Газета «Новости медицины и фармации» 11(217) 2007

Закінчення. Початок у № 9(213)

У 2005 році захворюваність на туберкульоз серед осіб дитячого віку в 26,6 раза (8,9 тисячі випадку) перевищувала аналогічні дані 1990 року (334 випадки), при цьому у 2005 році планова вакцинація проти туберкульозу серед населення віком 0–14 років була виконана на 97,9 % (підлягали вакцинації 419 173 особи, а було імунізовано 410 230 дітей), тоді як планова ревакцинація виконана на 95,2 % (планувалося 262 918 осіб, а щеплено 250 267).

Констатуємо і той факт, що за останні роки серед населення України зросло число важких та задавнених форм туберкульозу. Так, у 2005 році число деструктивних форм туберкульозу легень становило 14 319 випадків, що складало 37,7 % від усіх форм активного туберкульозу легень при показнику поширеності 31,7 випадку на 100 тисяч населення.

Число бактеріальних форм туберкульозу також має чітку тенденцію до прогресування. Так, кількість бактеріальних форм туберкульозу в 2005 році збільшилася в 1,8 раза при зіставленні зі статистичними даними 1995 року (8926 випадків при показнику поширеності туберкульозу з бактеріовиділенням серед населення країни 17,4 випадку на 100 тисяч населення).

Одним із основних вимірів, що відтворює наявну епідемічну ситуацію з туберкульозу в країні, є показник смертності від даного виду захворювання. За період з 1990 до 2005 року числовий вираз даного статистичного показника мав тенденцію до збільшення і найбільшої значимості досяг у 2005 році, коли його значення становило 17 217 смертей, що свыдчить про зростання даного суспільного явища в 3,5 раза (на 71 %) при показнику рівня смертності від туберкульозу в країні 36,4 випадку на 100 тисяч населення.

Викликають занепокоєння ВІЛ-інфіковані та хворі на СНІД. І не стільки їх кількість, скільки швидкість, з якою розповсюджується в країні дана інфекція. Важливо при цьому констатувати, що з 1995 року епідемія в країні вийшла з середовища ін'єкційних наркоманів і розповсюджується серед так званих «благополучних» груп населення.

Доведено, що за період 1990–2005 р. даний вид захворюваності серед населення України (рис. 6) зріс у 342,5 раза. Вже у 2005 році в Україні було зареєстровано 13 770 ВІЛ-інфікованих осіб з показником поширеності даної хвороби 29,4 випадку на 100 тисяч населення.

Серед населення віком 0–14 років у 2005 році порівняно з 1990 роком дана захворюваність зросла у 1098 рази і було зареєстровано 5492 ВІЛ-інфіковані особи.

Діагноз СНІД у 1990 році вперше в житті був виставлений одній особі, тоді як у 2005 році СНІД діагностували 4217 особам, а показник поширеності даного захворювання склав 9 випадків на 100 тисяч населення.

Аналіз стану госпітальної захворюваності, що безпосередньо віддзеркалює стан здоров'я населення країни, говорить про зменшення числа госпіталізованих осіб на 19,1 %; у 2005 році це число дорівнювало 10 141,3 тисячі осіб при показнику рівня госпіталізації 21,6 особи на 100 жителів і пояснюється нами тим, що 92,5 ± 2,33 % (p < 0,001) пацієнтів необхідно власним коштом купувати необхідні лікарські засоби в роздрібній аптечній мережі країни для забезпечення лікувально-діагностичного процесу в стаціонарах.

Важливу медико-соціальну значимість має стан інвалідності серед населення України (рис. 7).

Так, протягом 1990–2005 років абсолютне число первинних інвалідів серед населення країни збільшилося в 2,05 раза (на 105,4 %) і становило 212,2 тисячі інвалідів при показнику рівня первинної інвалідності 54 випадки на 10 тисяч населення, тоді як рівень первинної інвалідності серед населення працездатного віку в Україні у 2005 році складав 60,8 випадку на 10 тисяч працездатних осіб.

Крім того, в 2005 році спостерігалася тенденція до значного поширення первинної інвалідності серед працездатного населення сільської місцевості, де показник рівня інвалідності серед даної категорії осіб країни становив 69,4 на 10 тисяч осіб працездатного віку, тоді як у міській місцевості він дорівнював 57,3 на 10 тисяч працездатних осіб.

Загальне число інвалідів у 2005 році порівняно з 1990 роком зросло на 782,3 тисячі осіб (45,6 %) і становило 2495,3 тисячі інвалідів при показнику поширеності даного суспільного явища 526 випадків на 10 тисяч населення.

