Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Лицевая боль (прозопалгия) является одной из наиболее часто встречаемых форм болевых синдромов. Эта особо интенсивная и жесточайшая боль приносит тяжкие страдания больным, в большинстве случаев приводит ко временной или постоянной утрате их трудоспособности и значительно снижает качество жизни пациентов, что обусловливает высокую медико-социальную значимость данной проблемы. В современной альгологии в понятие лицевой прозопалгии объединяются краниофациальные болевые синдромы, связанные с поражением различных черепно-мозговых нервов (невралгии V, VII, IХ нервов) или симпатической системы (лицевые симпаталгии, болевая анестезия), и их смешанные формы. Наиболее распространенной формой пароксизмальных лицевых болей является невралгия тройничного нерва — НТН (тригеминальная невралгия), которая считается самым мучительным видом лицевой боли.

Тригеминальная невралгия — заболевание, сопровождающееся приступообразной интенсивной, обычно односторонней болью в сегментарных зонах лица, иннервируемых тройничным нервом. Распространенность невралгии тройничного нерва достаточно велика и составляет до 30–50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость в мире, по данным ВОЗ, находится в пределах 2–4 человек на 100 000 населения. Чаще НТН встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует на 5-м десятилетии жизни и имеет преимущественно правостороннюю локализацию (60 %) [1, 2].

В Классификации и диагностических критериях головных, лицевых и черепных невралгий, предложенной Международным обществом по изучению головной боли (1988), тригеминальная невралгия подразделяется на идиопатическую (первичную или эссенциальную), развивающуюся вне зависимости от какого-либо патологического процесса, возникшего ранее, и симптоматическую (вторичную) — как осложнение какого-либо заболевания.

Основные этиопатогенетические факторы развития невралгии тройничного нерва

Наиболее частой причиной возникновения НТН является компрессия тройничного нерва на экстра- или интракраниальном уровне. Как основные интракраниальные компримирующие факторы рассматриваются: расширенные извитые мозжечковые артерии, аневризмы базилярной артерии, объемные процессы в задней черепной ямке, опухоли мостомозжечкового угла. Среди внечерепных факторов отмечаются: формирование туннельного синдрома (компрессия в костном канале, по которому проходит нерв, связанная с его врожденной узостью или приобретенной в результате хронического воспалительного процесса в смежных зонах — кариес, синуситы), местный одонтогенный или риногенный воспалительные процессы. Развитию НТН могут способствовать инфекционные процессы, сосудистые, эндокринно-обменные и аллергические расстройства, значительно реже — демиелинизация корешка тройничного нерва при рассеянном склерозе [1, 3, 4].

В основе патогенеза заболевания лежит нарушение функционирования сенсорного отдела системы тройничного нерва, состоящего из чувствительных нейронов и проводников, воспринимающих и проводящих всю сенсорную информацию от структур зубочелюстной системы, кожных покровов лица, слизистой оболочки придаточных пазух носа и частично от твердой мозговой оболочки. Передача поверхностной чувствительности в системе тройничного нерва осуществляется по медленнопроводящим волокнам (типа В и С) экстралемнисковой системы через ядра таламуса к коре постцентральной и лимбической извилин, последняя обеспечивает вегетативный и эмоциональный компонент ощущений. Глубокая чувствительность проводится по быстропроводящим миелинизированным проводникам (типа А) лемнисковой системы через таламус к соматосенсорному полю коры большого мозга, отдавая по ходу коллатерали к желатинозной субстанции (GS) ядра спинального тракта. В физиологических условиях интенсивность афферентного потока по быстропроводящим волокнам глубокой чувствительности преобладает над афферентацией по медленнопроводящим волокнам поверхностной чувствительности, что обеспечивает активацию нервных клеток желатинозной субстанции. В соответствии с теорией «контроля ворот» боли (Wall, Melzack. Gate control theory. — 1965), нервные клетки GS посредством пресинаптического торможения ингибируют передачу нервного импульса на уровне первого синапса между афферентными ноцицептивными волокнами и передаточными нейронами спиноталамического тракта, что оказывает тормозное влияние на болевые афферентные стимулы, и ощущение боли не возникает [5, 6].

