Газета «Новости медицины и фармации» 11(217) 2007

О восстановительной хирургии пищеварительного тракта мы беседуем с доктором медицинских наук, профессором кафедры общей хирургии № 2 Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького А.М. Белозерцевым.

За четыре десятилетия своей интенсивной и целенаправленной деятельности А.М. Белозерцев внес в дело эзофагопластики много нового и рационального. Он автор 275 опубликованных научных работ и двух монографий — «Учебное пособие по уходу за хирургическими больными» (1997) и «Хирургическое лечение последствий химических ожогов пищеварительного тракта» (2000), а также «Атласа восстановительно-реконструктивных операций на пищеводе, кардии и диафрагме».

— Рассматривая историю становления эзофагологии, — говорит Алексей Михайлович, — я неизменно прихожу к выводу, что все наши сегодняшние достижения стали возможны благодаря титаническому труду многих и многих ученых, имена которых незаслуженно забыты. Методом проб и ошибок эти люди шаг за шагом шли к тому, что мы сегодня имеем. Часто они приступали к проведению операций, которые впоследствии вошли в золотой фонд эзофагологии, в состоянии отчаяния сознательно шли на риск, сопряженный с неминуемыми ошибками, потому что в сложившейся на тот момент ситуации это был единственно возможный выход, — в противном же случае их пациент должен был погибнуть.

Конечно, в те годы не было таких диагностических возможностей, которыми располагает современная медицина. Сегодня перед началом операции хирург ориентирован несравнимо лучше, чем его коллега, скажем, из ХIХ века. Он четко и ясно представляет себе объем и характер поражений пищевода у того или иного больного, патологический процесс и его особенности и уже на основании этого принимает адекватные меры, используя опыт предшественников.

А он, этот опыт, фактически представляет собой историю дерзаний хирургической мысли. Дерзаний, предугадать исход которых выше человеческих сил.

Так, из-за низкой эффективности, большой травматичности и множества опасных для жизни пациентов осложнений не получил применения метод раннего дренирования пищевода. Но в тот день, когда он был впервые предложен, этого не мог знать никто.

Риск повреждения плевральных листков и опять-таки большая травматичность сделали невозможным широкое применение доступа к пищеводу внеплевральным путем через заднее средостение. Однако при лечении воспалительных процессов в средостении внеплевральный доступ по Насилову сохраняет свое значение до сих пор.

В свое время опять-таки из-за частого повреждения плевральных листков и развития двустороннего пневмоторакса были оставлены метод продольной стернотомии для переднего внеплеврального доступа к пищеводу и метод поперечной стернотомии на уровне II–III ребра. Но это не значит, что они канули в Лету. В 60-е годы они фактически обрели свое второе рождение — стали широко использоваться как при операциях на органах переднего средостения, так и при операциях на пищеводе.

Предложенная В.А. Басовым операция гастростомии вообще является темой отдельного разговора. Успешно выполненная в эксперименте, она с трудом давалась в хирургической практике. Понадобилось без малого три с половиной десятилетия, чтобы стал возможен ее первый успех у больного с рубцовым стенозом пищевода после ожога.

Плодотворная в своей основе мысль В.А. Басова была подхвачена и получила дальнейшее развитие благодаря трудам многих его коллег. И на сегодняшний день в арсенале клинической хирургии насчитывается уже свыше 100(!) способов гастростомии. Думаю, однако, что это не предел и нас ожидают новые оригинальные разработки.

— В ваших научных трудах обращает на себя внимание большое количество ссылок на работы отечественных хирургов довоенного времени. Чем это можно объяснить?

— В довоенные годы исследования отечественной хирургической общественности были продиктованы необходимостью активно помогать больным, страдающим заболеваниями пищеварительного тракта, и прежде всего пищевода. При этом широко использовался опыт западноевропейских хирургов, которые в конце ХІХ века начали активно заниматься хирургическим лечением этих заболеваний. Отечественные хирурги обогащали и совершенствовали их опыт, что находило свое отражение на страницах написанных ими научных трудов.

Многие утверждения отечественных хирургов довоенного времени звучат в наши дни столь же актуально, как и тогда. И.И. Греков во второй половине 20-х годов и Е.Е. Юрасов в конце 30-х годов отмечали, в частности, что, по их наблюдениям, сочетанные поражения пищевода и желудка являются наиболее тяжелыми и встречаются в 26,8–41 % случаев вследствие приема большого количества кислоты. Аналогичную картину мы наблюдаем и в наши дни, с той, однако, разницей, что в количественном отношении таких больных стало намного больше. Вызвано это не только увеличением числа случаев ошибочного приема агрессивных жидкостей в состоянии алкогольного опьянения, но и приемом различных технических спиртосодержащих жидкостей, по разнообразию и степени доступности которых наше время не идет ни в какое сравнение с довоенным.

