Газета «Новости медицины и фармации» 12(218) 2007

На настоящем этапе построения гражданского общества в Украине отчетливо обозначилась необходимость демократизации существующей системы здравоохранения, что соответственно потребовало усовершенствования законодательства. Как известно, Украина присоединилась к международному соглашению по унификации законодательных актов, в связи с чем была проведена большая работа по гармонизации законодательства в соответствии с международными правовыми нормами и с учетом опыта европейских стран. Все это могло бы позволить Украине стать полноправным членом Европейского сообщества, однако, как показывают исследования тенденций в обществе, нас это ожидает нескоро.

В Украине с 1993 года действует закон «Основы законодательства Украины о здравоохранении», в котором учтены некоторые основные принципы функционирования системы здравоохранения, используемые в Европе. После почти десятилетнего периода поисков правильного направления реформы здравоохранения в 2001 году наконец была принята «Концепция реформы здравоохранения», которую хотя и нельзя считать совершенной, но это, несомненно, шаг вперед. Реализация ее станет трудным процессом, который обязательно будет сопровождаться корректировкой положений самой концепции, ожиданием экономических решений проблем здравоохранения, развитием законодательства и готовностью общества все это поддерживать.

В силу сложившихся обстоятельств одной из важнейших задач для украинского государства в области общественного здоровья является реализация прав граждан в этой области. Права пациента как наиболее важная часть этих прав стали достаточно болезненной темой в Украине, а проблемы, связанные с ней, затрагивают рано или поздно, более или менее, но каждого гражданина. Система здравоохранения Украины создавалась в период тоталитарного руководства страной и поэтому во многом сохранила прежние пороки. Это высокая корпоративность, закрытость и сокрытие информации о состоянии общественного здоровья, отсутствие современных механизмов стимулирования качества, высокая централизация управления, неразвитость правовых взаимоотношений между всеми субъектами системы здравоохранения и т.п. К сожалению, в современной концепции реформы здравоохранения Украины устранение этих пороков предусмотрено не в полной мере и наблюдается тенденция выдвижения вперед интересов медицинского сообщества, а не пациентов, для которых в первую очередь и предназначена система здравоохранения и которые ее финансируют через свои налоги.

Смена политических и социальных приоритетов и нестабильность в экономике сказались на готовности украинского общества и медицинской общественности принять современные принципы, на которые должна быть сориентирована реформа здравоохранения, — социальная справедливость, права человека и этические ценности.

Сложилась парадоксальная ситуация, когда основные субъекты системы здравоохранения — пациенты и профессионалы здравоохранения оказались разведенными по разные стороны баррикад, каждые со своими проблемами, которые возникли по причине невыполнения гарантий, провозглашенных государством. И если профессионалы со своими проблемами представляют организованную корпоративную группу, обоснованно требующую улучшения своего социального положения и состояния своей отрасли, нередко при этом игнорируя интересы пациентов, то пациенты Украины — это достаточно многочисленная группа лиц, объединенная только проблемами своего здоровья, но слабо организованная вокруг этих проблем и значительно хуже, чем профессионалы-медики, защищенная государством. В медицинской среде такие понятные для европейского общества права пациента, как информация пациентов, информированное согласие, конфиденциальность, автономность и приватность пациента, свобода выбора, право на отказ от лечения стали игнорироваться. Точки зрения на эти принципы, тесно соединившись с проблемами системы здравоохранения, стали подменяться понятиями, относящимися к способности или неспособности государства реализовать свои гарантии в области здравоохранения. Иначе говоря, социальные проблемы стали оттеснять основополагающие принципы и права человека, наиболее часто подвергаемые риску нарушений в медицинской практике.

