Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

В настоящее время большое развитие приобрели параклинические методы обследования, но они не способны заменить обычное клиническое исследование, а могут быть лишь вспомогательным элементом. Клиническая медицина всегда сохраняла и приумножала накопленный веками опыт, описывая новые признаки и симптомы. Х.Г. Ходос писал, что «…клиническое обследование невозможно заменить никаким параклиническим методом, данное высказывание нисколько не умаляет параклинические методы, но надо считать нормальным, когда врач-клиницист имеет возможность дополнить свое наблюдение данными необходимых новейших лабораторных исследований» [5]. В связи с этим надо заметить, что выявление новых симптомов, признаков и описание их значительно обогащают процесс клинического исследования, особенно в случаях минимизации симптоматики, что чаще всего и наблюдается в начальный клинический период заболевания. Хотя надо признать, что начало клинических проявлений не всегда совпадает с началом заболевания. В значительной степени это относится и к симптомам, которые возникают при патологических состояниях, но не указывают на источник патологии. К таковым признакам относятся шейные тонические и лабиринтные рефлексы, открытые в начале прошлого века Магнусом и де Клейном [3]. Сущность данных рефлексов заключается в сохранении положения тела в пространстве и равновесии, а также в согласованном положении туловища, конечностей и глаз по отношению к положению головы [2]. При этом шейно-тонические рефлексы обусловливают повышение тонуса в отдельных частях тела, при повороте головы относительно туловища. Первичными анализаторами являются проприорецепторы шейного отдела, расположенные в мышцах и суставно-связочном аппарате [3]. Лабиринтные рефлексы оказывают влияние на перераспределение тонуса в отдельных частях тела при его изменении в пространстве, и первичными анализаторами в этом случае являются эллиптические и сферические мешочки [4]. Хотя рефлексы и отличаются по способу приема данных, но обрабатываются идущие от них сигналы в вестибулярных ядрах, поэтому их можно рассматривать как вестибулярные анализаторы положения. Таким образом, данные вестибулярные анализаторы посредством миостатического рефлекса участвуют в изменении мышечного тонуса через вестибулоспинальный путь. Но у здорового человека имеется множество супраспинальных центров, которые контролируют этот процесс. Они имеют достаточно четкую взаимосвязь между собой и с нижележащими структурами. Кроме того, вероятно, имеется центр хранения информации о привычных для данного индивида движениях с удержанием равновесия (скорее всего, в ретикулярной формации), что дает возможность сравнивать поступившую с сенсорных анализаторов информацию с информацией памяти и оставлять в привычных ситуациях вестибулярный ответ на подсознательном уровне [4]. При патологических состояниях, когда исчезает тормозящее влияние супраспинальных центров, могут наблюдаться шейно-тонические и лабиринтные рефлексы. В частности, такие явления иногда отмечаются при гемиплегии в виде разгибания конечностей на стороне поворота головы и сгибания конечностей на противоположной стороне [3]. В клинической практике данные рефлексы не применяются, так как они проявляются при выраженной неврологической патологии, когда их наличие не имеет практического смысла. Однако в детской неврологии описанные рефлексы используются, они наблюдаются в раннем детском возрасте, когда еще супраспинальные центры не сформированы, и являются в это время физиологическими. К ним относятся такие рефлексы, как асимметричный шейно-тонический рефлекс, симметричный шейно-тонический рефлекс, тонический лабиринтный рефлекс [5]. По мере формирования мозга они исчезают.

Цель настоящей работы — это описание новой пробы, которая относится к группе шейно-тонических и лабиринтных рефлексов.

Материалы и методы исследования

Материалом для написания статьи послужили исследования 11 пациентов. 7 пациентов с ишемическими заболеваниями головного мозга, 3 из которых ранее перенесли ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне, при этом 1 пациент дважды (второй инсульт — в бассейне среднемозговой артерии). 4 пациента после перенесенной черепно-мозговой травмы, у одного из них ранее наблюдались судорожные приступы. Все пациенты проходили лечение в Запорожской областной психиатрической больнице по поводу: органического расстройства личности — 2 пациента, органического астенического расстройства — 5, острого полиморфного психотического расстройства — 2, нервной анорексии — 1, шизофрении — 1. Средний возраст составил 40,36 ± 4,8 года; 8 мужчин, 3 женщины. У всех пациентов были изучены жалобы, анамнез, проведено тщательное неврологическое обследование, они были консультированы терапевтом, офтальмологом, оториноларингологом, всем пациентам были проведены исследования: электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, дуплексное сканирование интракраниальных магистральных артерий головы, транскраниальная допплерография, компьютерная томография головного мозга. Всем пациентам во время неврологического исследования проводилась рефлекторная проба положения, которая заключалась в следующем: проверялись выраженность, наличие или отсутствие асимметрии коленных рефлексов в положении сидя, затем пациент переводился в положение лежа на спине и вновь определялись выраженность, наличие или отсутствие асимметрии коленных рефлексов.