Замечу, что с научными трудами отечественных хирургов довоенных лет я впервые познакомился в годы своей студенческой юности, которая пришлась, в основном, на вторую половину 50-х. Эти труды оказали очень большое влияние на мое формирование как хирурга и ученого, избравшего сферой своей деятельности совершенствование методики эзофагопластики для улучшения функционального состояния искусственного пищевода.

— Восстановительная хирургия пищевода связана с именами таких выдающихся отечественных хирургов, как Сергей Сергеевич Юдин, Павел Иосифович Андросов, Борис Васильевич Петровский, Александр Алексеевич Шалимов. Весомый вклад в ее развитие внесли один из основоположников хирургической службы Донбасса Владимир Матвеевич Богославский и Андрей Михайлович Ганичкин…

— Именно профессор В.М. Богославский в 1926 г. впервые в истории медицины нашего региона выполнил тонкокишечную эзофагопластику. А немногим более трех десятилетий спустя, в 1959 г., доктор медицинских наук, профессор А.М. Ганичкин, возглавлявший Сталинский государственный медицинский институт, для построения искусственного пищевода впервые использовал толстокишечную эзофагопластику. Впоследствии эту методику толстокишечной эзофагопластики усовершенствовал и обогатил исследователь Игнат Михайлович Матяшин, со временем доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины.

В настоящее время дело эзофагопластики в клинике общей хирургии успешно продолжает возглавляемая мной группа специалистов. Восстанавливая утраченную функцию пищевода эзофагопластикой, мы не только возвращаем больному радость приема пищи и жидкости через рот, но и полностью восстанавливаем его трудоспособность и социальную полноценность.

К слову, вы обратили внимание на последнюю дату? Она говорит о том, что совсем скоро, в 2009 г., мы будем отмечать полувековой юбилей этого памятного события. А на пути к этой дате нас ждут еще две, каждая из которых, образно говоря, имеет уже не региональный, а глобальный статус.

Первая из них — это исполняющееся в 2008 г. столетие научного подвига русского хирурга П.А. Герцена, который существенно переработал, дополнил и в законченном виде выполнил операцию антеторакального тонкокишечного искусственного пищевода, техника которой была предложена швейцарским хирургом К. Ру. Сегодня хирургам всего мира она известна как операция Ру — Герцена.

Вторая же — 270-летие проведения первой в мире эзофаготомии, которое также приходится на 2008 г.

— Как много в Украине клиник, аналогичных вашей?

— В Донецкой области вопросами реабилитации больных с последствиями химического ожога пищеварительного тракта самым серьезным образом занимаемся только мы. Как и в прежние годы, так и сейчас в клиниках таких городов, как Киев и Харьков, Львов, Одесса и Днепропетровск, проводится реабилитация больных с заболеваниями пищевода неонкологической природы.

У нас налажены прочные научные связи как с отечественными, так и с зарубежными коллегами. Мы встречаемся с ними на научных конференциях, семинарах, съездах, симпозиумах; на страницах специализированных изданий регулярно публикуем статьи, в которых обобщаем опыт своей работы, а из публикаций коллег узнаем об их новых достижениях в области хирургической гастроэнтерологии. С научными докладами и сообщениями сотрудники нашей клиники не раз выступали на представительных конференциях в Москве и Санкт-Петербурге, Киеве и Львове. Материалы выполненных нашими специалистами исследований публиковались в Испании и Болгарии, Азербайджане и Турции.

Перенимая и творчески осваивая опыт работы других, мы не только постоянно стремимся к совершенствованию методов своей работы, но и стараемся сделать свой опыт их достоянием.

— На протяжении практически всей истории эзофагопластики немало усилий было затрачено на снижение количества послеоперационных осложнений, одним из которых является рефлюкс желудочного содержимого в искусственный пищевод. Вы со своими сотрудниками также посвятили совершенствованию способов его уменьшения многие годы. Знаю, что у вас есть значительные успехи.

— В целом количество послеоперационных осложнений с каждым годом сокращается. Происходит это за счет использования новой медицинской техники, постоянного совершенствования методики хирургического вмешательства, применения антибиотиков и других лекарственных препаратов, должного обеспечения послеоперационного ухода и наблюдения.