В результате компрессии ветвей тройничного нерва нарушается аксоток по их волокнам, что приводит к активации аутоиммунных процессов и очаговой демиелинизации. Разрушение миелиновой оболочки волокон типа А способствует снижению интенсивности афферентного потока по ним, относительному усилению проведения импульсов по немиелинизированным волокнам, а также формированию в корешке эфаптического контакта между волокнами поверхностной и глубокой чувствительности. В результате происходит торможение клеток желатинозной субстанции и снимается тормозное влияние на прохождение импульсов любой модальности. В этом случае мощный поток ноцицептивных стимулов проходит к вышележащим сенсорным структурам и воспринимается как боль. Кроме того, эфаптическая передача возбуждения по коллатералям глубокой чувствительности в ядре спинального тракта приводит к усилению потока сигналов по проводникам поверхностной чувствительности, что увеличивает болевое восприятие. Под влиянием длительной патологической импульсации с периферии в условиях недостаточности тормозных механизмов в популяции нейронов спинномозгового ядра или других вышерасположенных структурах формируется «фокус» — генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) (Г.К. Крыжановский, 1976), существование которого уже не зависит от афферентной импульсации. В этом случае импульсы от триггерных точек поступают к ведущим нейронам генератора и вызывают его облегченную активацию. ГПУВ активирует ретикулярные, мезэнцефальные образования, ядра таламуса, кору головного мозга, вовлекает лимбическую систему, формируя, таким образом, патологическую алгогенную систему. Следовательно, в формировании болевого синдрома при НТН играют роль как периферические, так и центральные механизмы, преобладание которых определяет клиническую форму заболевания [1, 3, 4].

Клинические проявления невралгии тройничного нерва

В зависимости от воздействия патологического процесса на соответствующий отдел тройничного нерва выделяют НТН преимущественно центрального и периферического генеза, которые различаются по клинической картине, механизмам ее возникновения и требуют дифференцированного подхода к лечению.

В возникновении НТН центрального генеза большую роль играют эндокринно-обменные, сосудистые и иммунологические факторы, под влиянием которых нарушается реактивность корково-подкорковых структур и формируется очаг патологической активности в центральной нервной системе [1, 3, 4].

Заболевание проявляется приступами мучительных, жгучих болей, схожих по ощущениям с воздействием электрического тока, локализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (чаще 2-й и 3-й ветвей) и не сопровождающихся нарушением чувствительности на лице. Область распространения боли лишь условно совпадает с зоной иннервации нерва, обычно она выходит за границы иннервации конкретной ветви тройничного нерва и распространяется посегментарно. Болевые пароксизмы при этой форме НТН обычно возникают утром и в первой половине дня, продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут с обязательным наличием «светлого промежутка» и прекращаются внезапно, резко обрываясь. Вследствие изменения функционального состояния чувствительных ядер в участках иннервации ветвей тройничного нерва формируются триггерные зоны, при механическом раздражении которых возникает болевой приступ. Триггерными факторами при данной форме заболевания являются чистка зубов, умывание, прикосновение, жевание, разговор и др. Приступ болей нередко сопровождается вегетативными проявлениями в виде гиперемии лица, слезотечения, повышенного слюноотделения [1, 2, 4].

Невралгия тройничного нерва периферического генеза, в возникновении которой большую роль играют компрессионный фактор, одонтогенные процессы, инфекции, травмы, аллергические реакции и др., характеризуется алгическими приступами, которым часто предшествуют длительные и тягостные болевые ощущения в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва. Болевой синдром, приступообразно усиливаясь, длится долго (часы и сутки), ослабевая постепенно, и имеет четкую локализацию в зонах разветвления отдельных ветвей тройничного нерва. Триггерные участки отсутствуют, но выявляются триггерные факторы. Устранение причины тригеминального синдрома часто не приводит к ликвидации невралгии. При объективном исследовании могут наблюдаться парестезии отдельных участков лица, гипестезия в зоне иннервации, трофические нарушения, боль в точках выхода нерва [1, 4].

Современные подходы к терапии невралгии тройничного нерва

Несмотря на значительный прогресс за последние годы в вопросах патогенеза, диагностики и лечения невропатических болевых синдромов, проблема терапии НТН по-прежнему остается до конца не решенной. Это главным образом связано с неоднородностью данного заболевания в отношении этиологии, патогенетических механизмов и симптоматики.

В современных условиях лечебная тактика при НТН базируется на принципах комплексного подхода с учетом генеза и формы заболевания (преобладание центрального или периферического компонентов), данных доказательной медицины, индивидуальных особенностей конкретного пациента и включает медикаментозные, физиотерапевтические и хирургические методы [1].

Основными направлениями медикаментозной терапии являются устранение причины НТН, если она известна (лечение больных зубов, воспалительных процессов смежных зон и др.), и проведение симптоматического лечения (купирование болевого синдрома, восстановление структуры и функции нерва). В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения больным рекомендовано оперативное лечение.

Для контроля болевого синдрома при НТН, согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (2009), в качестве препаратов первой линии применяют карбамазепин в дозе 200–1200 мг/сут (уровень доказательности А) и окскарбазепин по 600–1800 мг/сут (уровень доказательности В). Препаратами второй линии являются баклофен в дозе 40–80 мг/сут и ламотриджин в дозе 400 мг/сут (уровень доказательности С). Малые открытые исследования (класс IV) свидетельствуют об эффективности применения фенитоина, клоназепама, габапентина и вальпроата [2, 7, 8]. Указанная терапия наиболее эффективна при классической (идиопатической) форме НТН. При НТН периферического генеза в дифференцированные схемы лечения предпочтительно включать ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а в случае развития хронических болей (более 3 мес.) показано назначение антидепрессантов (амитриптилин) [1, 4].