Відповідно індекс накопичення інвалідів в Україні за аналізований період дорівнював від +8,9 до +16,6.

3. Що думає з цього приводу медицина?

З метою встановлення вірогідності та наукового обгрунтування виявленої аксіоми нами у дослідженні суті окреслених суспільних явищ сповна використаний статистичний метод кореляційно-регресивного аналізу щодо з'ясування наявності стохастичного зв'язку, його сили, спрямованості та взаємозалежності поміж видатками з бюджету на охорону здоров'я та основними інтегральними показниками здоров'я, на основі чого і був зроблений нами висновок про кризовий стан у здоров'ї населення України (табл. 7).

Отримані результати кореляційно-регресивного аналізу підтверджують, що між показниками видатків з бюджету країни для системи охорони здоров'я (млрд грн.) та показниками фінансування медичної галузі з бюджету держави в розрахунку на одного мешканця (грн.) за період 1995–2005 р. як взаємно пов'язуючими статистичними ознаками та демографічними показниками існує вірогідний (р < 0,01) сильний кореляційний зв'язок, що безпосередньо стосується чисельності населення (відповідно r = –0,95 та r = –0,93) і такого суспільного явища, яким є смертність (відповідно: r = –0,95 та r = –0,93), а також зв'язок середньої сили (відповідно r = –0,65 та r = –0,64, при p < 0,05) щодо природного приросту населення.

Проте спрямованість виявленого кореляційного зв'язку та значення коефіцієнтів регресії між досліджуваними статистичними величинами свідчать, що при щорічному збільшенні видатків з державного бюджету для охорони здоров'я на 1 млрд гривень чисельність населення України скорочується на 370 тисяч осіб, тоді як смертність зростає на +0,15 випадку на 1000 населення, а в такому суспільному явищі, яким є природній приріст населення країни, смертність переважає народжуваність на 0,13 випадку в розрахунку на 1000 населення.

З часткою умовно здорового населення — сильний (відповідно r = –0,99 та r = –0,97) вірогідно значимий (р < 0,01), проте зворотний кореляційний зв'язок. Спрямованість його та значення коефіцієнтів регресії (відповідно R_xy = –2,36 та R_xy = –0,13) підтверджують ту ситуацію, коли зі зростанням видатків на охорону здоров'я на кожний мільярд гривень питома вага умовно здорового населення скорочується щорічно на 2,36 %.

Зі станом захворюваності серед населення (первинна (відповідно r = +0,77 та r = +0,75) та загальна захворюваність (відповідно r = +0,94 та r = +0,91), захворюваність на туберкульоз (відповідно r = +0,95 та r = +0,93), ВІЛ-інфекцію (відповідно r = +0,89 та r = +0,90) та СНІД (відповідно r = +0,96 та r = +0,99)) — вірогідний (р < 0,01) прямий та сильний кореляційний зв'язок.

Значення коефіцієнтів регресії даних видів захворюваності (як статистичних ознак) свідчать, що щорічне збільшення видатків бюджету на державну систему охорони здоров'я на 1 млрд грн. призводять до збільшення серед населення країни рівня первинної захворюваності на 0,72 випадку на 100 тисяч населення, загальної захворюваності — на 4,30 випадку на 100 тисяч населення, захворюваність на туберкульоз — на 3,93 випадку на 100 тисяч населення та ВІЛ-інфекцію — на 1,81 випадку на 100 тисяч населення, тоді як СНІД — відповідно на 0,73 випадку на 100 тисяч населення.

Щодо рівня госпіталізованої захворюваності виявлено прямий (відповідно r = +0,23 та r = +0,27), проте слабкий кореляційний зв'язок із непідтвердженою вірогідністю (p > 0,05). Дана реальність пояснюється тим, що на сьогодні в країні важливого значення в питанні госпіталізації набуло явище самостійної оплати населенням діагностично-лікувального процесу в стаціонарах медичних закладів.

Щодо видатків на охорону здоров'я та таких суспільних явищ, як народжуваність та інвалідність, між даними ознаками у першому варіанті існує прямий, проте слабкий (відповідно r = +0,10 та r = +0,11), вірогідно не значимий (p > 0,05) кореляційний зв'язок. Тоді як дані ознаки з первинною інвалідністю пов'язані зворотним середньої сили кореляційним зв'язком (r = –0,55 та r = –0,53), а з загальною інвалідністю — прямим середньої сили статистично вірогідним (p > 0,05) кореляційним зв'язком (r = +0,46 та r = +0,44).

