Международный неврологический журнал 8 (30) 2009

Вступ

Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) є не тільки медичною, але й соціальною проблемою через свою поширеність, тяжкість захворювання, швидкий, деколи блискавичний перебіг, високий рівень смертності та інвалідизації [6, 8]. Частота виникнення інсультів у світі становить близько 200 випадків (у Росії — 350–530) на 100 тис. населення [7, 10]. В Україні у 2008 р. уперше захворіли на інсульт 107 124 громадян, що на 100 тис. населення становить 282,9, причому 35,5 % усіх мозкових інсультів (МІ) сталися у людей працездатного віку [5].

Порівняно з 2007 р. кількість МІ в Україні зросла на 1611 випадків, тобто на 4,7 на 100 тис. населення [3]. За такої динаміки в найближчі 5 років в Україні кожен п’ятий громадянин помре, а кожен десятий залишиться залежним інвалідом, через те що рівні смертності та інвалідності при МІ надзвичайно високі [6]. У деяких країнах смертність через інсульт протягом року становить 50 %, при цьому 80 % живих залишаються глибокими інвалідами. Особливо великою є смертність серед людей молодого віку, в яких МІ мають тяжкий, часто дуже агресивний перебіг. Проблемними для України є діагностика та лікування хворих із субарахноїдальними крововиливами, внаслідок яких щороку помирають понад 1000 людей молодого віку (1334 у 2008 р.). Це, як правило, недіагностовані аневризми та артеріовенозні мальформації судин головного мозку [3, 5].

Особливостями виникнення, діагностики, організації медичної, у тому числі спеціалізованої, допомоги хворим на МІ приділяється надзвичайно велика увага неврологів, нейрохірургів, радіологів, громадських організацій [1, 2, 4, 6, 9 та ін.].

В Україні прийнята державна програма «Попередження та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань» на 2006–2010 рр., проте змін на краще з приводу зменшення рівнів захворюваності та смертності від серцево-судинних і судинно-мозкових проблем не відмічається. Зниження рівня захворюваності на МІ однозначно залежить від профілактичної спрямованості медиків та широкої громадськості, тоді як зниження рівня смертності від інсультів — це організація надання невідкладної та спеціалізованої медичної допомоги хворим на МІ [4, 6, 7, 9].

Матеріал і методи

Проаналізовано результати лікування 4534 пацієнтів, які знаходилися в нейрохірургічному відділенні № 2 Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (ЛШМД) за період 2004–2008 роки. Хворі до лікарні були привезені каретами швидкої допомоги, надходили за направленнями поліклінік, за самозверненням та переводилися з інших медичних закладів.

Вік хворих становив від 18 до 72 років, 82 % становили пацієнти працездатного віку. 23 % пацієнтів були госпіталізовані впродовж перших 3 годин, 47 % — протягом 6 годин після появи неврологічних симптомів. В ургентному порядку пацієнтів оглядали нейрохірург, терапевт, у процесі лікування — окуліст, отоларинголог, а за потреби — лікарі інших спеціальностей. Проводили дослідження неврологічного статусу, серцевої та дихальної діяльності, загальні та біохімічні аналізи крові та сечі, коагулограму, визначали рівні глюкози, гематокриту, ЕКГ, виконували рентгенографію грудної клітки, ультразвукову доплерографію магістральних судин шиї та головного мозку. Упродовж перших годин, а за необхідності й у динаміці, виконували комп’ютерну томографію голови та/або магнітно-резонансну томографію, церебральну ангіографію, магнітно-резонансну ангіографію та спіральну комп’ютерно-томографічну ангіографію (СКТА). Дані табл. 1 відображають характер мозкових порушень у хворих, які лікувалися в ЛШМД.

Дані табл. 1 свідчать, що кожен третій-четвертий пацієнт переніс геморагічний інсульт (26,7 % у 2004 р. і 34,1 % у 2008 р.).

У хворих, в яких геморагії мали клінічний перебіг з підвищенням внутрішньочерепного тиску, ознаками дислокації структур головного мозку на 8–12 мм у гострому періоді, проводили хірургічні втручання з видалення гематом. При гематомах невеликих розмірів (30–50 мл) оперативні втручання проводили через 8–10 днів методом стереотаксичної нейровізуалізованої аспірації гематоми. Із 1236 хворих на мозкові крововиливи оперовано 440 чол., що становило 35,62 %. Із 2737 хворих на ішемічні інсульти прооперовано 405 чол., що становило 14,8 %. Хірургічні втручання спрямовували на ліквідацію стенотично-оклюзійних процесів магістральних судин шиї та голови (тромбінтімектомія, ендартеректомія), а у 29 хворих на агресивне наростання ішемії та дислокації серединних структур проводили гемікраніектомію. Були прооперовані хворі з агресивним перебігом інсульту з явищами прогресування компресійно-дислокаційного синдрому. Без оперативного втручання більшість таких хворих помирали. Слід відмітити, що, незважаючи на своєчасну діагностику та лікування в спеціалізованому нейросудинному хірургічному відділенні, як загальна, так і післяопераційна летальність залишається високою.

Загальна летальність при ішемічних інсультах становила 6,08 %, що значно нижче, ніж у неврологічних та неспеціалізованих відділеннях. Післяопераційна летальність у хворих з ішемічними інсультами становила 15,12 %. В останні три роки розширено показання щодо декомпресійної трепанації черепа при агресивному перебігу ішемії з вираженими дислокаціями. Без хірургічних втручань усі хворі з агресивним перебігом ішемії помирали.

Геморагічні інсульти, як правило, є наслідком неконтрольованої артеріальної гіпертензії, рідше — судинних аномалій головного мозку (артеріовенозні мальформації та артеріальні аневризми).

Загальна летальність при геморагічних інсультах залишається високою — 40,48 %.

При геморагічних інсультах післяопераційна летальність є високою — 56,16 %, що відповідає літературним повідомленням.

Висновки

1. Хворі на гострі порушення мозкового кровообігу повинні лікуватися в спеціалізованих відділеннях з цілодобовою службою нейровізуалізації (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ультра­звукова доплерографія, СКТА) та нейрореанімації.

2. Тяжкість стану хворих, часто агресивний перебіг інсульту вимагають спеціалізованої нейрохірургічної допомоги в гострому періоді захворювання, для чого необхідна спеціальна підготовка неврологів, нейрохірургів та нейрореаніматологів.

3. Висока летальність серед хворих на МІ вимагає вдосконалення методів медикаментозного та хірургічного лікування відповідно до перебігу захворювання та досягнень сучасної неврології.

4. На особливу увагу заслуговує первинна профілактика серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань, і відповідно МІ, що може бути здійснено тільки за умов спільної праці лікарів загальної практики, терапевтів, кардіологів, неврологів та нейрохірургів.