Журнал «Здоровье ребенка» 5(20) 2009

Алергічні захворювання, і бронхіальна астма зокрема, сьогодні є однією з найсерйозніших проблем медичної науки, яку, без сумніву, можна розглядати як проблему глобального масштабу. Частота цього захворювання з кожним роком зростає, і особливо чітко ця тенденція прослідковується в дитячому віці. На сьогодні захворюваність на бронхіальну астму серед дітей становить 5–10 % [1–4]. Незважаючи на осо­бливу увагу до цієї патології в цілому світі, діагностується бронхіальна астма, на жаль, не завжди своєчасно. Дуже часто діагностичні помилки мають місце в дитячій практиці, що можна пояснити особливостями перебігу захворювання, зумовленими анатомофізіологічною незрілістю дихальних шляхів та труднощами проведення додаткових обстежень [1, 4, 5].

Патоморфологічні зміни в бронхах при бронхіальній астмі. Нагромаджені відомості про природу бронхіальної астми є підставою для формулювання такого визначення цієї хвороби: астма — це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, у розвитку якого беруть участь багато клітин та біологічно активних речовин, що ними виділяються. Хронічне запалення є причиною підвищеної реактивності бронхів, що призводить до повторних епізодів свистячого дихання, ядухи, стискання в грудній клітці і кашлю, які виникають переважно вночі й під ранок. Ці приступи найчастіше супроводжуються різного ступеня вираженості дифузною обструкцією бронхів, що завершується спонтанно або під впливом лікування [2, 3]. З визначення астми випливає, що клінічно ця хвороба характеризується повторними епізодами бронхообструкції (свистяче дихання, ядуха та ін.), які можуть закінчуватися спонтанно. Таку оборотність бронхообструкції тривало вважали однією з найхарактерніших ознак бронхіальної астми (скажімо, на відміну від хронічних обструктивних захворювань бронхів). Однак більш детальне вивчення патоморфологічних процесів, що мають місце в стінці бронхів, та визнання хронічного запалення основним патофізіологічним механізмом захворювання змусило переглянути це уявлення, оскільки навіть при незначних клінічних проявах хвороби та епізодичних приступах ядухи в бронхах розвиваються структурні зміни, що надалі можуть впливати на функцію дихання. До найважливіших структурних змін при бронхіальній астмі належать: потовщення всіх шарів стінки бронхів, розростання колагенових волокон у підслизовому шарі, гіперплазія та гіпертрофія гладкої мускулатури, гіперплазія міофібробластів, гіперплазія слизових залоз та келихоподібних клітин, розростання кровоносних судин. У сумі всі ці процеси ведуть до зменшення просвіту бронхів [6]. Найбільше потовщується м''язовий шар. При цьому спостерігається як збільшення кількості міоцитів, так і гіпертрофія окремих клітин. Наслідком збільшення кількості міофібробластів, відповідальних за синтез колагену, є акумуляція в підслизовому шарі бронхів колагену типу I, III i V, що також призводить до звуження просвіту бронха. Гіперплазія слизових залоз та келихоподібних клітин меншою мірою спричиняє звуження дихальних шляхів, однак надмірне виділення слизу, що має місце у випадку тяжкого приступу астми, може викликати небезпечну бронхообструкцію. Хронічний запальний процес у бронхах виявляють у дітей не лише з хронічним, але й з інтермітуючим перебігом астми. При цьому показано, що структурні зміни можуть формуватися дуже рано в тракті розвитку хвороби, а інколи вони виявляються в осіб групи ризику ще до появи клінічної симптоматики [7, 8]. Все це змушує нас звернути особливу увагу на ранню діагностику бронхіальної астми в дітей і раннє призначення превентивної протизапальної терапії.

