Журнал «Здоровье ребенка» 5(20) 2009

Интерпозиция толстой кишки (ИТК), характеризующаяся патологическим расположением участков толстой кишки между печенью и диафрагмой у детей, относится не только к редким, но и малоизвестным для широкого круга врачей заболеваниям. Рентгенологическую картину этой патологии в 1909 году впервые описал D. Chilaiditi. В последующем этот синдром получил его имя. Мы полагаем, что редкость этой нозологии, с одной стороны, объясняется отсутствием достаточной информации в отечественной литературе, а с другой стороны — малой частотой собственных наблюдений, т.к. порой не всегда диагностируется данный синдром. Это можно в какой-то степени объяснить тем, что далеко не каждый ребенок, страдающий рецидивирующими болями в животе и нарушением стула, подвергается специальным методам обследования, и, возможно, среди этой многочисленной группы больных имеются дети, боль и запоры у которых связаны с перемежающейся ИТК между печенью и диафрагмой.

За 20 последних лет в отечественной научной литературе нам не встретились сообщения, касающиеся синдрома Chilaiditi у детей, несмотря на то что в 1987 году по этому поводу нами была опубликована статья в журнале «Педіатрія, акушерство та гінекологія», в которой описаны два собственных наблюдения ИТК в детском возрасте [2].

С 1990 по 2009 гг. мы наблюдали еще пять случаев синдрома Chilaiditi, один ребенок подвергся оперативному лечению.

Располагая 7 случаями данной патологии, мы все же решили восполнить информационный пробел, касающийся синдрома Chilaiditi, чтобы привлечь внимание педиатров, гастроэнтерологов, рентгенологов и детских хирургов к данному заболеванию. Тем более что условиями для возникновения этого синдрома в детском возрасте могут быть как заболевания бронхолегочной системы, так и брюшной полости.

Согласно сообщениям отдельных авторов и данным наших наблюдений, механизм внедрения участков толстой кишки между печенью и диафрагмой развивается следующим образом [1, 2]. Известно, что тесное соприкосновение верхней поверхности диафрагмы обусловлено не только сдерживающей силой связочного аппарата, но и отрицательным давлением в верхнем этаже брюшной полости и силой капиллярного сцепления. В ряде случаев может произойти смена отрицательного давления между печенью и диафрагмой на положительное, что нарушает топографо-анатомические взаимоотношения печени. Смену давления на положительное между печенью и диафрагмой могут вызвать бронхолегочные причины, ослабляющие присасывающие силы диафрагмы в результате нарушения экскурсии легкого (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема, склерозирующий альвеолит, перенесенные осложненные деструктивные пневмонии, паралич самой диафрагмы).

К такому состоянию могут привести и абдоминальные заболевания, сопровождающиеся повышением давления как в самом просвете кишечника (мегадолихоколон, обтурационная кишечная непроходимость), так и в брюшной полости в результате висцеро-абдоминальной диспропорции, у больных, перенесших операцию по поводу омфалоцеле больших размеров, гастрошизиса. Подобный вариант может возникнуть при асците различного происхождения.

Анализ семи наблюдений показал, что причина топографо-анатомических нарушений, приведших к развитию синдрома Chilaiditi, была различной. В трех случаях дети страдали бронхиальной астмой, у одного пациента был хронический аллергический бронхит. Порок развития толстой кишки — мегадолихоколон — установлен у двух больных, одна девочка перенесла операцию по поводу омфалоцеле больших размеров.

Характерной клинической симптоматики для данного синдрома нет. Чаще всего дети жаловались на боли в животе рецидивирующего характера, вздутие живота с асимметрией, задержку стула и газов. Отмечался гипертимпанизм в правом подреберье. В случае ущемления толстой кишки между печенью и диафрагмой развивалась клиника хронической или острой кишечной непроходимости.

Подробное изучение анамнеза жизни позволило интерпретировать симптомы, не характерные для основного заболевания, как проявление синдрома Chilaiditi, в связи с чем рекомендованы специальные виды исследований. Решающими методами в диагностике ИТК являются рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

При рентгенографии органов грудной клетки под правым куполом диафрагмы определялось скопление газа с характерной для толстой кишки гаустрацией и нормальные, четкие контуры купола диафрагмы (рис. 1). УЗИ позволяло определить положение печени, ее смещение, а порой и ротацию, наличие перистальтики в отделе толстой кишки, внедрившейся в правое поддиафрагмальное пространство.

Несмотря на информативность рентгенологических и сонографических данных синдрома Chilaiditi, необходимо проводить дифференциальную диагностику с поддиафрагмальным абсцессом, скоплением свободного газа при перфорации полого органа, диафрагмальной грыжей. Различают бессимптомное течение ИТК при перемежающейся форме, когда кишка периодически самопроизвольно уходит из-под диафрагмы. Перемежающуюся форму ИТК мы чаще всего встречали у детей с бронхолегочной патологией. При постоянной форме ИТК (чаще на фоне абдоминальных причин) толстая кишка остается всегда интерпозицированной, вызывая при этом клинику кишечной непроходимости, которую мы наблюдали в двух случаях. У одного больного ее удалось разрешить консервативно, другой ребенок был оперирован. Приводим выписку из истории болезни оперированного нами пациента.