Це пояснюється тим, що основні фінансові витрати, пов'язані з народжуваністю та інвалідністю в Україні припадають на фонд загальнообов'язкового державного соціального страхування, а не на бюджетні кошти, виділені державою на систему охорони здоров'я.

4. До чого це призвело в суспільному житті України?

У контексті сказаного і зробленого в питанні ефективного використання бюджетних коштів, виділених державою для зміцнення та збереження здоров'я населення, нами зроблена спроба дати вичерпну відповідь на поставлене в підзаголовку риторичне запитання, яке турбує демократичне суспільство вже не один рік.

По-перше, із загальної суми коштів державного / місцевих бюджетів, виділених на охорону здоров'я, 73,9 % видатків (на прикладі системи охорони здоров'я Львівщини) у 2005 році були використані на заробітну плату та нарахування на неї (коди 1110, 1120); 6,2 % — на оплату комунальних послуг (коди 1161–1166); 0,6 % — на поточні трансфери населення (коди 1340, 1341); 0,35 % — на відрядження (код 1140); 1,7 % — на капітальний ремонт (код 2130); 1,2 % — на обладнання (код 2110) та 16,1 % — на придбання предметів та постачання матеріалів, оплати послуг та ін. (код 1130), у тому числі 5,3 % — на інвентар (код 1131), 42 % — на медикаменти (код 1132), 25 % — на харчування (код 1133), 1,4 % — на м'який інвентар (код 1134), 12,3 % — на транспорт (код 1135), 0,1 % — на оренду (код 1136), 7,7 % — на поточні ремонти (код 1137), 1,5 % — на зв'язок (код 1138), 4,4 % — на інші потреби (код 1139).

По-друге, кошти державного / місцевих бюджетів, основним призначення яких є зміцнення та збереження здоров'я людини, використовуються у 2/3 частини лише на утримання громіздкої системи медичного забезпечення МОЗ України, а саме: 2668 лікарняних установ при загальному числі ліжок 412 606 та 6660 амбулаторно-поліклінічних закладів з плановою ємністю 987 298 відвідувань у зміну, де працюють 226 753 лікарі та 464 752 особи середнього медичного персоналу [13].

Щодо чисельності медичного персоналу в лікувально-профілактичних закладах, то тут доцільно зауважити, що в них працює майже 18 % осіб медичного персоналу пенсійного віку. З метою конкретизації та більшого унаочнення даного показника нами встановлено, що лише на Львівщині на початок 2006 року в медичних закладах працювало 18,4 % лікарів та 15,6 % середнього медичного персоналу пенсійного віку.

Взагалі в поліклінічних закладах України працює, як правило, 60–70 % лікарів-спеціалістів, які надають населенню спеціалізовану медичну допомогу на другому рівні медичного забезпечення, а число лікарів первинного рівня, повинних забезпечувати населення лікарських дільниць кваліфікованою медичною допомогою, — лише 30–40 %.

Така тенденція у фінансуванні медичної галузі як на макро-, так і на мікрорівнях країни є характерною для всієї системи охорони здоров'я і, що цікаво, вже далеко не один рік.

Усе це говорить про неефективність щорічного кількісного збільшення бюджетних асигнувань на охорону здоров'я, оскільки, як і в совєтські часи, виділені державою бюджетні кошти для медичної галузі чиновниками від охорони здоров'я на всіх рівнях розподіляються, перерозподіляються та навіть централізуються, але, на превеликий жаль, до людини у відповідному грошовому еквіваленті як не доходили, так і не доходять.

У свій час дуже справедливо сказав з цього приводу екс-міністр охорони здоров'я професор М.Є. Поліщук: «…90–95 % грошей, виділених на охорону здоров'я, використовуються на утримання галузі (утримання будівель, мізерна заробітна плата медичному персоналу, всілякі нарахування, оплата електроенергії тощо)». Ще більш влучно і також справедливо щодо цього у вересні 2004 року висловився екс-заступник міністра охорони здоров'я України професор В.Г. Передерій: «…навіть коли зараз збільшити фінансування медицини в 100 разів, нічого теж не вийде, ніхто нічого не відчує, усі гроші підуть як у пісок. Система охорони здоров'я працює сама на себе — ми утримуємо величезну кількість непотрібних лікарів, непотрібних ліжко-місць, непотрібних лікарень».

По-третє, медична галузь щорічно недофінансовується з бюджету. Для прикладу: у Львівській області від запланованих з бюджету у 2005 році на систему охорони здоров'я 577 028,3 тис. грн. медичну галузь було профінансовано на 94,5 %.

