Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

В списке наиболее значимых неврологических заболеваний эпилепсия занимает лидирующее третье место. Уделяя внимание гендерным аспектам, следует отметить многогранность проблемы существования данной патологии у женщин. Характер изменения уровней женских половых гормонов, вопросы контрацепции, особенности ведения беременности и родов, прогнозируемость наследования ребенком эпилепсии и развития у него врожденных пороков на фоне приема матерью антиэпилептических препаратов (АЭП) во время беременности, возможность вскармливания грудью при применении АЭП — вот далеко не полный перечень вопросов, с которыми приходится сталкиваться при лечении эпилепсии у женщин [1]. Кроме того, недостаточно изученными являются вопросы влияния эпилепсии на целый ряд гормонально обусловленных физиологических состояний организма женщины, степень ее вмешательства в сложные процессы, направленные на регуляцию метаболического и гормонального гомеостаза.

Изучение кальций-фосфорного метаболизма и других показателей, отражающих состояние костной ткани у пациенток с эпилепсией, представляет особый интерес вследствие высокой вероятности травматизации и возникновения переломов во время эпилептических припадков. Известно, что костная ткань служит основным депо кальция в организме и активно участвует в кальциевом обмене. Особую роль ионы кальция играют в процессах передачи нервного возбуждения и обеспечении механизмов мышечного сокращения. Гипокальциемия сопровождается повышением нервно-мышечной возбудимости, формирует судорожную готовность головного мозга. Высвобождение кальция достигается путем разрушения (резорбции) костной ткани, а его связывание — путем образования костной ткани [2]. Поступление, депонирование и выделение кальция и фосфата регулируются сложной системой, в которой среди других факторов важная роль принадлежит паратгормону (гормон околощитовидных желез).

По данным различных авторов, у пациентов, страдающих эпилепсией, риск развития переломов различной локализации в 2–4 раза выше по сравнению с общей популяцией [3, 4]. Риск возникновения переломов увеличивается, по-видимому, при длительном приеме антиконвульсантов, составляя сильную корелляционную взаимосвязь для пациентов, принимающих противоэпилептические препараты более 12 лет [5]. Точный риск развития переломов для таких пациентов четко не установлен, но он, без всякого сомнения, более высокий. В развитии данной патологии предполагается значительная роль как самой эпилепсии, так и приема противосудорожных препаратов. В течение многих лет доминировала теория о наличии энзим-индуцирующих свойств у некоторых противоэпилептических препаратов, которые ускоряют гидроксилирование витамина D до его неактивных форм, что, в свою очередь, приводит к развитию гипокальциемии, вторичного гиперпаратиреоза, ускорению ремоделирования костной ткани и большей потере костной массы [6]. Однако на сегодняшний момент появились данные о том, что антиконвульсанты могут вызывать потерю костной массы даже при отсутствии дефицита витамина D [7]. Механизмы, способствующие появлению нарушений костной ткани у каждого отдельно взятого пациента, представляются сложными и недостаточно изученными, однако предполагается роль таких факторов, как резистентность к паратгормону, дефицит кальцитонина, снижение кишечной абсорбции кальция и непосредственное влияние противоэпилептических препаратов на функцию остеобластов.

На сегодняшний момент особенности минерального и костного метаболизма при эпилепсии у женщин изучены недостаточно для глубокого понимания всего спектра метаболических и гормональных нарушений, возникающих при данной патологии, что особенно актуально для женщин в силу того, что женский пол сам по себе является одним из факторов риска развития остеопороза.

Цель работы — изучение маркеров обмена костной ткани, выявление метаболических и гормональных нарушений у больных эпилепсией женщин.

Материалы и методы исследования

В данное исследование были включены 35 женщин, страдающих эпилепсией и проходивших стационарное лечение в Центральной клинической больнице ГП «Укрзалізниця» (г. Харьков). Критерием исключения было наличие значимой соматической патологии (в том числе заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек, при которых нарушается всасывание и элиминация кальция, фосфора, что могло бы повлиять на результаты исследования), актуальной неврологической патологии, а также пожилой возраст. Все обследуемые, согласно классификации ВОЗ, относились к лицам молодого (до 44 лет) и среднего (45–59 лет) возраста.

Всем женщинам проводилось детальное выяснение жалоб с акцентом на уточнение картины эпилептических припадков, их частоты, характера, длительности, возможных провоцирующих факторов; анамнестических данных. Для определения формы эпилепсии была использована Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов ILAE (1989), для определения типа эпилептических припадков — Международная классификация эпилептических припадков ILAE (1981). Общий осмотр и определение основных физикальных данных, а также неврологический осмотр проводили по общепринятым методикам. Для оценки костного обмена у всех пациенток определялись кальций, фосфор, паратгормон в сыворотке крови биохимическим методом. При этом нормальными считались показатели, которые входили в следующие интервалы: для кальция 2,02–2,6 ммоль/л, для фосфора 1,3–2,26 ммоль/л, для паратгормона 21–45 пг/мл.

Результаты обследования

Среди обследованных пациенток у 32 женщин (97,5 %) была диагностирована симптоматическая эпилепсия, у 3 (8,5 %) — криптогенная эпилепсия (без четко верифицированного этиологического фактора). Не было выявлено ни одного случая наследственно-обусловленной эпилепсии. Этиологическими факторами для развития симптоматической эпилепсии послужили черепно-мозговые травмы, инфекционно-аллергические заболевания, дисциркуляторные энцефалопатии, неопластические процессы головного мозга, а также сосудистые мальформации.

