Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Мозговые инсульты (МИ) на протяжении последних десятилетий занимают ведущее место в структуре общей смертности населения многих стран мира [11]. Ежегодно в США регистрируют свыше 750 тыс. случаев первичного или повторного инсульта, в России — 450 тыс., в Украине — 105–110 тыс. Каждый 4-й мужчина и каждая 5-я женщина в возрасте старше 45 лет могут перенести инсульт [10]. Так, в Украине в 2008 г . впервые заболели мозговым инсультом 107 124 человека, что составляет 282,9 на 100 тыс. населения, 35,5 % всех МИ зарегистрировано у лиц трудоспособного возраста. Смертность от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в 2007 г . составляла 220,6 случая на 100 тыс. населения, что в 2,3 раза превышает соответствующий показатель в развитых странах, где смертность от инсульта составляет около 50–100 на 100 тыс. населения в год. Эта патология является одной из ведущих причин инвалидизации населения Украины. Из общего количества первично признанных инвалидами 12,5 % страдают ЦВЗ [8]. По данным авторов, в 78 % случаев ЦВЗ приводят к развитию инвалидности и ухудшению качества жизни больных; 46 % больных инсультом на протяжении первого месяца умирают; из числа тех, кто выжил, около 10 % возвращаются к труду, 53 % нуждаются в посторонней помощи, 48 % имеют инвалидизирующие гемипарезы, у 30 % развиваются психоорганические синдромы.

Проблема своевременной патогенетической терапии ишемического инсульта является важнейшей в клинической неврологии в связи с широкой распространенностью, высоким уровнем летальности, значительными инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших ишемический инсульт (ИИ) пациентов [9].

Для выбора адекватной медикаментозной терапии необходимо учитывать патофизиологические процессы в острейшей фазе инсульта и в постинсультном периоде, в котором большая роль отводится сдерживанию прогрессирования ЦВЗ.

Ведущим патофизиологическим механизмом развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения является оксидантный стресс [13]. Оксидантный стресс — нарушение баланса между продукцией свободных радикалов и механизмами антиоксидантного контроля, сопровождающееся повышенной скоростью образования свободных радикалов и снижением активности физиологической антиоксидантной системы, что приводит к следующим процессам: деструкции, деполяризации клеточных мембран, воспалению, дифференцировке, пролиферации, ремоделированию, гипертрофии, апоптозу, некрозу [6, 7].

Оксидантный стресс развивается уже в первые часы ишемии, а реперфузия кровотока в тканях, временно выключенных из кровотока, приводит к повторной волне образования свободных радикалов (О 2 и др.). Составляя всего 2 % от общей массы тела, мозг утилизирует 20–25 % получаемого кислорода, и переход в свободнорадикальную форму даже 0,1 % метаболизируемого нейронами кислорода оказывается токсичным для мозговой ткани [14].

Оксидантный стресс — это резкое усиление окислительных процессов (свободнорадикального окисления — СРО и перекисного окисления липидов — ПОЛ) при недостаточности системы антиоксидантной защиты. Образующиеся в процессе ПОЛ гидроперекиси представляют собой высокотоксичные соединения, которые действуют разрушающе на мембрану и на структуру клетки. Разрушение липидной основы мембраны, выход большого количества жирных кислот активируют образование эйкозаноидов, способствующих агрегации форменных элементов крови, образованию фактора активации тромбоцитов и вазоконстрикции, что создает дополнительные нарушения микроциркуляции и усугубляет ишемический процесс [15].

Поэтому не вызывает сомнений необходимость направленного фармакологического воздействия на процессы образования свободных радикалов, то есть разработки веществ антиоксидантного типа действия для лечения инсульта [6, 7].

По своему происхождению антиоксиданты разделяются на две основные группы: природные и синтетические. В настоящее время в неврологической практике широко используются антиоксиданты из группы производных 3-оксипиридина — метилэтилпиридинол и оксиметилэтилпиридина сукцинат, относящиеся к структурным аналогам витамина В 6 . Их эффективность основана на способности проникать через гематоэнцефалический барьер.