По-четверте, сьогодні майже всі керівники органів місцевого самоврядування (обрані народом чи призначені Президентом України), як на нас, важко уражені «хворобою містечковості» в охороні здоров'я.

Виникло дане суспільне явище в системі охороні здоров'я з початком незалежності країни, коли на управлінські посади як в органах охорони здоров'я, так і в медичних закладах, замість професійно підготовлених управлінських кадрів місцеві адміністратори почали призначати національно свідомих практикуючих лікарів із числа вчорашніх лікарів-хірургів, лікарів-педіатрів, лікарів-психіатрів, лікарів-травматологів, лікарів-нейрохірургів тощо, які у своїй професійній діяльності як не мали, так і не мають нічого спільного з організацією та управлінням у медичному забезпеченні.

З кожним роком «хвороба містечковості» в охороні здоров'я усе більше поширюється в Україні. В керівних управлінських кріслах органів медичного забезпечення ми бачимо (якщо дійсно цього хочемо) щоразу більше вчорашніх лікарів без спеціальної професійної підготовки, без набутого практичного професійного організаторського досвіду на нижчих щаблях управління в охороні здоров'я. Тобто на управлінських посадах медичної сфери сьогодні здебільшого опиняються випадкові люди, головним чином за політичними, а не професійними уподобаннями, для них лікарська спеціальність «Організація та управління в охороні здоров'я» — суцільна біла пляма.

Навіть професійних організаторів охорони здоров'я зі значним стажем управлінської діяльності, керівників доволі успішних, які працюють на керівних посадах у цій системі не один рік, новоспечені управлінці на місцях «зв'язують» своїми нефаховими управлінськими рішеннями, як кажуть в народі, по руках і ногах, тобто заважають працювати.

Новоспечені керівники медичних закладів різних рівнів не знають, що робити, як ефективно вести професійну управлінську діяльність, створюючи при цьому гігантоманію в медичних кадрах на другому та третьому рівнях медичного забезпечення, акцентуючи увагу на неофіційній оренді приміщень медичних закладів та нехтуюючи процесами управління профілактичними, діагностично-лікувальними та реабілітаційними технологіями тощо. І таке суспільне явище, як «хвороба містечковості» в охороні здоров'я, нікого не хвилює в незалежній Україні. Навіть в колишній совєтській державі до справи підготовки та призначення керівних кадрів в охороні здоров'я підходили з усією відповідальністю.

Нам не пригадується, яка ще галузь народного господарства в Україні так безвідповідально ставиться до підготовки резерву управлінських керівних кадрів.

А коли керівники такого професійного рівня управляють структурними підрозділами в охороні здоров'я, то як можна ефективно використати наявні бюджетні кошти та запровадити на місцях виписані в Указах Президента України, Законах Верховної Ради України, Постановах Кабінету Міністрів України, Наказах Міністерства охорони здоров'я України ті благі наміри та рішення, що безпосередньо стосуються питань реформування медичної галузі та зміцнення здоров'я української нації?

По-п'яте, такий підхід до функціонування та бюджетного фінансування медичної галузі незалежної України, не без консервативної позиції більшості управлінців різних рівнів, створив таку ситуацію, коли медична спільнота і суспільство в цілому чомусь погодилися:

— зі станом розбалансування процесу управління в медичній галузі;

— втратою системи медичного забезпечення соціальної захищеності, справедливості по відношенню до пацієнта в отриманні ним якісних медичних послуг у державних / комунальних закладах охорони здоров'я та реалізації конституаційних гарантій права людини на здоров'я, що в значній мірі віддаляє від населення принципи доступності медичної допомоги;

— відходом у медичному забезпеченні від базового принципу, де в центрі будь-якої медичної діяльності має стояти людина зі своїми проблемами, тоді як медичні заклади будь-якого рівня чи форми власності, а також окремо практикуючі лікарі призначені лише для корекції її здоров'я.