Теперь о частностях. Как известно, стойкий, трудноустранимый рефлюкс желудочного содержимого в искусственный пищевод объясняется одной-единственной причиной — отсутствием запирательного механизма между искусственным пищеводом и желудком. Поэтому стоявшая перед нами задача заключалась в следующем: построить пищевод таким образом, чтобы уменьшить рефлюкс. В плане ее решения мы в свое время предложили использовать изоперистальтическое расположение левой половины толстой кишки для тотальной восстановительной эзофагопластики. Это уменьшило рефлюкс желудочного содержимого, но не исключило полностью. И заставило нас искать новые пути устранения столь серьезного осложнения.

Нами были предложены антирефлюксные толстокишечно-желудочные анастомозы, подобно кардиальному жому, что благоприятствовало свободному поступлению пищевого комка в желудок и предупреждало обратное его забрасывание. Последние двенадцать лет в клинике во всех случаях формирования толстокишечно-желудочного анастомоза довольно успешно, с хорошим функциональным результатом, используются варианты антирефлюксного анастомоза.

Также мы усовершенствовали предложенную в 1964 г. И.М. Матяшиным методику формирования губовидного анастомоза, предупреждающего рефлюкс желудочного содержимого в искусственный пищевод.

С 1986 года, то есть на протяжении вот уже более 20 лет, в клинике применяется разработанный в эксперименте способ внутристеночного антирефлюксного толстокишечно-желудочного анастомоза. Всего он применен примерно у 50 больных. Осложнений ни у кого из них не было. Внутристеночный антирефлюксный желудочно-кишечный анастомоз свободно обеспечивает поступление пищи в желудок, а антирефлюксный эффект обеспечивается давлением как слизистой на трансплантат, так и пищевых масс, поступающих в желудок и расширяющих его просвет.

— Возможна ли в принципе полная и окончательная победа над рефлюксом?

— На сегодня эта проблема в основном решена. Полностью же она может быть решена только путем формирования антирефлюксных кишечно-желудочных анастомозов.

Давайте всегда помнить о том, что создание хирургом жома между искусственным пищеводом и желудком — это всегда попытка воспроизвести то, что было дано человеку природой, но в силу тех или иных причин было им утрачено, это попытка приблизить искусственное к естественному. И в работе в данном направлении есть определенные успехи. В частности, они полностью исключают предпосылки развития таких болезней искусственного пищевода, как пептические язвы, осложняющиеся кровотечением и перфорацией, сужением анастомозов.

Что же касается других грозных осложнений, таких, к примеру, как пневмония, недостаточность анастомозов, перитонит, медиастинит, сепсис, нагноение ран, то риск их развития достаточно эффективно снижается своевременной и адекватной коррекцией белково-энергетической недостаточности.

Считаю необходимым особо подчеркнуть, что факт наличия этих осложнений ни в коей мере не умаляет ценности толстокишечной эзофагопластики. Он лишь указывает на необходимость адекватной подготовки к операции, выбора наиболее рациональной ее методики и обеспечение интенсивного послеоперационного наблюдения и лечения.

— В чем, на ваш взгляд, заключаются достоинства толстой кишки как пластического материала для построения искусственного пищевода?

— Из всех ныне существующих способов пластики пищевода наибольшее распространение получили тонкокишечная эзофагопластика, пластика желудочной трубкой и восстановление пищевода толстой кишкой. Каждый из них столь же значим, как и другие, имеет свои известные преимущества и недостатки.

В нашей клинике доминирующим является способ толстокишечной эзофагопластики, да и вообще украинские хирурги отдают предпочтение толстой кишке как пластическому материалу при восстановлении утраченных функций пищевода и желудка. А вот, скажем, специалисты московской клиники профессора А.Д. Черноузова используют преимущественно способы желудочной и тонкокишечной эзофагопластики.

Отдавая предпочтение толстокишечной эзофагопластике, мы исходим из ее надежности и меньшей травматичности, а также из того, что результатом ее применения является достаточно удовлетворяющая функция искусственного пищевода. Преимущества этой операции перед другими способами восстановления пищевода заключаются в особенностях васкуляризации толстой кишки. Наличие хорошо выраженных анастомозов между основными магистральными сосудами позволяет хирургу в процессе операции мобилизовать сегмент толстой кишки достаточной длины без риска его омертвения.