Ребенок К., 12 лет (история болезни № 3169), переведен в клинику детской хирургии 27.03.2009 г. из гастроэнтерологического отделения ОДКБ с жалобами на периодические боли в животе, резкое вздутие живота, запоры, гипотрофию II степени.

Из анамнеза известно, что мальчик болен на протяжении последних пяти лет, когда появились вышеуказанные жалобы. Неоднократно обследовался в соматических отделениях детских больниц с подозрением на различную патологию желудочно-кишечного тракта, выставлялся диагноз гиперпластического гиперацидного гастрита. Проводимое лечение эффекта не оказывало. В связи с этим больной был направлен в отделение гастроэнтерологии ОДКБ с подозрением на синдром нарушенного кишечного всасывания. Мальчик был проконсультирован детским хирургом, заподозрен порок развития толстой кишки, ребенка перевели в хирургическую клинику.

В момент перевода в клинику самочувствие ребенка удовлетворительное. Выглядел младше своих лет, несколько отставал в психомоторном развитии. Рост пациента 117 см, масса тела 17 кг. Кожные покровы бледные, пониженного питания. Показатели гемодинамики и физикальное обследование грудной клетки без патологии. Живот с дряблой передней стенкой, резко увеличен в объеме, при пальпации мягкий, безболезненный (рис. 2).

При раздражении передней брюшной стенки начинали контурироваться петли кишечника и в это же время выслушивались усиленные перистальтические шумы. Перкуторно был выражен гипертимпанизм на всем протяжении. Пропальпировать внутренние органы из-за выраженного метеоризма не представлялось возможным.

Произведена обзорная рентгенография брюшной полости, был выявлен гиперпневматоз тонкой и толстой кишки. Просвет толстой кишки расширен до 11 см с горизонтальным уровнем в мезогастрии справа. Под правым куполом диафрагмы газ в петле толстой кишки. Печень смещена книзу и медиально, ее верхний край на уровне Th11 (рис. 3).

При ирригоскопии от 31.03.09 г. контрастом выполнилась левая половина толстой кишки. Дальше контраст не проник. Участков аганглиоза нет (рис. 4).

Установлен диагноз: врожденный долихоколон, интерпозиция левой половины толстой кишки между печенью и диафрагмой, хроническая кишечная непроходимость, что явилось показанием к оперативному лечению. После предоперационной подготовки 02.04.09 г. произведена операция: лапаротомия, гепатопексия, ретроградная интубация толстой кишки (хирург проф. В.Н. Грона).

Разрезом длиной до 18 см произведена верхнесрединная лапаротомия. По вскрытию брюшины в рану предлежат расширенные до 6 см, заполненные газом петли тонкой кишки. При их извлечении из брюшной полости установлено, что печень занимает срединное положение, ротирована, ее висцеральная поверхность направлена в область левого фланка. Из правой поддиафрагмальной области извлечена толстая кишка (восходящий отдел и правая половина поперечно-ободочной кишки), которая резко расширена, до 15 см в диаметре (заполнена газом), удлинена, с истонченными стенками. После извлечения из-под диафрагмального пространства петли толстой кишки заполнили всю брюшную полость (рис. 5).

Произведена ретроградная трансректальная интубация толстой кишки кишечным зондом до баугиниевой заслонки. Толстая кишка опорожнилась от газа и спалась. Дальнейшей ревизией установлено, что ротированная печень занимает центральное положение. Серповидная ее связка истончена и удлинена до 6 см. Также удлинена и правая треугольная связка. Определялось свободное поддиафрагмальное пространство. Произведена гепатопексия путем наложения гофрирующих швов на серповидную и треугольную связки, подшивания их к диафрагме отдельными узловатыми швами. Латеральный край правой доли печени фиксирован по окружности к диафрагме отдельными швами. После выполненной гепатопексии печень заняла нормальное анатомо-топографическое положение. Рана послойно ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Зонд из толстой кишки самопроизвольно изгнался на пятые сутки. 15.04.09 г. больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Выставлен клинический диагноз: долихоколон, синдром Chilaiditi, хроническая кишечная непроходимость, вторичный колит.

Ребенок осмотрен через четыре месяца. Жалоб нет, живот нормальной конфигурации, печень не пальпируется, пациент находится на обычном пищевом рационе, набрал 4 кг массы тела, стул регулярный.

В данном случае ИТК осложнилась кишечной непроходимостью. Некоторые авторы считают, что операцией выбора при ИТК является резекция интерпозицированной толстой кишки. С этим утверждением никак нельзя согласиться. Мы полагаем, что главной задачей во время операции является ликвидация свободного пространства между печенью и диафрагмой. Это достигается только гепатопексией.

Если во время операции у ребенка выражено лишь расширение толстой кишки, то интубации, дополненной фармакотерапией, вполне достаточно, чтобы привести к сокращению ее просвета и избежать обширной резекции. В качестве альтернативного метода в подобной ситуации может служить наложение цекостомы. Резекция кишки должна производиться в том случае, если имеется ее анатомическая неполноценность.

Выявленная при рентгенологическом исследовании ИТК с бессимптомным течением в хирургическом вмешательстве не нуждается. В таком случае проводится лечение основного заболевания, послужившего причиной возникновения ИТК.

Эти дети нуждаются в динамическом наблюдении педиатра, а родителям должно быть известно, что у их ребенка имеет место вариант патологии брюшной полости, чтобы они могли поставить в известность врача в случае появления абдоминальных симптомов.