Международный неврологический журнал 7 (29) 2009

Вступ

Посилення впливу факторів навколишнього середовища та погіршення екологічних умов протягом останніх років призвело до збільшення кількості хворих із вадами розвитку і захворюваннями ЦНС. Так, за останні десятиріччя кількість уроджених вад ЦНС зросла у 5,3 рази та становить 3,2 ‰ серед новонароджених (Г.І. Лазюк, 2001). З іншого боку, така тенденція зміни показника частоти вроджених вад стала можливою завдяки поліпшенню діагностичних можливостей у медицині. Так, ще в середині минулого ХХ століття вроджену патологію нервової системи діагностували в основному патологоанатоми, а сьогодні інструментальні методи дозволяють встановити діагноз ще пренатально.

Етіологічні фактори поділяють на ендо- та екзогенні. У першій групі чільне місце займають фетоплацентарна недостатність, внутрішньоутробна інфекція, гестози вагітних, ендокринні захворювання та інші супутні захворювання. Серед зовнішніх факторів виділяють біологічні (віруси), хімічні (вживання медикаментів, робота з хімічними речовинами), фізичні (радіація та механічні впливи). Усе більшого впливу, зважаючи на екологію, набувають генетичні аномалії на розвиток уроджених вад головного мозку [1]. За нашими даними та даними інших авторів [2], уроджені вади ЦНС часто виникають на фоні внутрішньоутробної ішемії плода, а також унаслідок генетичних мутацій. Найбільш часто вражаються ті структури ЦНС, які перебувають в стадії інтенсивного розвитку на момент впливу на них патологічних факторів, тому знання послідовності етапів розвитку нервової системи дає можливість визначити терміни впливу альтернуючого фактору (рис. 1).

Розвиток головного мозку можна умовно поділити на два періоди. Це пов’язано з переважанням у першій половині вагітності процесів формування мозкових структур та міграції нейронів, а з 20-го тижня — початком процесів мієлінізації нервових волокон. Тому гетеротопії, гідроцефалії та агенезії структур головного мозку формуються переважно в першій половині вагітності, а порушення мієлінізації, синаптогенезу та диференціювання клітин мозку — у другій половині. При порушенні цих процесів можуть виникати дистопічні явища у корі головного мозку, тому таку групу патологій об’єднали у поняття фокальної коркової дисплазії (ФКД).

Фокальна коркова дисплазія — це вогнищева аномалія організації кори головного мозку, що виникає внаслідок порушення нейрональної міграції. Дана патологія варіює у широкому спектрі від вогнищевої дезорганізації кори до дифузних змін коркової речовини, таких як повна лісенцефалія кори головного мозку [3]. ФКД включає структурні порушення організації кори головного мозку та власне порушення міграції нейронів у кору головного мозку [4].

Порушення структурної організації кори головного мозку поділяють на шизенцефалію, що являє собою «розщеплення» півкулі мозку із сполученням субарахноїдального простору з бічними шлуночками мозку і локалізується переважно поблизу пре- або постцентральної звивин (уражаються, як правило, лобова та тім’яна частки), та полімікрогірію (ПМГ), що характеризується потоншенням кори, зменшенням глибини основних звивин та появою нових (патологічних) звивин (рис. 2) [5]. До порушення міграції зараховують лісенцефалію, пахігірію та гетеротопію.

Незважаючи на частоту ФКД (1 % усього населення), неврологічні зміни та особливості рентгенологічних проявів при цій патології на сьогодні не досліджені в повному обсязі, що й стимулювало до написання даної роботи.

Метою роботи було вивчити основні неврологічні та рентгенологічні зміни при фокальних коркових дисплазіях.

Матеріали і методи

Протягом 2007–2009 рр. у Інституті нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова у 72 пацієнтів (39 дівчаток і 33 хлопчики) було діагностовано коркові мальформації головного мозку. Вік пацієнтів коливався в діапазоні від 1 місяця до 19 років. Проаналізовано неврологічний статус, стан когнітивних функцій та фізичний розвиток дітей. Усім хворим було проведено МРТ головного мозку з напруженістю магнітного поля 1,5 Тесла. Для визначення епілептичної активності мозку використовувалося ЕЕГ-картування головного мозку. Крім того, ретельно зібрано анамнестичні дані зі слів родичів хворих для визначення можливих етіологічних факторів та елімінації спадкового характеру конкретної патології.