— неспроможністю керівництва центральної законодавчої та виконавчої влади протягом останніх 15 років на державному рівні запровадити економічні методи управління у процес медичного забезпечення населення та фінансування галузі зокрема;

— критичним, за ВООЗ, рівнем у фінансуванні діючої системи охорони здоров'я;

— неефективним використанням управлінцями діючої системи охорони здоров'я різних рівнів бюджетних асигнувань, де основу складає їх розподіл і перерозподіл, а не процес управління фінансами в медичному забезпеченні, що базувався б на економічних засадах в умовах країни з ринкової економікою, що, власне, і створило невідповідність у фінансовому забезпеченні медичної галузі;

— використанням 2/3 частини коштів державного / місцевих бюджетів на утримання громіздкої системи медичного забезпечення країни, у тому числі більше як 50 % — на заробітну плату;

— наявністю в країні такого суспільного явища серед органів місцевого самоврядування, як «хвороба містечковості» в системі охороні здоров'я, що безпосередньо стосується призначення на управлінські посади як в органах охорони здоров'я, так і в медичних закладах, замість професійно підготовлених управлінських кадрів вчорашніх лікарів-хірургів, лікарів-педіатрів, лікарів-психіатрів, лікарів-травматологів, лікарів-нейрохірургів тощо, які у своїй професійній діяльності не мають нічого спільного з лікарською спеціальністю «Організація та управління в охороні здоров'я»;

— виникненням та функціонуванням у системі медичного забезпечення протягом останніх 15 років так званого стихійного ринку медичних послуг з неофіційною оплатою роботи лікаря та середнього медичного персоналу у вигляді «подяки», про що засвідчили 72,25 ± 2,24 % респондентів із числа пацієнтів сімейних лікарів (p < 0,001) та 76,00 ± 2,26 % (p < 0,001) підтвердили існування на ньому конкретних фіксованих цін на основні лікарські та медсестринські медичні втручання до організму хворої людини;

— некерованим скороченням рівнів і обсягів медичної допомоги для населення щонайменше на 1/3;

— тим, щоб виділені державою бюджетні кошти використовувалися лише для надання невідкладної допомоги та для лікування соціально значимих захворювань, тоді як 92,5 ± 2,33 % (p < 0,001) пацієнтів у своїх анкетах зізналися, що змушені, згідно з призначенням лікаря, за власний кошт купувати необхідні лікарські засоби в роздрібній аптечній мережі країни для забезпечення лікувально-діагностичного процесу.

— стрімким зростанням об'єму альтернативної / нетрадиційної медичної допомоги тощо.

І про головне. Саме така фінансова ситуація у функціонуючій семашківській / державній системі охорони здоров'я, на нашу думку, призвела до того, що ми всі чомусь забули про найважливіше у медичній галузі — людину та її здоров'я.

По-шосте, результати аналізу основних інтегральних показників здоров'я населення України за період 1990–2005 р. переконливо доводять, що потреби хворих людей у медичній допомозі існуюча система охорони здоров'я та держава задовольнити не в змозі.

По-сьоме, отримані результати кореляційно-регресивного аналізу дозволили нам виявити диспропорцію поміж такими суспільними явищами в нашій країні, як щорічне збільшення видатків з бюджету держави на медичне забезпечення населення та погіршення стану здоров'я народу України.

Усе це доводить одне: керувати на всіх рівнях державною системою охорони здоров'я адміністративними методами є недоцільно з відомих причин і негайно необхідно розпочати переорієнтовувати медичну галузь в країні з ринковими перетвореннями на економічні принципи, форми та методи управління, без чого в системі медичного забезпечення та стані здоров'я людності України не буде успіху.

5. Власне бачення шляхів вирішення проблем охорони здоров'я як у фінансуванні медичної галузі, так і в стані здоров'я населення України

Сьогодні доцільно визнати, що стан справ у системі охорони здоров'я та медичного забезпечення не влаштовує вже нікого: ні владу, ні суспільство, ні саму галузь охорони здоров'я.

Ми вважаємо, що покращити справи в цій галузі можливо лише через механізм ефективного реформування, поклавши в основу даного процесу запровадження економічних методів управління, чого протягом останніх 15 років так і не було зроблено.

Сьогодні, коли коаліційний Кабінет Міністрів України готує Програму своєї діяльності на принципах європейського стандарту відкритості та прозорості у формуванні державної політики, ми, фахівці, пропонуємо владі власний варіант концептуального бачення вирішення проблеми забезпечення медичної галузі з урахуванням принципу «солідарності» в отриманні населенням медичної допомоги, що врешті-решт дозволить створити дієву систему багатоканальності в фінансуванні цієї галузі.