Для оценки существующей в украинском обществе готовности к принятию европейских норм и анализа тенденций как в обществе, так и в законодательном процессе по правам пациентов было проведено социологическое исследование методом анонимного анкетирования среди 1800 пациентов. Возраст опрашиваемых лиц колебался в пределах от 21 до 60 лет, мужчины составляли 66,4 %, женщины — 33,6 %. Большинство опрошенных обращались за медицинской помощью неоднократно в различные учреждения, включая учреждения здравоохранения — 49,2 %, медико-социальной службы — 20,2 %. Ключевой вопрос «Что означает для Вас понятие права пациента?» более чем у половины опрошенных вызвал ответ, что они слышат об этом впервые, однако остальные знакомы с этим понятием и понимают, о чем идет речь. 60 % респондентов считают, что их права в качестве пациентов были нарушены или ограничены. Остальные не смогли определить правовую основу тех нарушений, с которыми им пришлось столкнуться в качестве пациентов. На вопрос «Где чаще нарушаются права пациентов?» 56,7 % опрошенных ответили, что в лечебном учреждении, 30 % — в органах социальной защиты, остальные не смогли сформулировать свой ответ. Большинство пациентов (84,1 %) считает, что с возникновением заболевания у любого человека появляется необходимость в дополнительной защите собственных прав. Однако только 7,5 % из них пользовались законом для защиты своих прав в качестве пациентов, когда возникала такая необходимость. Возможность защитить свои права в здравоохранении с помощью существующих законов считает бессмысленной 74,4 % опрошенных. При этом большинство из них (85,5 %) считает, что это связано с недостаточной информацией о правах пациентов, способах их защиты и трудностью получения квалифицированной консультации в соответствующих учреждениях. Необходимость улучшения информирования граждан Украины о правах пациентов не вызвала сомнения у 95,7 % пациентов.

При выяснении мнения о том, кто может реально защитить пациента в случае нарушения его прав, количество считающих, что они сами в состоянии защитить свои права, было равным количеству пациентов, считающих, что их права могут защитить только органы юстиции. В то же время 10 % опрошенных отдали свое предпочтение неправительственным организациям как механизмам, способным защитить их права в качестве пациентов. Это тенденцию следует считать признаком повышения уверенности граждан Украины в собственных силах благодаря тем демократическим изменениям, которые произошли в обществе.

Следующий блок вопросов касался знаний гражданами законодательных норм по правам пациентов, существующих в Украине. На вопрос, который является довольно болезненным для граждан Украины, «В каких лечебных учреждениях медицинская помощь должна оказываться бесплатно?», абсолютное большинство (97,4 %) отвечало, что это относится только к государственным и муниципальным медицинским учреждениям, финансирующимся за счет бюджета, но 1,6 % ответили, что это касается и частных учреждений здравоохранения, отражая тем самым ментальность постсоветского общества. В то же время факты неофициальной оплаты за медицинскую помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения подтвердили 77 % опрошенных, и только 23 % ответили, что они с этим не сталкивались. При попытке получить информацию о своем диагнозе, прогнозе и лечении у лечащего врача доброжелательность со стороны медицинского персонала отметили только 56,4 % респондентов, остальные либо встретили отказ, либо информация для них была ограничена. Следует подчеркнуть, что ограничение в информации отметили 43,6 % опрошенных, в то время как законодательство Украины предусматривает ограничение в информации только в том случае, если это может угрожать здоровью больного, т.е. чаще при тяжелых и опасных заболеваниях. Напрашивается вывод, что или у каждого второго больного были именно эти случаи, или, что более вероятно, медицинские работники не желают предоставлять информацию своим пациентам, тем самым нарушая их права и закон. В то же время факты разглашения информации о пациенте и его здоровье в лечебных учреждениях подтвердили 31,5 %. Таким образом, если половине пациентов в лечебных учреждениях Украины отказывали в получении информации о своем здоровье, прогнозе и лечении, то личная информация более 30 % пациентов была предметом обсуждения посторонними лицами. О планируемых медицинских вмешательствах и их возможных влияниях на организм пациента сообщалось только 50,4 % опрошенных, остальным 49,6 % респондентов это не сообщалось вообще либо сообщалось не всегда, что противоречит законодательству Украины и международным принципам. Свою осведомленность о том, что на любое медицинское вмешательство необходимо получать согласие пациента, его родителей или официальных представителей, подтвердило 81,2 % опрошенных, в то же время те, кто ответил отрицательно, а это были 7,3 % пациентов, указали, что это не является обязательным требованием. Хотелось бы верить, что так ответили не медицинские работники, которые тоже принимали участие в анкетировании. На вопрос, приходилось ли нашим респондентам пользоваться правом быть принятым в любом государственном и муниципальном лечебном учреждении, только 35,6 % ответили, что смогли реализовать такое право. Остальным 64,4 % было или отказано, или медицинская помощь оказывалась в неполном объеме, а то и вовсе за деньги. При выяснении информированности граждан о наличии у них права на выбор или замену лечащего врача знания об этом подтвердили 54,7 % респондентов, остальные 45,3 % ответили, что не знают о существовании такого права. А вот воспользоваться таким правом удалось 19,6 % пациентов, причем 4,1 % считают, что от этого им было только хуже. Все это свидетельствует не в пользу положительного правового климата в здравоохранении Украины.