Результати та їх обговорення

За даними МРТ, із 72 хворих у 30 була виявлена полімікрогірія, у 9 — лісенцефалія, у 16 — гетеротопія, у 11 — шизенцефалія, 6 — пахігірія (табл. 1). Серед обстежених хлопчиків із лісенцефалією виявилося в 2 рази більше, ніж дівчаток, частота виникнення гетеротопії у дівчаток переважала в 1,5 раза. Можливим поясненням є спадковість, а саме Х-зчеплений тип успадкування, проте спадковий характер нами з’ясовано лише у 2 випадках паравентрикулярної гетеротопії. При інших ФКД зв’язок зі статтю не простежувався.

Неврологічні порушення виявлено у 73,6 % (53/72) випадків. У всіх групах переважали розумове відставання, затримка мовного та фізичного розвитку, гемі- або тетрапарези. У випадках дифузного порушення кори головного мозку неврологічна картина була більш тяжкою. Так, при лісенцефалії та пахігірії переважали відставання в інтелектуальному і фізичному розвитку (табл. 2). У хворих на шизенцефалію майже у 40 % були виявлені гемі- чи тетрапарези. Мовне відставання переважало у випадках лісенцефалії та полімікрогірії, а розумове відставання однаково виявлено при кожній патології.

У 58,3 % випадків мали місце епілептичні напади, з яких 59,5 % були первинно-генералізованими (табл. 3). У 2 випадках полімікрогірії епілептичні напади мали вторинно-генералізований характер. Наявність і характер приступів епілепсії не залежать від тяжкості змін на МРТ. З іншого боку, ступінь розумової та фізичної відсталості більше залежить від часу виникнення перших епілептичних нападів. Хворі з раннім початком епілептичних нападів у ранньому дитинстві мали більш виражені неврологічні розлади. Так, при субкортикальній гетеротопії неврологічна симптоматика більш виражена, ніж при паравентрикулярній гетеротопії, за якою епілептичні напади розвиваються у віці 11–20 років. У 45 % хворих з ФКД було виявлено дифузне сповільнення фонової біоелектричної активності головного мозку.

Порушення міграції нейронів у кору головного мозку призводить до коркових дистопій, що візуалізується за допомогою МРТ головного мозку та характеризується порушенням нейрональних функцій та розвитком епілепсії. ФКД виявляють у 20–40 % випадків фармакорезистентної епілепсії [6].

Полімікрогірія — це порушення структурної організації кори головного мозку, що характеризується зменшенням глибини основних звивин, відсутністю звивин 2-го та 3-го порядків та появою патологічних звивин. Дана патологія виявлена в 41,7 % випадків. Ураження кори може бути як білатеральне, так і унілатеральне. Може мати дифузний чи локальний характер. У 56,6 % хворих на полімікрогірію епілептичні напади почалися в ранньому дитинстві. У 8 хворих мали місце гемі- (4 хворих) та тетрапарези (4 хворих). Переважало відставання у розумовому (53,3 %) та мовному розвитку (43,3 %). Характерним для хворих на ПМГ є мікроцефалія та мала маса тіла при народженні. За даними деяких авторів [7], таке порушення може мати генетичну обумовленість, що сягає близько 22 % випадків ПМГ.

Шизенцефалія (15,3 %) — це структурне порушення організації кори головного мозку, при якому порожнина бічних шлуночків сполучається з субарахноїдальним простором головного мозку. Переважно вражується тім’яна та лобна частки мозку, і обов’язково спостерігається полімікрогіричний компонент [8]. У 66 % випадків шизенцефалія діагностується на першому році життя. При встановленні діагнозу в середньому вік хворих дорівнював 2,8 роки. Характерним проявом була гемі- чи тетраплегія (27,3 %). Більше ніж у половині випадків виявлено тяжкий ступінь розумового відставання, в 1/3 випадків — відставання розумового розвитку легкого ступеня. У 27,3 % — затримка фізичного розвитку, 45,5 % хворих страждали від епілептичних нападів, які варіювали від фокальних до генералізованих залежно від розташування вогнища епілептичної активності.