Вважаємо за доцільне наголосити на тому, що запропонований нами концептуальний підхід до створення багатоканальної системи фінансування медичної галузі виходить, власне, із багатовекторності медичної допомоги і базується на таких засадах в організації і наданні медичних послуг, як доступність, соціальна рівність, справедливість і солідарність, тоді як основними фундаментальними цілями пропонованої системи багатоканальності у фінансуванні медичної допомоги повинні бути:

— рівний та справедливий доступ громадян країни до медичних послуг через запровадження гарантованого державою мінімального рівня медичних послуг, який дозволить забезпечити мінімум здоров'я і буде надаватися залежно від потреби хворого, а не від здатності пацієнта чи його сім'ї за неї платити;

— мікроекономічна ефективність медичних послуг, що досягається якістю медичної допомоги та ступенем задоволення пацієнтів нею при мінімальних затратах ресурсів;

— макроекономічний контроль за видатками в сфері охорони здоров'я (коли державна політика в охороні здоров'я і досконалість фармацевтичного ринку та ринку медичних послуг країни дозволяють медичній галузі щорічно поглинати власну «розумну» долю ВВП, тобто не йдеться про перепродукцію чи недовиробництво медичних послуг).

Ми стверджуємо, що основні концептуальні напрямки ефективної реорганізації діючої системи фінансування медичної галузі в умовах «країни з ринковими перетвореннями» мають базуватися на рівнях матеріального забезпечення населення України, а у своєму змісті передбачати створення двох секторів медичної допомоги: сектора загальнодоступної медичної допомоги та сектора додаткових можливостей у сфері охорони здоров'я.

Саме це в результаті призведе до розвитку державно-комунальної моделі в наданні медичної допомоги, що цілком і повністю відповідатиме «Концепції розвитку охорони здоров'я населення України», затвердженої Указом Президента України від 07.12.2000 року за № 1313/2000 та задекларованих державою принципів самоуправління на адміністративних територіях країни.

У подальшому варто відзначити, що фінансування сектора загальнодоступної медичної допомоги доцільно здійснювати лише за рахунок коштів державного бюджету та бюджетів місцевих органів самоврядування. Це потребуватиме формування на законодавчому рівні:

1. Внесення змін та доповнень до ст. 49 Конституції України (1996) в частині «... безоплатності медичної допомоги» та «… неможливості скорочення мережі державних та комунальних медичних закладів».

У зв'язку з цим нами пропонується частину третю статті 49 Конституції України викласти в такій редакції: «Медична допомога населенню України надається у відповідності до законодавчо створеної системи багатоканальності фінансування охорони здоров'я з реалізацією принципу «солідарності» у фінансуванні медичного забезпечення та Державної програми гарантованого рівня медичного забезпечення населення у медичних закладах державної та комунальної форм власності, що будують свою організаційну та управлінську діяльність з органами місцевого самоврядування на договірних засадах».

2. Державного замовлення на охорону здоров'я, що поєднує у своїй суті механізми:

— проведення моніторингу стану здоров'я населення України, а також наявної мережі медичних закладів державної, комунальної (обласної, міської та районної) форм власності та відомчої приналежності, що має привести до визначення чіткої потреби у них;

— роздержавлення решти медичних закладів шляхом їх приватизації за умови, що це буде засобом значного фінансового покращення медичного забезпечення та збереження призначення даної медичної установи;

— структурної перебудови медичної галузі, що приведе до зміни акцентів у медичному забезпеченні зі спеціалізованої медичної допомоги на первинний рівень медичного забезпечення, де основною дійовою особою має бути лікар загальної практики / сімейний лікар, підготовлений не за кількісними, а за якісними характеристиками та європейськими і світовими стандартами навчання;

— забезпечення державою права для кожного громадянина країни, незалежно від матеріального статку, на збереження здоров'я, отримання медичних послуг у стані, що загрожує життю та здоров'ю, на гарантованій та доступній основі, відповідно до затверджених медико-технологічних стандартів, які визначаються Державною програмою гарантованого рівня медичного забезпечення;

— запровадження механізмів ринкових перетворень, що передбачає створення в Україні цивілізованого ринку медичних послуг з усіма його елементами, де основними суб'єктами повинні бути провайдери, платники та пацієнти і обов'язково — сформована законодавчо політика держави в цьому питанні;

— укладання угоди поміж органами виконавчої влади всіх рівнів та закладами охорони здоров'я чи окремо практикуючими лікарями, що дозволить врегулювати правові, економічні та організаційні комунікації поміж суб'єктами договірного процесу в медичному забезпеченні;

— зміни економічно-правового статусу надавачів медичних послуг на державному рівні: лікувальні заклади та лікарі виступатимуть суб'єктами господарської діяльності з правом укладання контрактів, здатності самостійно розпоряджатися бюджетними та заробленими коштами, отримувати позики тощо.

3. Опрацювання переліку гарантованого державою громадянам рівня медичної допомоги шляхом створення Державної програми гарантованого рівня медичного забезпечення.