На вопрос «Несет ли ответственность врач в соответствии с законодательством за здоровье пациента в случае его отказа выполнять медицинские предписания или при нарушениях лечебного режима?» 55 % ответили правильно — «нет», остальные 45 % ответили неправильно или подтвердили свое незнание этой нормы.

На вопрос «Имеет ли право врач отказаться от дальнейшего ведения пациента, если тот не выполняет медицинские предписания или правила внутреннего распорядка учреждения здравоохранения?» правильно ответили 62,3 % — «в случае, если это не будет угрожать жизни больного». О том, что в Украине не разрешена эвтаназия, знали 25 % пациентов.

Ответственность за сложившуюся ситуацию с соблюдением прав пациента в Украине 74,2 % респондентов возложили на законодателей и правительство, 17,4 % — на медицинских работников и 11,8 % — на украинское общество в целом. На вопрос «Какая система здравоохранения может лучше обеспечить соблюдение прав пациентов?» 83 % граждан указали на смешанное здравоохранение, включающее государственный и негосударственный сектор, основанный на медицинском страховании; только государственное здравоохранение указали 14,2 % респондентов. Руководителей здравоохранения считают ответственными за ситуацию, связанную с соблюдением прав пациента, 65,5 % респондентов, указавших на необходимость замены действующих руководителей на руководителей нового типа, 1 % респондентов считает ненужными такие изменения, а 33,5 % не смогли ответить на поставленный вопрос. Возможности улучшить положение с правами пациентов в условиях недостаточного финансирования не видят 22,4 % пациентов, считающие причиной только адекватное финансирование здравоохранения. Остальные 77,6 % это видят в следующем: улучшение знаний медицинских работников по правам пациентов — 16,4 %; усиление заботы и внимания со стороны медперсонала по отношению к пациентам — 13,8 %; улучшение организации работы больниц — 17,8 %; демократизация управления и финансовые стимулы в больницах — 22,6 %. Взаимоотношения между врачом и пациентом хотят видеть в виде партнерства 97 %, однако 3 % устраивают отношения в форме зависимости только от врача или пациента. Считают необходимым создание в Украине организации, занимающейся вопросами защиты прав пациентов, 81,2 % респондентов. За государственный статус такой организации высказалось только 5 % респондентов, остальные ответили, что это должно быть общественное объединение пациентов, медиков и юристов, однако 8,6 % не считают необходимым участие в этой организации медиков.

В последнее время в Украине начал активно обсуждаться вопрос принятия закона о правах пациентов и высказывается мнение о том, что этот закон должен приниматься только в комплексе с защитой прав медицинских работников, иначе это приведет к нарушению какого-то баланса. Такая точка зрения характерна в основном для медицинских работников, как практикующих, так и врачей-депутатов, но по фактам лоббирования ими этой точки зрения существует иная позиция. Желание иметь в Украине объединенный закон о защите прав пациентов и медицинских работников, чего нет ни в одной стране мира, принявшей законы и хартии о правах пациентов, само по себе характерный факт.

Позиция администраторов здравоохранения и врачей-законодателей характеризуется отстаиванием ими скорее интересов не граждан Украины и пациентов, а органа исполнительной власти — Минздрава и, кроме того, носит черты юридически некорректной. В заблуждение вводятся не только пациенты, но и врачи. Первым предлагается подождать до решения проблем вторых. А медработникам вместо решения вопроса финансирования столь квалифицированного труда предлагается дискуссия о правовой защите от пациентов.

Возможно, нет в этом вины конкретных лиц, а причина такой позиции руководителей здравоохранения и врачей-законодателей, вступающих в противоречие с нормами международного права, является следствием всей предшествующей истории советского и украинского здравоохранения и традиций, сохраняющихся в недрах государственной власти: вначале права и интересы государства — затем права и интересы Министерства здравоохранения — затем права и интересы медицинского учреждения — затем права и интересы врача — и в конце — права и интересы пациента. Это прослеживается и в Концепции развития охраны здоровья населения Украины (статья 2): «Государственная политика в сфере здравоохранения нуждается в осуществлении государственных мероприятий», среди которых — «усовершенствование системы социальной и правовой защиты медицинских и фармацевтических работников и пациентов». Обратите внимание, как расставлены приоритеты даже в таком документе. Казалось бы, пациенты не являются главными субъектами системы здравоохранения. На самом деле иерархия прав перечисленных субъектов в цивилизованном мире прямо противоположна. Например, в Новозеландском «Кодексе здравоохранения и правах недееспособных пациентов» (1996) во вступлении приоритеты расставлены так: «(1) каждый пользователь (пациент) имеет права по этому Кодексу; (2) каждый производитель (медицинских услуг) является субъектом обязанностей по этому Кодексу». Такие же или подобные примеры можно привести из нескольких десятков нормативных актов европейских стран, что будет дополнительным подтверждением рассуждений.