Гетеротопія морфологічно представлена острівцями сірої речовини в білій, що є результатом порушення міграції нейрональних клітин в кору головного мозку. При установленні діагнозу вік хворого в середньому становив 6,9 року. Гетеротопія включає 3 типи, кожен із яких має власні клініко-анатомічні особливості (рис. 3). Паравентрикулярна гетеротопія має спадковий характер, успадковується за Х-зчепленим домінантним типом. Перебіг переважно без клінічних проявів. У віці 14–16 років на фоні повного благополуччя можуть з’являтися епілептичні напади. У дитинстві може відмічатися легкий ступінь затримки інтелектуального розвитку, на що батьки часто не звертають уваги. Фокальна субкортикальна гетеротопія діагностується в ранньому дитинстві. Характерним є затримка інтелектуально-розумового та фізичного розвитку. З першого року життя виникають часті епілептичні напади (до 30 на добу). Вогнище гетеротопії може мати довільну локалізацію та розміри залежно від періоду гестації та часу впливу етіологічного фактора на організм плода. Дифузна субкортикальна гетеротопія — білатеральне ураження головного мозку, при якому на МРТ візуалізується явище «подвійної кори». Переважно хворіють дівчатка. Характерна затримка фізичного та розумового розвитку, рано виникають епілептичні напади.

Нами діагностовано 16 випадків гетеротопії (22,2 %). У 2 випадках паравентрикулярної гетеротопії виявили спадковий характер. Для всіх гетеротопій характерною є підвищена епілептична активність кори. У 25 % мали місце парціальні напади.

Лісенцефалія виявлена у 9 (12,5 %) випадках. На томограмах спостерігається відсутність борозн, мозок має гладку поверхню, що нагадує камінь (stone brain). На відміну від атрофії кори відмічається потовщення кори головного мозку, що є наслідком порушення нейрональної міграції. В обстежених хворих частота захворювання серед хлопчиків у 2 рази більша, ніж у дівчаток, що може свідчити про Х-зчеплений домінантний тип успадкування [9]. У 1-му випадку лісенцефалія діагностована внутрішньоутробно (рис. 4). Як правило, діагноз установлюється в перші 2 роки життя дитини. Майже в 90 % випадків виявлено виражене відставання в розумовому розвитку, в 70 % — затримка мовного та фізичного розвитку, 35 % хворих мали тетра- чи геміпарези. Діти часто народжувались недоношеними, із зниженою масою тіла та мікроцефалією. Характерними є і фенотипові зміни обличчя: з округлим лицем, низьким переніссям та широким стоянням очей — так званий синдром Міллера — Дікера (рис. 4) [10]. У 55 % діагностованих хворих були напади епілепсії, переважно генералізованого характеру.

Для пахігірії на МРТ характерне потовщення кори з поглибленням основних звивин головного мозку та відсутністю звивин 2-го та 3-го порядків. Нами виявлено 6 випадків (8,3 %) пахігірії. У хворих виражена затримка розумового та фізичного розвитку. У 50 % випадків спостерігались генералізовані епілептичні напади. Діагностується захворювання в перші 5 років життя.

Деякі автори [11] вважають пахігірію, ПМГ та лісенцефалію однією патологією з різним ступенем вираженості. Існують роботи про Х-зчеплений домінантний тип успадкування. Причому дівчатка народжуються з більш легким ступенем, здебільшого ПМГ або пахігірією, а хлопчики — з більш тяжкою формою (лісенцефалією) або взагалі помирають.

Висновки

1. Неврологічна картина при ФКД залежить від розташування та величини залучених у патологічний процес мозкових структур. Для всіх видів патологій даної групи характерними є затримка розумового та фізичного розвитку різного ступеня і поява епілептичної активності кори головного мозку.

2. Вираженість неврологічних проявів більша у дітей із раннім початком епілептичних нападів незалежно від змін на МРТ.

3. МРТ-дослідження головного мозку є обов’язковим методом для встановлення діагнозу та визначення подальшої тактики лікування у хворих на фармакорезистентну епілепсію.