Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Гетерогенность этиологии, патогенетических вариантов, типов клинического течения заболевания и возможностей терапии делают полиневропатии одной из актуальных проблем современной неврологии. В настоящее время рассматривают около 150 этиологических факторов полиневропатий, многие из которых труднодоказуемы или являются «диагнозом исключения». Вместе с тем только выявление причины полиневропатии позволяет проводить специфическую, а значит, и наиболее эффективную терапию. Нередко приходится констатировать ситуацию, в которой потенциально курабельная полиневропатия длительное время лечится не специфическими средствами, а «стандартным набором рутинных препаратов».

Одной из нередких причин полиневропатии «неясного генеза» является парапротеинемия, которая выявляется примерно у 5–10 % больных полиневропатией.

Парапротеин — это моноклональный сывороточный белок (М-протеин), продуцируемый пролиферирующим клоном плазматических клеток. Пролиферация клона может быть опухолевой и неопухолевой. М-протеин чаще всего представляет собой иммуноглобулин (IgM, IgG, IgA или IgD). В настоящее время доказано, что секретируемые иммуноглобулины могут обладать биологической активностью и взаимодействовать с определенными антигенами, в частности с антигенами миелиновой оболочки или аксонов периферических нервов.

Причинами парапротеинемии являются идиопатическая моноклональная гаммапатия, первичный системный амилоидоз, миеломная болезнь, остеосклеротическая миелома, макроглобулинемия, которые могут развиваться при лейкозах, лимфомах и других злокачественных новообразованиях.

Миеломная болезнь — злокачественная плазмоклеточная дискразия, при которой определяются высокая концентрация парапротеина в сыворотке крови и в моче, инфильтрация костного мозга злокачественными плазматическими клетками, мультифокальное поражение костной ткани. Клинически полиневропатия при миеломной болезни обнаруживается в 5 % случаев, однако при ЭНМГ-исследовании признаки поражения периферических нервов выявляются примерно у 40 % больных. Поражение периферических нервов может быть обусловлено отложением амилоида в vasa nervorum, инфильтрацией нервов миеломными клетками и амилоидом, тканевыми отложениями фрагментов легких цепей IgG или IgA. Нередко полиневропатии при миеломной болезни имеют паранеопластический характер и часто предшествуют ее диагностике.

Описано три основных варианта полиневропатии:

— дистальная аксональная полиневропатия с медленно нарастающими, умеренными симметричными сенсомоторными нарушениями, преимущественно в ногах;

— демиелинизирующая полиневропатия, напоминающая ХВДП;

— сенсорная полиневропатия.

Приводим наблюдение больной Б., 54 лет, которая находилась на обследовании и лечении в клинике ангионеврологии ИНВХ. При поступлении жалобы на слабость в ногах, боли в бедрах и голенях, ощущение онемения, жжения и «ватности» в области живота и ног, затрудненное мочеиспускание, частые боли в пояснице. Ощущение «жжения» в стопах усиливается по ночам и требует приема анальгетиков.

Поясничными болями страдает около 10 лет, связывает с «остеохондрозом позвоночника», обострения отмечаются 1–2 раза в год. Ухудшение состояния в последние 7–8 месяцев, когда значительно усилились боли в спине, присоединились боли в ногах, и постепенно, в течение 2–3 месяцев, вышеописанные жалобы. Лечилась амбулаторно по поводу обострения хронического вертеброгенного болевого синдрома в области спины. Последние 2 месяца присоединились нарушения функции мочеиспускания. На амбулаторном этапе обследования и лечения больная консультирована гинекологом, урологом, гастроэнтерологом, нейрохирургом. В связи с неэффективностью лечения и нарастанием неврологических расстройств госпитализирована в клинику.

В анамнезе жизни: оперирована по поводу трещины заднего прохода и фибромиомы матки; наблюдается у эндокринолога с диагнозом узлового зоба 1-й степени, эутиреоза.

Неврологический статус: легкая асимметрия носогубных складок, легкий птоз верхнего века справа, симптом Маринеску — Радовичи справа, сухожильные рефлексы с рук равномерные живые, коленные и ахилловы снижены, слева не вызываются, гипалгезия на уровне Th4–Th8 и на ногах по мозаичному и периферическому типу, вибрационная чувствительность на стопах 4 секунды, походка парапаретическая.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

— анализ крови клинический: Эр. — 4,55 г/л, Нb — 155; ЦП — 1,0, Л — 4,0 ´ 10 9 /л, Э. — 1, п. — 1, с. — 49, л. — 45, м — 4, СОЭ — 5;

— анализ крови на сахар: 4,98 ммоль/л;

— ТТГ — 3,59, тироксин — 99,67, свободный тироксин— 17,36, свободный трийдотиронин — 4,92;

— АСЛО — 33,65; СРБ — 0,76, КФК — 90;

— ДНК вируса гепатита В — отрицат. РНК вируса гепатита С — отрицат.;

— ан. мочи общий: уд. вес — 1019, белок, сахар не определяются, эпителий — небольшое количество, лейкоциты — 4–6 в поле зрения, эритроциты — отсутствуют;

— исследование спинномозговой жидкости: бесцветная, прозрачная, белок — 0,37 г/л; цитоз — 1 кл. в 1 мкл, р. Панди +/–;

— МРТ спинного мозга: изменений в спинном мозге не выявлено, ширина позвоночника канала обычная, дистрофические изменения межпозвонковых дисков и интервертебральных суставов;

— УЗДГ сосудов ног — патологии не выявлено;

— ЭНМГ — выявлено снижение проводимости по смешанному типу (аксономиелинопатия) на ногах;

— денситометрия позвоночника: МПКТ соответствует норме;

— содержание витамина В 12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови не изменено;

— исследование иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости и сыворотке крови выявило изолированное повышение IgG в сыворотке (19,7 г/л);

— биопсия костного мозга: повышенное содержание плазматических клеток (20–30 %).

Анализ полученных результатов, основанный на клинической картине заболевания, характеризующейся хроническим прогрессирующим течением смешанной, преимущественно аксональной, сенсомоторной полиневропатии ног, при отсутствии данных, свидетельствующих в пользу инфекционного и системного заболевания, острой и хронической интоксикации, наличии изолированного повышения IgG в сыворотке крови и повышенном содержании плазматических клеток в пунктате костного мозга, свидетельствовал в пользу диспротеинемической полиневропатии, обусловленной миеломной болезнью с моноклональной гаммапатией.

Дальнейшая терапия пациентки проводится под наблюдением гематолога (клиника онкогематологии) с назначением специфической терапии. Катамнез в течение 1,5 года свидетельствует о положительной динамике неврологических расстройств.

Данное клиническое наблюдение может быть свидетельством того, с какими сложностями сталкивается практикующий врач-невролог в диагностике диспротеинемических полиневропатий, особенно в тех случаях, когда полиневропатия предшествует диагностике основного причинного заболевания.