Есть опасение, что существующий подход к решению этой проблемы в Украине может привести к обратному результату, а именно — к трансформации смысла закона в закон «Как врачам и пациентам защититься друг от друга», что абсолютно не отвечает его целям.

В связи с этим хотелось бы обратиться к некоторым определениям. Дефиниции пациент и врач хоть и воспринимаются нами в их неразрывном единстве, но обозначают разное. Пациент — это пользователь медицинских услуг, что обусловлено его состоянием, а врач — производитель этих услуг (как это принято считать в международной терминологии, а также определено терминологией ВОЗ), получающий за свой труд материальное вознаграждение. Причем в Украине первый не имеет юридической трактовки в законодательстве, а второй имеет.

Рассмотрим конкретную ситуацию: о каких правах и обязанностях пациента и врача можно говорить и кого надо защищать, когда врач оказывает помощь пациенту, находящемуся в бессознательном или терминальном состоянии? Речь может идти только о врачебном долге. Но если говорить о праве врача, то оно не может быть выше права пациента на выбор в отношении собственной жизни и здоровья, и поэтому право пациента должно быть реализовано посредством исполнения врачебного долга.

Право врача на свободу выбора своих действий всегда будет ограничиваться правом пациента на свободу выбора посредством добровольного информированного согласия или несогласия на проведение любых медицинских манипуляций (кроме исключительных случаев, предусмотренных законом). Права врача могут быть усилены только через четкие определения прав пациентов, включая механизмы их реализации, а также через улучшение знаний врача об этих правах, в том числе и знания международного опыта в этой области.

Защита же права врача на полноценную реализацию своего профессионализма, права качественно лечить пациентов и получать за это достойное вознаграждение целиком лежит на главном организаторе и собственнике системы здравоохранения — государстве.

Описанная выше ситуация касается в основном государственного сектора, на долю которого приходится более 95 % всего здравоохранения Украины. Здесь сохраняется психология «без меня никуда не денетесь» и нарушения прав пациентов наиболее часты. Это происходит на фоне хронического недостатка средств на здравоохранение, отсутствия настоящей внутрисистемной конкуренции и в то же время жесткой конкуренции с негосударственным сектором с использованием нередко административных механизмов собственной защиты.

Данные социологических исследований указывают на явно недостаточные знания и непонимание в первую очередь медицинским персоналом содержания норм, посвященных правам пациентов, например таких, как право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на информацию о состоянии здоровья, право на конфиденциальность информации о персональном состоянии здоровья и т.п. Познания наших врачей в области медицины пока ограничены только чисто медицинскими, если хотите, манипуляционными технологиями. Иначе говоря, необходимо сделать разрез или пункцию здесь, а не там, так как этого требует методика лечения. Знания же о том, правомочно ли мое то или иное медицинское решение и какова будет моя ответственность перед законом за неверное решение в каждом конкретном случае, считаются как бы уже не относящимися к медицинским. А зря. Важность этих знаний уже поняли многие медицинские работники в развитых странах, где контроль соблюдения прав человека в здравоохранении стал таким же строгим, как и в других областях человеческих отношений.

Но удивительно другое — разве незнание медицинскими работниками этих принципов, а точнее, их несоблюдение можно оправдать какими-либо экономическими проблемами в здравоохранении? По-видимому, этому также способствуют особенности, которые характеризуют медицинскую среду — отсутствие демократических традиций, консерватизм, корпоративность, присутствующие и в других странах.

Кроме того, и в обществе существует дефицит информации по вопросам прав пациентов, отчего любые просветительские кампании на эти темы сопровождаются активными дискуссиями, а общественность буквально впитывает получаемую информацию.

Однако самое трудное впереди, если, конечно, закон о правах пациентов в Украине будет все-таки принят, — это реализация его принципов в системе здравоохранения и украинском обществе.

К сожалению, демократизация здравоохранения в Украине идет сложно и пока еще пребывает в юном возрасте. Но именно от нее зависит будущее всего здравоохранения, если исходить из того, что Украина стремится стать демократическим, правовым государством.