Диференціальна діагностика бронхіальної астми в дітей. Епідеміологічні дослідження як у дорослих, так і в дітей показують, що бронхіальна астма в цілому світі розпізнається не достатньою мірою, а отже і недостатньо лікується, оскільки умовою застосування відповідного лікування є правильно поставлений діагноз хвороби. Однією з причин недостатньої діагностики астми є неспецифічність її проявів, яка часто спостерігається в дитячому віці і стає причиною діагностичних помилок. У дітей нерідко клінічні прояви астми трактуються як найрізноманітніші запальні процеси бронхів і, як наслідок, неправильно і неефективно лікуються антибіотиками та препаратами від кашлю [1]. У типовому випадку бронхіальна астма проявляється характерними об''єктивними та суб''єктивними симптомами, що в поєднанні з правильно зібраним анамнезом дозволяють поставити діагноз. Ретельно зібраний анамнез відіграє особливу роль у процесі постановки діагнозу бронхіальної астми, оскільки лише він дає можливість визначити наявність факторів ризику захворювання алергічної природи у дитини, а також визначити ймовірні провокуючі фактори. Відомо, що розвинутися атопічний процес у бронхах може в дітей зі спадково обтяженим анамнезом, у родині яких є спадкова схильність до атопії. Спадкування астми є складним і опосередковується багатьма генами [9, 10]. Реалізується генетична інформація під дією зовнішніх факторів (алергени, забруднене повітря, тютюновий дим, вірусні та бактеріальні інфекції, дієта, суспільно-економічний статус, кількість людей у сім''ї та ін.) [1, 11–14]. Зазвичай астма перебігає з приступами ядухи, що чергуються з безсимптомними періодами. Починається такий приступ гостро, з відчуття стискання у грудній клітці, що швидко переходить у задишку, переважно експіраторного характеру. Ядуха може супроводжуватися кашлем із виділенням невеликої кількості в''язкого слизового харкотиння. Кашлем може розпочинатися або закінчуватися приступ бронхіальної астми. Інколи в дітей приступи сухого виснажливого кашлю, що посилюються вночі, виникають після фізичного навантаження, контакту зі специфічними алергенами або неспецифічними подразниками (сильні запахи, тютюновий дим) та є єдиним проявом захворювання. Наявність повторного нічного кашлю у практично здорової дитини повинна викликати підозру щодо астми. Класичним проявом астми є свисти (wheezing), що виникають під час подовженого видиху. Часом їх чути навіть на відстані кількох метрів. У легких випадках свистячі хрипи прослуховуються фонендоскопом. Кореляції між свистячим диханням та ступенем бронхообструкції немає [1, 14, 15]; у тяжких випадках унаслідок вираженої гіповентиляції воно може зовсім зникати. Разом із тим бронхіальна астма це далеко не єдина причина свистячого дихання у дітей. Часто говорять, що «не все, що свистить, це астма». Але оскільки вона є дуже частою причиною свистячого дихання і потребує призначення відповідної терапії з моменту появи перших клінічних проявів, більш слушним твердження, що «все, що свистить, це астма, поки не підтверджений інший діагноз» [3]. Отже, будь-яке свистяче дихання повинне трактуватися як астма і лікуватися як астма, поки не встановлено іншої причини. Бронхіальну астму слід диференціювати із захворюваннями, які можуть порушувати прохідність дихальних шляхів. Причини, що зумовлюють обтурацію дихальних шляхів, а отже і wheezing-синдром, можуть локалізуватися на різних рівнях бронхіального дерева. Обтурація може мати локальний або дифузний характер, а фактори, що її спричинюють, часто поєднуються між собою (табл. 1).

Бронхіальну астму у дітей слід диференціювати з такими групами захворювань:
I. Анатомічні й механічні причини — сторонній предмет, аномальні судини, аномалії розвитку — секвестрація, кіста легені), трахеобронхомаляція, лімфаденопатія.
II. Інфекції — бронхіоліт, пневмонія.
III. Хвороби легеневої паренхіми — муковісцидоз, бронхолегенева дисплазія, недостатність α1‑антитрипсину.
IV. Респіраторний дистрес-синдром дорослого типу.
V. Хвороби серця з набряком легень — уроджені вади серця, набуті вади серця.
VI. Захворювання травного тракту — гастроезофагеальний рефлюкс, уроджені аномалії стравоходу.
VII. Токсичні — β-адреноблокатори, інгібітори антихолінестерази.
VIII. Інші причини — аспергільоз легень, хвороби імунних комплексів, метаболічний ацидоз, неврогенний набряк легень.