В клинической практике часто для лечения НТН применяются нестероидные противовоспалительные препараты, среди которых заслуживает внимания препарат лорноксикам (Ксефокам), оказывающий выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект [1, 9, 10].

Метаанализ ряда сравнительных плацебо-контро-лируемых исследований с применением различных анальгетиков при болевом синдроме средней и сильной интенсивности показал более высокую эффективность лорноксикама по сравнению с ацетилсалициловой кислотой, ибупрофеном и кеторолаком (P. Fuglerud, 1995). Оптимальное соотношение анальгетического и противовоспалительного эффектов лорноксикама обусловлено механизмом его действия, который заключается в ингибировании изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2 — ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Кроме того, лорноксикам (Ксефокам) угнетает высвобождение активных форм кислорода, способствует замедлению процессов образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельной NO-синтазы, стимулирует выработку эндогенных динорфина и эндорфина и не подавляет синтез лейкотриенов, что обусловливает активацию физиологической антиноцицептивной системы. Лорноксикам (Ксефокам) обладает высокой биодоступностью (90–100 %), быстро и полностью всасывается в кишечнике, активно (99 %) связывается с белками крови. Благодаря короткому периоду полувыведения из плазмы (4 ч) уменьшается вероятность развития побочных эффектов, поскольку в период между приемами препарата существует возможность восстановления физиологических уровней простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка. Преимуществами Ксефокама перед большинством других НПВП является отсутствие риска кумуляции препарата в плазме крови даже после многократного введения и возможность внутривенного введения при сильном болевом синдроме [1, 2, 9]. Ксефокам наиболее эффективен при тригеминальной невралгии периферического генеза и назначается в дозах от 4 до 16 мг 1–2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно (в зависимости от выраженности болевого пароксизма).

Клинический опыт показывает, что проведение лишь противоболевой терапии при НТН, без лечения, направленного на улучшение структурно-функционального состояния самого нерва, в конечном итоге приводит к усугублению тяжести заболевания и появлению сенсорных и вегетативно-трофических нарушений. Это обусловливает необходимость и целесообразность назначения, кроме антиконвульсантов, антидепрессантов и НПВП, препаратов нейрометаболического, нейротрофического, антиоксидантного, антигипоксантного действия. Использование при лечении тригеминальной невралгии стратегии рациональной комбинированной фармакотерапии с учетом различных патогенетических аспектов заболевания позволяет достичь наибольшего клинического эффекта и снизить риск развития побочных явлений.

В ряде исследований последних лет показана высокая эффективность использования метаболических препаратов в комплексе лечения невропатической боли различного генеза [11–14]. Также показано, что использование нейрометаболических препаратов при НТН способствует нормализации метаболических и обменных процессов в системе тройничного нерва, устранению триггерных зон и предотвращению развития приступа боли [1]. Одним из современных высокоэффективных препаратов метаболического действия является Актовегин — депротеинизированный гемодериват из крови молодых телят, хорошо зарекомендовавший себя в медицинской практике благодаря чрезвычайно разностороннему спектру его клинико-фармакологического воздействия.

Основное действие Актовегина заключается в повышении внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода клетками разных органов и систем, активации процессов аэробного и анаэробного окисления, что способствует стабилизации энергетического потенциала клеток [11, 12]. Актовегин также обладает антигипоксическим эффектом за счет активации ряда ферментов окислительного фосфорилирования, в первую очередь пируватдегидрогеназы, и является мощным непрямым антиоксидантом, увеличивая активность ключевого фермента антиоксидантной системы — супероксиддисмутазы [12, 14]. Непрямой вазоактивный и реологический эффекты Актовегина реализуются за счет повышения капиллярного кровотока, улучшения метаболизма и энергообмена в эндотелии сосудов. Нормализация эндотелиальной функции сопровождается высвобождением эндогенных вазодилататоров — простациклина и оксида азота, в результате чего улучшается перфузия органов и тканей и снижается периферическое сосудистое сопротивление [11–14]. Широкий спектр фармакологических эффектов Актовегина обусловливает целесообразность его использования в терапии обеих форм тригеминальной невралгии. В период приступа Актовегин применяется внутривенно медленно струйно или капельно в течение 10 дней в дозе 400–600 мг/сут. В межприступном периоде препарат назначается внутрь в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 1–3 месяцев.