Подчеркну: возможности использования толстой кишки для эзофагопластики находятся в прямой зависимости от вариантов строения кровоснабжающих ее сосудов, выраженности анастомотических связей и достаточной их протяженности.

Лучшие условия кровоснабжения, а также наименьшее участие в процессе пищеварения позволяют считать, что левая половина толстой кишки является наиболее пригодным отделом для тотальной эзофагопластики. Мы в нашей клинике применяем левую половину толстой кишки как для изо-, так и для антиперистальтического расположения трансплантата. Хотя, конечно, окончательно условия ее мобилизации выясняются непосредственно во время вмешательства.

— Как выглядят результаты работы коллектива вашей клиники за последние четверть века или немногим более?

— На протяжении всех этих лет мы неизменно стремились к тому, чтобы улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты хирургического лечения больных с рубцовыми стенозами пищевода и желудка после химического ожога.

Скажем, согласно обобщенным данным, полученным после оперирования в нашей клинике 100 больных в 1980–1985 гг. с применением традиционного способа толстокишечной эзофагопластики, мы имели следующие отдаленные функциональные результаты: хорошая функция искусственного пищевода отмечалась у 26 % больных, удовлетворительная — у 63 %, а неудовлетворительная — у 4 %. Трудоспособность была полностью восстановлена только у 18 % больных; частично, с установлением им III группы инвалидности, — у 27 % больных; на II группе инвалидности продолжали пребывать 33 % больных.

Столь неприглядные показатели были в определенной мере связаны с развитием уже упоминавшихся послеоперационных осложнений, достигавших очень высокого уровня — 54 %. Не подлежало сомнению, что причины возникновения этих осложнений лежали в характере и особенностях технического выполнения этапов эзофагопластики. У трети больных развившиеся осложнения потребовали повторных хирургических вмешательств. Общая летальность после эзофагопластики составляла 7 %.

Было очевидно, что способ операции безотлагательно нуждается в серьезном усовершенствовании.

После того как было получено анатомо-физиологическое обоснование модификации толстокишечной эзофагопластики, на протяжении 1986–1991 гг. она была выполнена нами в клинике у 60 больных, страдавших хронической непроходимостью пищевода и желудка после химического ожога.

Изучая функции искусственного пищевода в сроки от года до пяти лет, мы выявили отличные и хорошие результаты у 96,3 % больных, перенесших эзофагопластику, и удовлетворительные — у 3,7 % больных.

Анализируя опыт тех лет, я прихожу к выводу, что достаточно высокий функциональный результат был достигнут благодаря рационально расположенному антирефлюксному кишечно-желудочному анастомозу, не только устранявшему рефлюкс желудочного содержимого, но и гасившему регургитацию даже при антиперистальтическом расположении трансплантата. Отсутствие пептических изменений в искусственном пищеводе убедительно подтверждало надежность запирательной функции антирефлюксного толстокишечно-желудочного анастомоза.

Результатом нашей работы, проведенной в клинике за только что упомянутое пятилетие, стало снижение послеоперационных осложнений с 54 до 18 % (то есть в 3 раза), летальности — с 7 до 1,6 % (то есть в 4,37 раза) и возвращение более чем 80 % больных к активной трудовой деятельности без признаков социальной неполноценности и физической ущербности.

Считаю необходимым подчеркнуть, что в настоящее время показатели медицинской реабилитации больных с последствиями химического ожога пищеварительного тракта значительно улучшились благодаря постоянному совершенствованию оперативной техники хирургов, достаточной оснащенности необходимой диагностической аппаратурой, инструментарием, шовным материалом и медикаментами. В клинике усовершенствованы форма и содержание послеоперационного ухода и медицинского обеспечения больных.

Все это позволило уменьшить число послеоперационных осложнений до 9 %, а летальность — до 0,6 %, не только улучшить функциональные результаты эзофагопластики, но и повысить показатель возвращения трудоспособности до 90 % от общего числа реабилитированных больных, восстанавливая в прежнем объеме их социальную и физическую полноценность.

Сопоставляя эти статистические данные с аналогичными за 1980–1985 гг., нельзя не заметить, что количество послеоперационных осложнений уменьшилось в 6 раз, летальность — в 11,6 раза, а показатель возвращения трудоспособности возрос впятеро.

Все это вместе взятое подтверждает правильность и целесообразность избранного нами пути совершенствования способа толстокишечной эзофагопластики, свидетельствует о его высокой эффективности и надежности.

Подготовил Олег ГНАТКО