Особливості діагностики бронхіальної астми в дітей раннього віку. Діагностика бронхіальної астми в дітей раннього віку є особливо складною, оскільки свистяче дихання й кашель належать до найчастіших симптомів захворювань дитячого віку, особливо до третього року життя [1, 4, 16]. Основним провокуючим фактором при атопічній бронхіальній астмі в дітей раннього віку є ГРВІ. Початкові прояви бронхіальної астми в дітей раннього віку нерідко мають характер бронхообструктивного синдрому, супроводжують респіраторно-вірусні інфекції. Ховаючись під маскою ГРВІ з обструктивним бронхітом, бронхіальна астма інколи протягом тривалого часу не розпізнається, і хворі не лікуються. Загострення хвороби частіше мають прояви рецидивів бронхообструктивного синдрому, іноді псевдокрупу, або епізодів сухого нав''язливого, або коклюшеподібного кашлю, свистячого дихання. Прояви хвороби виникають не тільки в нічні, а й у денні години. Тільки в окремих дітей хвороба проявляється типовими нападами ядухи. Своєрідність клініки бронхіальної астми в дітей раннього віку зумовлена анатомо-фізіологічними особливостями бронхолегеневого апарата, до яких можна зарахувати: вузькість дихальних шляхів, недостатню еластичність легень, податливість хрящів бронхіального дерева, недостатню ригідність грудної клітки, схильність до розвитку набряків та гіперсекреції в''язкого слизу, слабкий розвиток гладкої мускулатури бронхів, недорозвиток миготливого епітелію дихальних шляхів. При повторенні трьох епізодів бронхіальної обструкції в період ГРВІ у дитини перших років життя потрібно подумати про можливість діагнозу бронхіальної астми. На жаль, немає критерію, який би чітко вказував на діагноз захворювання; діагностика грунтується на комплексі найбільш інформативних показників (табл. 2).

Чим менша дитина, тим більшою є ймовірність того, що не астма є причиною свистячого дихання. Альтернативні причини свистячого дихання у немовлят включають: муковісцидоз, повторну аспірацію молока в дихальні шляхи, первинний синдром дискінезії війчастого епітелію, первинний імунодефіцитний стан, уроджені вади серця, уроджені аномалії, що призводять до звуження дихальних шляхів усередині грудної клітки (судинні кільця, пухлини), а також аспірацію стороннього предмета. Інше захворювання, а не бронхіальну астму дозволяють запідозрити такі ознаки: початок хвороби в періоді новонародженості; недостатні темпи приросту маси та довжини тіла; симптоми, пов''язані з блюванням; об''єктивні локальні зміни з боку серцево-судинної системи. Обов''язковими в таких випадках є додаткові методи обстеження: визначення хлоридів поту (кожна дитина з ознаками wheezing-синдрому повинна мати проведений потовий тест для виключення муковісцидозу); імунологічне обстеження; обстеження, спрямовані на виключення гастроезофагеального рефлюксу (ФГДС); рентгенографія органів грудної клітки.

Приступи свистячого дихання в дітей, у яких зазначені причини були виключені, також можуть мати різний патогенез. Найчастіше розрізняють два типи свистячого дихання в немовлят. У деяких дітей із повторними епізодами свистів, що супроводжують вірусні інфекції, не виявляються ознаки атопії, у них не вдається виявити обтяженої спадковості з алергії при зборі даних анамнезу. У таких дітей симптоми переважно зникають у дошкільному віці й астма з них не розвивається, хоча в окремих випадках можуть утримуватися гіперреактивність бронхів та деякі функціо­нальні порушення. Такий синдром пов''язаний найімовірніше з особливостями геометрії бронхів, а не з запаленням і тому відрізняється від хронічного запального процесу, що є причиною бронхіальної астми у старших дітей та дорослих.

В інших дітей астма розвивається на грунті атопії й часто поєднується з атопічними змінами на шкірі. Симптоми астми в таких дітей розвиваються пізніше й утримуються в дорослому віці. При цьому характерні запальні зміни з боку дихальних шляхів можна виявити вже у немовлят. На жаль, методик, за допомогою яких можна було б виявляти ці ознаки запалення в клінічних умовах, не існує. Немає також вірогідних маркерів прогнозу захворювання в конкретної дитини. Дебют приступів свистячого дихання у віці до 2 років не дає змоги вірогідно передбачити, чи утримається астма до старшого дитячого віку.

Інформативність додаткових методів обстеження. На жаль, не завжди інформативними виявляються дані додаткових методів обстеження. Еозинофілія спостерігається в 50 % хворих на бронхіальну астму і допомагає деференціювати астму від запальних процесів бронхів вірусно-бактеріального генезу. Однак навіть при отриманні позитивного результату слід пам''ятати про можливі інші причини підвищеного вмісту еозинофілів. З іншого боку, для гострого періоду захворювання характерна анеозинофілія, пов''язана з мобілізацією клітин у шоковому органі [17].