Перспективным антиоксидантом в профилактике и лечении ишемических и нейродегенеративных заболеваний мозга является a -липоевая кислота (АЛК) — тиоловое соединение с прямым антиоксидантным действием (синонимы — тиоктовая, липоновая кислота, витамин N) [1, 2]. Показано, что АЛК синтезируется в организме животных и человека. Она хорошо всасывается при пероральном применении и быстро превращается в свою редуцированную форму — дигидролипоевую кислоту — во многих тканях организма [4]. Эффекты АЛК и дигидролипоевой кислоты реализуются как во внутриклеточной, так и во внеклеточной среде при пероральном ее применении. Уникальные физико-химические свойства АЛК делают ее сильной и реактивной биологической молекулой, которая была эволюционно выбрана для ряда биохимических реакций, необходимых для окислительного метаболизма и модуляции функций клеток. АЛК и дигидролипоевая кислота обладают высокой гидрофобностью, что позволяет им с большой скоростью проникать через биологические мембраны. АЛК — потенциальный антиоксидант, работающий как в жирорастворимых, так и в водорастворимых средах [3, 4].

На отечественном фармацевтическом рынке из препаратов АЛК следует отметить Берлитион производства компании «Берлин Хеми».

Берлитион — синтетический антиоксидант, способный проникать через гематоэнцефалический барьер и работать в составе клеточной мембраны и в цитоплазме клетки. Антиокислительное действие препарата обусловлено наличием в молекуле двух тиоловых групп, в результате чего происходит связывание молекул свободных радикалов и свободного тканевого железа, предотвращается его участие в образовании активных форм кислорода (реакция Фентона), обеспечивается поддержка работы других антиоксидантных систем (глутатиона, убихинона). Берлитион участвует в метаболических циклах витаминов С и Е, является кофактором окислительного декарбоксилирования пировиноградной и кетоглутаровой кислот в митохондриальном матриксе, играя важную роль в энергообеспечении клетки, способствует ликвидации метаболического ацидоза, облегчая превращение молочной кислоты в пировиноградную [5, 12].

Таким образом, терапевтический потенциал Берлитиона реализуется за счет влияния на энергетический метаболизм нейронов и редукции окислительного стресса нервной ткани.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности медикаментозной терапии ишемического инсульта в постинсультном периоде препаратом Берлитион производства компании «Берлин Хеми» (раствор для инъекций 300 и 600 ЕД; капсулы 300 и 600 мг; таблетки 300 мг).

Материал и методы

Изучение переносимости, эффективности и безопасности курсовой терапии Берлитионом в дозе 600 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора на протяжении 10 дней у больных с первично возникшим ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне в остром периоде проводилось как проспективное открытое сравнительное исследование.

В исследование было включено 40 человек с первым в жизни ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне. Больные были разбиты на 2 группы: первая группа — основная (20 человек) — получала Берлитион на фоне унифицированной базисной терапии; вторая группа (20 человек) — контрольная, которая получала базисную терапию и различные ноотропы.

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита, общемозговых симптомов и оценки динамики клинических показателей применяли шкалу инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Степень функционального восстановления определяли по модифицированной шкале Рэнкина и индексу повседневной активности Бартел. Неврологический статус и степень функционального восстановления оценивали при поступлении пациента в стационар до начала терапии, на 10-е и 28-е сутки заболевания. Показатели смертности и побочные эффекты препарата определялись в течение всего периода наблюдения за больными.

МРТ головного мозга проводилось при поступлении больного в стационар в первые 24 часа после развития ишемического инсульта до начала терапии, при этом определяли наличие, размер и локализацию ишемического очага.

Для исключения острой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы в 1-е сутки всем больным проводили ЭКГ, клиническое и биохимическое исследование сыворотки крови и мочи.

Результаты

Анализируемые группы сравнивали по этиологическим факторам, полу, возрасту, тяжести состояния больного при поступлении, используя модифицированную шкалу Рэнкина и шкалу инсульта Национального института здоровья, при этом значительных различий между группами выявлено не было.