Результаты исследования и их обсуждение

В клинической картине во всех случаях не было выявлено известных лабиринтных рефлексов. Однако интерес представляли сухожильные рефлексы с четырехглавой мышцы бедра в зависимости от положения тела в пространстве и времени, прошедшего с момента перемены положения тела. В настоящем исследовании в 7 случаях (пациенты в положении сидя — вертикальное положение) рефлекторной асимметрии коленных рефлексов выявлено не было, в 2 случаях отмечалась незначительная асимметрия и в 2 — достаточно убедительная рефлекторная асимметрия коленных рефлексов. При перемене положения тела из вертикального в горизонтальное в 3 случаях из 7 асимметрия была, но не сильно выраженной, в 4 случаях из этой же группы — достаточно выраженная. В 2 случаях сомнительной асимметрии отмечалась достаточно убедительная асимметрия. А в 2 случаях, когда наблюдалась она до смены положения тела, после смены положения асимметрия была более выражена. Данные явления имели временное ограничение, они появлялись сразу после смены положения тела и фиксировались в течение от 30 с до 1–2 минут. То есть, вероятно, продолжительность состояния рефлекторной асимметрии свидетельствует о скорости компенсации и, следовательно, о резервной возможности организма, что также можно использовать для клинического прогноза. Данную рефлекторную пробу мы назвали рефлекторной пробой положения, которая является, по сути, проявлением лабиринтного рефлекса. Особенностью данной пробы в отличие от общеизвестных проявлений тонических рефлексов является ее рефлекторное выражение. Хотя надо отметить, что еще М.Б. Кроль наблюдал: повышение разгибательного тонуса может иногда проявляться повышением коленного рефлекса на той же стороне [3], но в наших случаях явного повышения мышечного тонуса на конечностях, и в частности четырехглавой мышцы бедра, отмечено не было. Проба является положительной, если временно возникает асимметрия коленных рефлексов при смене положения тела, в норме у здорового человека при смене положения рефлекторной асимметрии нет. Для большей убедительности в том, что рефлекторный эффект обусловлен проявлением лабиринта, а не шейно-тоническим воздействием, были использованы пробы с поворотом головы в сторону, в положении лежа, но они чаще всего не давали результатов, а если и был эффект, то не столь выраженный, как это наблюдалось при позиционной пробе. Однако при нахождении пациента в горизонтальном положении проба в виде сгибания шеи и приведения подбородка к груди (имитация вертикального положения) и вновь перевод в горизонтальное положение давали положительный результат. Сочетание пирамидной симптоматики в виде рефлекторной асимметрии и рефлекторной пробы положения, как это наблюдалось в 2 случаях, возможно. Однако надо заметить, что данное сочетание — не столь частое явление. Вероятно, появление рефлекторной пробы положения на фоне пирамидной недостаточности зависит от уровня и объема поражения пирамидного пути. Таким образом, данный рефлекторный феномен по своей сущности является проявлением патологических изменений в центральной нервной системе.

Вся группа была обследована. Целью данного обследования было определение изменений, характерных для всей группы. В процессе обследования у 4 пациентов отмечена гипертоническая болезнь различной степени выраженности, у 1 — симптоматическая гипертония, у 1 — гипотония, у 1 — хронический алкогольный гепатит, у 2 пациентов был выявлен двухсторонний гайморит, у 1 — нейросенсорная тугоухость. На ЭЭГ специфических изменений не выявлено. Не было отмечено также специфических проявлений у пациента с судорожными посттравматическими приступами, при этом в 2 случаях имел место вариант нормы, в остальных случаях — изменения в виде дисфункции глубинных структур головного мозга различной степени выраженности. На УЗДГ во всех случаях отмечено затруднение венозного оттока по позвоночному венозному сплетению и снижение скоростных показателей по позвоночной артерии (ПА) различной степени выраженности, в 5 случаях  — снижение скоростных показателей в интракраниальном отделе ПА. Извитость ПА отмечалась в 8 случаях, при этом в 2 случаях имела место гипоплазия одной из ПА, в 1 случае была гипоплазия ПА. В 3 случаях из 8 с извитостью ПА наблюдалось поражение в каротидном бассейне в виде извитости внутренней сонной артерии (1 случай), извитости общей сонной артерии ( 2 случая), при этом у одного из пациентов наблюдалась двухсторонняя извитость. По данным компьютерной томографии, сужение ликворных пространств отмечено было в 3 случаях, расширение — в 3 случаях, асимметричное расширение желудочковой системы и сужение подпаутинного пространства наблюдались в 1 случае, симметричная внутричерепная гидроцефалия — в 1 случае, значительное расширение желудочковой системы и подпаутинных пространств с наличием лейкоареоза в перивентрикулярном пространстве — в 2 случаях и значительное диффузное расширение ликворного пространства и наличие гиподенсивного очага в стволе мозга — в 1 случае. Таким образом, во всех случаях были отмечены следующие изменения: ликвородинамические нарушения, нарушение венозного оттока из структур головного мозга и снижение скоростных показателей кровотока по позвоночной артерии, не всегда доходящих до уровня вертебробазилярной недостаточности.

Выводы

1. Лабиринтный тонический рефлекс может проявляться рефлекторным компонентом без визуально определяемых мышечно-тонических проявлений.

2. Рефлекторная проба положения носит временный характер и возникает сразу после физиологического раздражения лабиринта в виде смены положения тела из вертикального в горизонтальное.

3. Наличие рефлекторной пробы положения свидетельствует о патологических изменениях в центральной нервной системе и дает основание для назначения расширенного обследования пациента.