З метою виявлення чутливості до конкретних алергенів виконуються шкірні тести [18]. Позитивний результат шкірного тесту не свідчить про наявність бронхіальної астми і навіть алергії (30 % представників популяції мають позитивні шкірні тести на різні алергени, з них лише в 1/4 спостерігається клініка астми). Такий результат завжди потрібно зіставляти з клінічними проявами. З іншого боку, негативні результати шкірних тестів не виключають алергії дихальних шляхів.

Свідченням наявної у дитини схильності до алергічних реакцій вважається підвищення в сироватці крові загального рівня IgE. Однак не завжди високий рівень IgE є підтвердженням наявності алергічного захворювання. Вважається, що 30–50 % представників популяції мають ознаки атопії, що загалом можна визначити як здатність до посиленої продукції IgE. Фенотипічно ця схильність проявляється у 15–30 % представників популяції [2]. Нормальний рівень IgE не виключає ані алергії, ані бронхіальної астми. Немає кореляції між рівнем IgE та клінічними симптомами хвороби, а також кількістю алергенів, до яких хворий виявляє підвищену чутливість. Тому визначення рівня загального IgE не є дуже інформативним. Наявність специфічних IgE підтверджує підвищену чутливість до специфічних алергенів, але не свідчить про хворобу. Немає зв''язку між концентрацією специфічних IgE і тяжкістю клінічних проявів. Визначення специфічних IgE має значення в першу чергу у хворих із вираженими шкірними змінами та у маленьких дітей, у яких провести шкірні проби неможливо. Хоча шкірні тести та визначення рівнів IgE не відіграють великої ролі в постановці діагнозу бронхіальної астми, вони дозволяють встановити фактори ризику хвороби та вжити відповідні запобіжні заходи.

Рентгенографія органів грудної клітки в міжприступному періоді не виявляє жодних змін. Проводиться обстеження з метою виключення інших захворювань дихальної системи. Під час приступу визначають емфізематозні зміни. В періоді загострення рентгенограма проводиться також для діагностики можливих ускладнень.

Дуже суттєвим для постановки діагнозу бронхіальної астми є вимірювання обмеження току повітря через дихальні шляхи. Визначення параметрів функції дихання дозволяє безпосередньо оцінити ступінь обструкції дихальних шляхів. Сюди зараховують: об''єм форсованого видиху на першій секунді (ОФВ1), форсовану життєву ємність легень (ФЖЄЛ), пікову швидкість видиху (ПШВ). Вимірювання ОФВ1 та ФЖЄЛ виконують за допомогою спірометра під час посиленого видиху. Для оцінки обтурації бронхів використовують співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. У нормальних легенях воно становить > 80 % (у дітей навіть 90 %); менші показники свідчать про обмеження току повітря через дихальні шляхи. Про діагноз астми свідчить зростання ОФВ1 на > 12 % (спонтанне або після дачі бронходилататора чи пробного лікування глюкокортикостероїдом). Спірометрія допомагає також проводити моніторинг хвороби та оцінювати ефективність лікування. ПШВ вимірюється пікфлоуметром й ідеальна для моніторування бронхіальної астми в домашніх умовах. Зростання ПШВ на > 15 % після інгаляції бронходилататора або пробного лікування ГКС свідчить про астму. Регулярне вимірювання ПШВ дозволяє хворому виявити перші ознаки загострення. Однак для проведення оцінки функціонального стану дихальних шляхів згаданими методами потрібна активна співпраця дитини, що є можливим лише після 5 років.

Висновки

Отже, хронічний запальний процес у функціонально незрілих дихальних шляхах дитини, що має місце при бронхіальній астмі, може призводити до необоротних структурних змін бронхіальної стінки, вираженість та темпи прогресування яких загальнодоступними клінічними методами передбачити неможливо. Все це робить особливо актуальною потребу ранньої діагностики захворювання й раннього призначення превентивної протизапальної терапії. Разом із тим діагностичний процес часто утруднюється неспецифічною клінічною маніфестацією та відсутністю типових змін за боку результатами додаткових методів обстеження. Особливо складною є постановка діагнозу бронхіальної астми в дітей раннього віку, у яких алергічне захворювання часто маскується вірусно-бактеріальними процесами. Утруднює постановку діагнозу астми в цій віковій групі також неможливість проведення шкірних алергодіагностичних тестів та визначення показників функції зовнішнього дихання. Детальний збір анамнезу з урахуванням усіх можливих факторів ризику та індивідуальний підхід до кожної дитини, в якої запідозрили бронхіальну астму, часто дозволяє уникнути діагностичних помилок.