Побочные эффекты на фоне проводимой терапии Берлитионом не были отмечены.

У наблюдаемых больных ишемический инсульт развивался на фоне сопутствующей патологии (табл. 1).

В 1-е и последующие сутки инсульта обследованные группы были сопоставимы по основным жизненно важным показателям (артериальное давление, пульс, температура тела и др.). Значимые различия в основных лабораторных показателях, которые исследовались на 1-е и 10-е сутки, также не были обнаружены в исследуемых группах и находились в пределах допустимой нормы.

В первой группе при поступлении ясное сознание отмечалось в 85 % случаев; оглушение глубокое — в 10 % случаев, сопор — в 5 % случаев. Средние значения уровня сознания по шкале комы Глазго — 14,55 ± 0,25 балла. На 10-е и 28-е сутки у всех больных данной группы отмечалось ясное сознание (100 %). Средние значения уровня сознания по шкале комы Глазго — 15,0 ± 0,0 балла.

Во второй группе при поступлении ясное сознание отмечалось в 80 % случаев; оглушение умеренное — в 10 % случаев; оглушение глубокое — в 10 % случаев. Средние значения уровня сознания по шкале комы Глазго — 14,65 ± 0,19 балла. На 10-е и 28-е сутки у всех больных данной группы отмечалось ясное сознание в 90 % случаев; кома 1 — в 10 % случаев, до 28-х суток отмечалось 2 смертельных исхода (10 %). Средние значения уровня сознания по шкале комы Глазго на 10-е сутки — 14,25 ± 0,53 балла, на 28-е сутки — 13,50 ± 1,06.

В клинической картине на фоне проводимой терапии отмечалось регрессирование неврологической симптоматики (табл. 2, 3).

На основании приведенных таблиц можно сделать вывод: во всех случаях в основной группе на фоне проводимой терапии наблюдалось улучшение состояния по сравнению с контрольной группой, где ухудшение состояния отмечалось в 10 % случаев. В первой группе в 70 % случаев было полное восстановление неврологического дефицита (нарастание мышечной силы до 5 баллов, полное восстановление нарушенной речи), а во второй группе — всего в 40 % случаев.

При анализе тяжести состояния больных и выраженности неврологических симптомов с помощью шкалы NIHSS была выявлена динамика неврологического дефицита и улучшение общего состояния больных на 10-е и 28-е сутки в основной группе 5,50 ± 1,59 балла и 3,20 ± 0,38 балла соответственно, а в контрольной группе показатели были равны 7,25 ± 1,08 балла на 10-е сутки и 6,90 ± 1,64 балла на 28-е сутки (табл. 4).

В группе, получавшей Берлитион, установлено уменьшение балла по модифицированной шкале Рэнкина к 10-м суткам инсульта до 1,45 ± 0,59 балла по сравнению с контрольной группой — 2,20 ± 0,34 балла. Данные различия сохранились и к 28-м суткам и составили 0,95 ± 0,19 балла и 1,60 ± 0,37 балла соответственно (табл. 5).

На 28-е сутки заболевания между группами отмечались достоверные различия (р < 0,05) в степени функционального восстановления по индексу Бартел: основная группа — 90,25 ± 2,31; контрольная группа — 78,25 ± 6,88.

Анализ исходов инсульта продемонстрировал следующие показатели смертности: в основной группе — 0 % к 28-м суткам; в контрольной группе — 10 % к 28-м суткам на фоне нарастания отека и вторичной компрессии структур головного мозга (неврологических осложнений), присоединения пневмонии и пиелонефрита (терапевтических осложнений).

Заключение

Данное исследование продемонстрировало безопасность, переносимость и эффективность Берлитиона в дозе 600 мг у больных в первые сутки острого периода ишемического инсульта. На фоне терапии Берлитионом отмечается более быстрое (частичное или полное) регрессирование неврологического дефицита, что позволило больным, перенесшим ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне, восстановить профессиональную и бытовую независимость.