Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

К автономным опухолям позвоночника относят опухоли отдельных позвонков, нередко прорастающие в позвоночный канал и сдавливающие спинной мозг и его корешки. Первичные опухоли позвоночника встречаются относительно редко среди других новообразований скелета и составляют от 3–4 до 16 %. Первичные злокачественные опухоли встречаются в 7–16 % случаев среди всех опухолей позвоночника и являются наиболее тяжелыми и труднораспознаваемыми.

Среди доброкачественных опухолей позвоночника различают:

1) костеобразующие — остеома, остеобластома;

2) хрящеобразующие — остеома, остеобластокластома;

3) сосудистые опухоли — гемангиома;

4) прочие опухоли — хондрома, неврилеммома, нейрофиброма кости.

Среди злокачественных наиболее часто встречаются:

1) костеобразующие — остеосаркома, злокачественная остеоидная остеома;

2) хрящеобразующие — хондросаркомы, злокачественные остеобластокластомы;

3) костномозговые — саркома Юинга, ретикулосаркома.

Изолированное поражение опухолью тела позвонков наблюдается редко, чаще диагностируют поражение других его частей (дужка позвонка, отростки). Остеобластома бывает доброкачественной и агрессивной. По строению доброкачественная остеобластома очень похожа на остеоид-остеому, но растет до значительно больших размеров. Среди всех первичных опухолей костей частота ее возникновения — около 1 %. В позвоночнике локализуется до 40 % всех опухолей этого вида. Обычно остеобластому диагностируют в возрасте 10–25 лет. Боли в этом случае постоянные, не зависят от времени суток, чаще отмечаются в покое, также уменьшаются на какое-то время после приема анальгетиков. Часто боль иррадиирует по ходу корешков спинного мозга. Затем развивается ограничение подвижности в позвоночнике, появляется анталгическая поза, сглаживается поясничный лордоз, если очаг располагается на уровне поясницы. Область над опухолью болезненна при пальпации. Прорастание опухоли в позвоночный канал проявляется компрессионным спинальным синдромом.

Приводим пример собственного наблюдения остеобластомы.

Ребенок 9 лет, болен с мая 1998 г ., когда начал жаловаться на боли в спине. Болевой синдром нарастал, и спустя 9 месяцев от начала заболевания ребенок госпитализирован в местный стационар. В плане обследования проводилась дифференциальная диагностика с туберкулезным спондилитом, ювенильным остеохондрозом, торсионной дистонией (в связи с интенсивным спазмом мышц спины). Диагноз при выписке: «Начальное проявление торсионной дистонии. Остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника с наличием протрузии диска L5–S1 (по данным МРТ) с корешковым синдромом».

Несмотря на проведенное лечение, нарастал болевой синдром. Мальчик направлен в ОДКБ с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, нарушение походки, резкое ограничение обьема активных движений в поясничном отделе позвоночника.

В неврологическом статусе: походка нарушена — анталгическая (с тоническим напряжением и вращательным движением тазового пояса), что, возможно, и было основанием ошибочной диагностики синдрома торсионной дистонии. Однако обращало внимание резкое ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника (синдром «запертой спины»). Положительные менингорадикулярный, мышечно-тонический симптомы, симптомы Нери, Мацкевича, Вассермана, симптом Ласега с угла 10–15°. Выраженная болезненность при перкуссии остистых отростков позвоночника на уровне L2–L5. Уплощен поясничный лордоз. Сухожильные рефлексы с рук D = S. Коленные — высокие D > S. Ахилловы — с поликинетичным ответом. Тазовых расстройств нет.

В результате полученных данных осмотра высказано предположение об объемном образовании позвоночника, проведена спиральная компьтерная томография (СКТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Заключение: в позвоночном канале на уровне дужки L5-позвонка, тесно прилегая к левому дугоотросчатому суставу, преимущественно к левому верхнему суставному отростку S1-позвонка и дуральному мешку, определяется дополнительное образование повышенной плотности с четкими контурами, размерами 1,15 х 1,3 см (рис. 1).

По данным КТ и МРТ-исследования можно думать о новообразовании позвоночного канала на уровне L5–S1 слева.

При ретроспективном анализе МР-томограмм от 28.01.2009 г., выполненных в городской больнице, в сагиттальной проекции, радиологами ДОКТМО выявлена структура на уровне дужки L5-позвонка с четкими контурами, с пониженным МР-сигналом в Т2-в/и, которая четко не визуализируется в режиме Т1–в/и. В теле L5-позвонка визуализируется структура с повышенным МР-сигналом в Т2 в/и.

Ребенок переведен в нейрохирургическое отделение ДОКТМО, где было проведено оперативное вмешательство — частичное удаление новообразования на уровне дужки L5-позвонка.

После оперативного лечения состояние ребенка улучшилось: регрессировали болевой и менингорадикулярный синдромы, улучшилась походка.

Спустя 4 месяца мальчик повторно поступает в нейрохирургическое отделение в связи с ухудшением состояния. Возобновился болевой синдром. Была проведена СКТ поясничного отдела позвоночника. Дефект дужки L5 уменьшился за счет увеличения в размерах образования, которое имеет неоднородную структуру, неправильно округлую форму. В канале слева определяется дополнительное мягкотканое образование, неоднородное, сдавливающее корешок и смещающее спинной мозг вправо, на уровне L4–L5 определяется циркулярная протрузия диска с фораминальным распространением влево до 0,32 см . Выводы: состояние после оперативного лечения, КТ-признаки продолженного роста образования.

Была выполнена гемиламинэктомия L4–L5, удаление новообразования (в ходе операции «скушены» измененная дужка L5-позвонка, остистый и верхний суставной отросток L5-позвонка и дужка L4-позвонка. Новообразование удалено в пределах здоровой костной ткани).

Гистологический ответ — остеобластома. Ребенок консультирован радиологом — послеоперационный курс лучевой терапии не показан. Больной продолжает находиться под наблюдением нейрохирурга. Спустя 2 месяца после повторного оперативного лечения осмотрен неврологом ОДКБ. Состояние ребенка значительно улучшилось, болевого синдрома нет. Объем движений в поясничном отделе не ограничен. Симптомы натяжения отрицательны. Имеет место умеренный парез левого малоберцового нерва.

Особенности случая:

1. Полностью не дана оценка симптомов натяжения и симптома ригидности мышц спины, которые детские неврологи недостаточно четко проверяют. 2. Недостаточно глубокий просмотр томограмм при первой МРТ. 3. Детские неврологи по месту жительства имели заключение МРТ, исключающее наличие опухоли, но выраженные симптомы натяжения, болевого синдрома, резкого ограничения активных движений с формированием синдрома «запертой спины» не насторожили их в плане наличия у больного другой патологии, кроме торсионной дистонии.

Таким образом, наличие прогрессирующего болевого синдрома в области позвоночника требует обязательного стационарного обследования детей с проведением СКТ, МРТ позвонков и спинного мозга, своевременной консультации нейрохирурга.

Формирование компрессионного спинального синдрома является признаком тяжести заболевания и усложняет его прогноз.