При исследовании содержания кальция в сыворотке крови было установлено, что его средний показатель составил 2,230 ± 0,039 ммоль/л, то есть находился в пределах нормы. Рассматривая концентрацию кальция в каждом отдельном случае, следует отметить, что у большинства пациентов данный показатель соответствовал норме, и только у 4 женщин (11,4 %) наблюдалось его снижение, у 1 пациентки (2,8 %) — повышение.

Средний показатель содержания фосфора в сыворотке крови составил 1,370 ± 0,071 ммоль/л, что является нижней границей нормы. При индивидуальном изучении показателей фосфора наблюдаются более выраженные изменения по сравнению с таковыми для кальция: снижение его содержания выявлено у 20 человек (57,1 %), повышение — у 2 пациентов (5,7 %).

Средний показатель содержания паратгормона в сыворотке крови пациентов основной группы составил 36,060 ± 4,766 пг/мл, что соответствовало нормативному интервалу. Однако именно для паратиреоидного гормона были выявлены наиболее выраженные изменения внутри группы: у 12 женщин (34,2 %) данный показатель был повышен, причем у 6 человек (17,1 %) резко, у 14 (40 %) женщин снижен, резко снижен у 5 человек (14,2 %).

Обсуждение

Анализ показателей содержания кальция в сыворотке крови показывает, что практически у всех обследуемых пациенток они находились в пределах нормы, в то время как в отношении других показателей был выявлен выраженный дисбаланс. Это согласуется с литературными данными, свидетельствующими о том, что при развитии вторичных нарушений костного обмена (в данном случае на фоне эпилепсии и противоэпилептической терапии) уровень кальция в сыворотке крови находится в пределах нормы, хотя может развиваться гипокальциемия наряду со снижением 25OHD в крови. Зачастую эти изменения являются следствием двух процессов: 1) лекарственно-индуцированного нарушения метаболизма витамина D в печени (ускорение выведения его из крови с образованием биологически неактивных метаболитов, экскретируемых с желчью и мочой, вследствие стимуляции активности печеночной микросомальной оксидазы противосудорожными средствами); 2) прямого ингибирующего действия некоторых антиконвульсантов на клеточные функции печени [8]. Известно, что первый механизм более характерен для препаратов группы карбамазепина, второй — для группы вальпроевой кислоты. Таким образом, можно предположить, что гипокальциемия у обследованных пациенток, вероятно, может быть обусловлена дефицитом витамина D, активные метаболиты которого стимулируют кишечную абсорбцию кальция. Еще одной причиной возникновения гипокальциемии — наличием синдрома мальабсорбции — можно пренебречь, так как пациентки с патологией желудочно-кишечного тракта намеренно не были включены в исследование. Гиперкальциемия у данной когорты может быть объяснена усилением процессов костной резорбции и, как следствие, «вымыванием» кальция из костной ткани и может быть следствием вторичного гиперпаратиреоза. Такие гормональные нарушения, наиболее вероятно, формируются при эпилепсии в результате эпилептизации мозга и центральной нейроэндокринной дисфункции.

Чувствительным индикатором, сигнализирующим о метаболических нарушениях костной ткани, можно считать показатель содержания фосфора в сыворотке крови. Его среднее значение соответствовало нижней границе нормы (1,370 ± 0,071 ммоль/л), что также согласовывается с литературными данными, указывающими на тенденцию к гипофосфатемии при данных нарушениях костного обмена.

Наиболее выраженные и разнонаправленные изменения были выявлены при исследовании содержания паратиреоидного гормона в крови. Такое же количество составили пациенты как с повышенными, так и со сниженными показателями, что в конечном итоге привело к получению нормального среднего показателя. Однако при сопоставлении показателей кальция, фосфора и паратиреоидного гормона было выявлено, что полученные значения не коррелировали друг с другом: высоким и крайне высоким показателям паратгормона соответствовали нормальные значения кальция и сниженные и нормальные — фосфора. Низким и крайне низким значениям паратгормона также соответствовали нормальные показатели кальция, показатели фосфора преимущественно были сниженными, но наблюдались также нормальные и даже повышенные его значения. Стоит отметить, что значения кальция даже в пределах нормального интервала не коррелировали со степенью повышения или снижения паратгормона. Можно предположить, что изначальные уровни кальция в сыворотке крови у пациенток были настолько низкими, что повышение паратгормона, в некоторых случаях даже в 2 раза от верхней границы нормы, могло только лишь компенсировать гипокальциемию и привести уровень кальция к нормальным значениям. Этим, вероятно, обусловлено отсутствие гиперкальциемии даже при крайне высоких значениях паратгормона.

Выводы

1. Выявлены нарушения кальций-фосфорного метаболизма и регулирующего его паратгормона у женщин, больных эпилепсией. Выявленные изменения носили разнонаправленный характер без наличия взаимосвязи между полученными показателями.

2. Исследование содержания кальция в сыворотке крови как рутинный метод, наиболее часто используемый в клинической практике, является недостаточным для оценки обмена костной ткани и должен быть отнесен к разряду вспомогательных.

3. Эпилептизация головного мозга и прием противоэпилептических препаратов приводят к дисфункции эндокринной системы и нарушениям минерального обмена, которые требуют дополнительного исследования и лечения.