку хребта (плати­спондилія шийних хребців), наявність нормального хромосомного набору, у дівчинки можна діагностувати синдром Гольденхара.

На підставі вищевикладеного був установлений остаточний діагноз: синдром Гольденхара. Перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, пізній відновлювальний період, синдром затримки статомоторного та психомовного розвитку. Внутрішня стабільна гідроцефалія. Гіпотрофія 2-го ступеня. Залізодефіцитна анемія легкого ступеня.

У віці 2 років у дитини були вилучені преаурикулярні вирости й ліподермоїдні утворення перед правою вушною раковиною. Одержувала курси ферментів, пробіотиків, препарати заліза, кардіотрофічні, ноотропні препарати, вітаміни.

Протягом усього спостереження дівчинка різко відставала в фізичному, психомоторному розвитку. До року зберігався дефіцит маси тіла 22 %. Не сиділа, вимовляла окремі звуки агукання, лепет був відсутній. До 1,5 року навчилася перевертатися на живіт, спину, сиділа в ходунках. До 1 року й 9 місяців самостійно сиділа, вставала до опори. У 2,5 року з''явився лепет, почала впізнавати знайомих їй співробітників, самостійно ходити. Дії з іграшками супроводжувала лепетом. У динаміці збільшився дермоїд нижньої повіки правого ока й дермоїдна кіста порожнини рота, що утрудняє розвиток мовлення дитини, із приводу чого була проведена хірургічна корекція.

Наведений клінічний приклад демонструє наявність у дитини класичного перебігу синдрому Гольденхара з усіма основними ознаками захворювання (аномалій вуха, ока, хребта) зі значною затримкою фізичного та психомоторного розвитку.