Зміст програми має складатися з переліку медичних послуг, згідно з медико-технологічними стандартами, які надавалися б населенню країни в разі необхідності як на первинному, вторинному та третинному рівнях медичного забезпечення, так і на життєзабезпечуючому (збереження життєвих функцій людини) та здоров'язберігаючому (збереження здоров'я пацієнтів) рівнях медичної допомоги в повному обсязі, що гарантуватиме мінімальний рівень збереження та зміцнення здоров'я пацієнта. Основним тут повинно бути обов'язкове врахування норм Бюджетного кодексу України щодо видатків на охорону здоров'я, а також реалій бюджетів органів місцевого самоврядування та державного бюджету.

4. Доопрацювання єдиної методики фінансування охорони здоров'я з розрахунку на одного мешканця. У методиці розрахунків мають бути закладені не тільки фінансові нормативи бюджетної забезпеченості території та такі корегуючі коефіцієнти до них, як кількість мешканців території та індекс відносної податкоспроможності території, але і статево-вікова структура населення та особливості його стану здоров'я, що зробить подушне фінансування більш об'єктивним та реальним.

5. Законодавче визнання на державному рівні положення, первинний та вторинний рівень медичної допомоги складають основу в секторі загальнодоступної медичної допомоги, де головною дійовою особою та фондотримачем бюджетних коштів є дільничний лікар / лікар загальної практики (сімейний лікар).

Саме в такому варіанті основна частина бюджетних коштів буде виділятися замовником (держава та органи місцевого самоврядування) на договірній основі дільничним / сімейним лікарям амбулаторно-поліклінічних закладів з розрахунку на одного прикріпленого мешканця. Для цього дільничні / сімейні лікарі повинні отримати від держави статус підприємців і лише тоді вони стануть господарями коштів, призначених для оплати за надання медичної допомоги своїм пацієнтам.

Усі інші підрозділи поліклініки та всі інші медичні заклади — стаціонари, діагностично-консультативні центри, швидка медична допомога заробляють собі кошти, отримуючи від дільничних / сімейних лікарів плату за надані їх пацієнтам медичні послуги. Це призведе до того, що медичні заклади та підрозділи, що надають медичну допомогу лише на певних етапах, будуть знаходитися в прямій економічній залежності від дільничних / сімейних лікарів, на яких покладена відповідальність за стан здоров'я їхніх пацієнтів. Такий методичний підхід у даному питанні дозволить створити здорову конкуренцію серед медичних закладів та їх підрозділів за надання якісної медичної допомоги, оскільки від цього буде залежати їх подальше існування. Відповідно дільничний / сімейний лікар отримає реальний доступ до всіх ресурсів діючої системи охорони здоров'я.

6. Опрацювання механізмів руху фінансових коштів за пацієнтом і здійснення оплати наданих пацієнтам медичних послуг відповідно до опрацьованих стандартів надання медичної допомоги залежно від результатів: обсягів та якості.

Для цього необхідно створити систему фінансових взаєморозрахунків як між медичними закладами, так і всередині них, а також між практикуючими лікарями, що стане стрижнем нової системи управління здоров'ям людини, заснованої на економічних методах.

7. Здійснення процесу ліцензування, акредитації медичних закладів / лікарів та стандартизації як інструменту забезпечення якості надання медичної допомоги.

8. Запровадження системи обов'язкового медичного страхування, що створить гарантію рівного доступу для всіх громадян країни до певного обсягу та якості медичного забезпечення, ефективність якого буде зростати шляхом поступового переходу до системи персоніфікованих рахунків.

9. Удосконалення процесу навчання у вищій медичній школі України відповідно до вимог Болонської угоди. Це дозволить Україні не на словах, а на ділі увійти до єдиного освітнього та наукового простору Європи; мати спільні європейські освітні наукові рівні та стандарти в підготовці лікарів; акцент у підготовці зробити на лікаря первинного рівня медичного забезпечення; отримати в результаті конкурентоспроможного та конвертованого лікаря.

10. Демократизація системи охорони здоров'я та медичного забезпечення. Саме тут має бути створений узаконений громадський нагляд, контроль за медичною діяльністю та участю членів громад, громадських організацій в управлінні охороною здоров'я на різних рівнях і створена система незалежної медичної експертизи.

11. Соціальний та професійний захист працівників галузі, що дозволить захистити лікаря чи медичну сестру в умовах цивілізованого ринку медичних послуг через механізм створення дієвих професійних асоціацій / товариств лікарів / медсестер.

У створенні сектору додаткових можливостей у сфері охорони здоров'я доцільно поєднати використання таких фінансових технологій, які не пов'язані з фінансуванням підсистеми загальнодоступної медичної допомоги, а саме:

1. Організувати в медичній галузі суспільно-солідарний сектор додаткової медичної допомоги у вигляді лікарняних кас чи добровільного медичного страхування. Це доцільно трактувати як використання накопичених безповоротних добровільних персоніфікованих фінансових внесків юридичних та фізичних осіб для оплати додаткових медичних послуг за окремими медичними програмами, що не входять до переліку Державної програми гарантованого рівня медичної допомоги та Програми обов'язкового медичного страхування.

2. За умови, коли пацієнта не влаштовує рівень, обсяг чи якість медичної допомоги в двох перших секторах медичного забезпечення, ми вважаємо за необхідне опрацювати на законодавчому рівні механізми в отриманні медичної допомоги пацієнтом в приватних структурах за особисті кошти чи кошти юридичних осіб (гонорари).

3. Крім того, необхідно опрацювати механізм перерахування частини коштів загальнообов'язкового державного соціального страхування, зекономлених за рахунок зниження захворюваності з тимчасовою втратою працездатності, до органів управління охороною здоров'я на місцях з метою стимулювання медичних працівників та оновлення матеріально-технічної бази закладів охорони здоров'я.

4. Важливим є створення прозорих механізмів залучення додаткових джерел фінансування амбулаторно-поліклінічних та лікувально-профілактичних закладів із числа виручених коштів від їх госпрозр ахункової діяльності. Наприклад: оренда в лікувально-профілактичних закладах наявних величезних площ, що нераціонально на сьогодні використовуються тощо.

Отже, сформульовані нами концептуальні напрямки та шляхи створення системи багатоканальності в фінансуванні медичної галузі України у варіанті їх подальшого доопрацювання фахівцями у відповідну організаційно-управлінську модель економічного змісту дозволять:

— провести кардинальні зміни організаційного генезу у системі надання медичної допомоги населенню новітньої України з повним залученням економічних методів управління;

— реально змінити принципи у фінансуванні медичної галузі як в оплаті отриманих медичних послуг пацієнтами, так і в процесі залучення до системи медичного забезпечення додаткових (окрім коштів державного та місцевого бюджетів) фінансових асигнувань, що дозволить сформувати багатоканальну систему фінансування медичної допомоги для конкретного пацієнта на принципі «солідарності» і забезпечить економічну ефективність використання наявних фінансових та матеріальних ресурсів системи охорони здоров'я;

— підвищити відповідальність органів та закладів системи медичного забезпечення за раціональне використання фінансових коштів;

— встановити соціальну справедливість шляхом вирівнювання доступу громадян країни до отримання якісної медичної допомоги незалежно від місця їх проживання; єдність державної та комунальної систем охорони здоров'я на основі єдиних підходів до формування, розподілу та використання фінансових засобів, що зрештою позитивно позначиться на процесах збереження та зміцнення здоров'я населення країни;

— лікарям сповна використати у щоденній професійній діяльності такі елементи ринкового механізму, як зміст основних економічних законів (вартості, попиту, пропозиції тощо), а також інструменти ринку (гроші, ціна тощо), принципи конкуренції, властивості грошового прибутку та форми взаємодії між суб'єктами ринку медичних послуг;

— започаткувати новий прояв у стосунках між лікарем і пацієнтом, коли в центр медичної діяльності буде поставлена людина;

— залучити громадськість до процесу управління медичною галуззю на всіх рівнях через створення системи незалежної медичної експертизи.

P.S. П'ятнадцять років незалежності України — це багато і водночас мало в часовому вимірі!

П'ятнадцять років для діяльності системи охорони здоров'я та здоров'я населення країни зокрема — це п'ятнадцять років втраченого часу! І пояснень цьому як «за», так і «проти» — не на один письмовий аркуш!

Проте втрачені роки в прийнятті стратегічно правильних, ефективних та цілеспрямованих управлінських рішень на державному рівні для системи охорони здоров'я та зміцнення і збереження здоров'я української нації — це факт, який неможливо не визнати!

Може і суворо, але напевне справедливо: якщо і надалі так будемо думати і дбати про здоров'я населення України, то прогностичні дані демографічного змісту з часом мають здійснитися, хоча ми категорично проти цього, як і Ви!

І як тут не процитувати нашого Кобзаря — Тараса Григоровича Шевченка:

І день іде, і ніч іде,
І, голову схопивши в руки,
Дивуєшся, чому не йде
Апостол правди і науки?