Прочные позиции в комплексном лечении невралгии тройничного нерва занимают витамины группы В. Это обусловлено их полимодальным нейротропным действием, анальгетическим эффектом, а также способностью существенно улучшать регенерацию нервов. Опыт применения этих средств показывает, что максимальная эффективность витаминов группы В достигается при их комбинированном использовании в виде мультивитаминных комплексов [15–17]. Результаты клинических исследований подтвердили эффективность и безопасность современных витаминных препаратов при лечении болевого синдрома различной этиологии. Обезболивающее и противовоспалительное действие высокодозных витаминных препаратов оказалось сопоставимым с эффектами хорошо известного диклофенака при отсутствии нежелательных явлений, которыми славятся классические НПВП [12, 17]. Одним из перспективных комплексных препаратов нейротропных витаминов группы В является оригинальный препарат Нейробион.

Витамины группы В, входящие в состав Нейробиона, влияют на состояние метаболизма и энергообмен нейронов, выработку медиаторов, передачу возбуждения в нервной системе и др. Витамин В 1 , являясь коферментом декарбоксилаз и транскетолаз, устраняет ацидоз, вызванный избыточным накоплением пировиноградной и молочной кислот, которые снижают порог болевой чувствительности; подавляет процессы перекисного окисления липидов, уменьшая негативное влияние последнего на структурно-функциональное состояние нервного волокна. Тиамин активирует ионные каналы в мембранах нейронов, усиливает эндотелийзависимую вазодилатацию и улучшает эндоневральный кровоток, повышает энергообеспечение нейронов и поддерживает аксоноплазматический транспорт белков. Указанные эффекты витамина В 1 способствуют процессам регенерации нервных волокон [16, 18, 19].

Витамин В 6 является кофактором целого ряда ферментов аминокислотного обмена, участвует в метаболизме белков и аминокислот, обмене липидов и выработке энергии в клетках. Активируя синтез миелиновой оболочки нервов и транспортных белков в осевых цилиндрах нервных волокон, пиридоксин способствует ускорению регенерации периферических нервов, тем самым проявляя нейротропный эффект. Антиноцицептивное действие витамина реализуется через восстановление синтеза ряда медиаторов — серотонина, дофамина, норадреналина, ГАМК и активации нисходящих тормозных серотонинергических путей (антиноцицептивной системы), что приводит к снижению болевой чувствительности [16, 17, 20].

Витамин В 12 участвует в синтезе пуринов и пиримидинов, играющих важную роль в процессах регенерации нервной ткани; участвует в образовании метионина и S-аденозилметионина, необходимых для продукции нейротрансмиттеров и фосфолипидов; ускоряет регенерацию нервов, активируя синтез липопротеинов, необходимых для построения клеточных мембран и миелиновой оболочки; уменьшает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата), оказывает гемопоэтическое, противоанемическое и метаболическое действие [16, 17, 21].

Эффективность применения Нейробиона при НТН обусловлена взаимодополняющим антиноцицептивным и нейротропным действием всех трех витаминов группы В, что способствует торможению (вероятно, серотонинергическому) ноцицептивной импульсации и положительно влияет на процессы регенерации аксонов и миелиновой оболочки тройничного нерва. Восстановление структуры тройничного нерва и его ветвей приводит к сбалансированности прохождения по ним афферентных потоков импульсов разной модальности и нормализации процессов активации желатинозной субстанции спинномозгового ядра, что способствует «закрытию ворот» для потока болевой импульсации. В эксперименте доказано, что комплекс витаминов группы В способен подавлять ноцицептивные ответы не только в заднем роге серого вещества спинного мозга (или его аналоге — ядре спинномозгового пути тройничного нерва), но и в зрительном бугре [15–17, 20, 22].

Предпочтительность включения в схемы лечения невралгии тройничного нерва препарата Нейробион обусловлена тем, что он содержит сбалансированную комбинацию нейротропных витаминов группы В в адекватно высоких лечебных дозах, что способствует достижению максимального терапевтического эффекта [15–17, 23]. Влияние данного препарата на различные уровни патогенетической оси болевого синдрома дает возможность рекомендовать его при лечении НТН как центрального, так и периферического генеза. Для быстрого купирования боли и патогенетического воздействия за счет нейротропности целесо­образно использование парентеральной формы препарата в дозе 3 мл в сутки внутримышечно 2–3 раза в неделю — 10 инъекций (при выраженном болевом синдроме Нейробион можно применять ежедневно в той же дозировке в течение 10–15 дней). Усилить и пролонгировать терапевтический эффект позволяет Нейробион в таблетированной форме в дозировке по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 1–2 месяцев.

Заслуживает внимания лечебная стратегия сочетанного применения препаратов нейрометаболического, нейротрофического, нейропротекторного, вазотропного, противовоспалительного и обезболивающего действия, которая может с успехом применяться при лицевых болях любого генеза [1, 12, 15, 17]. Добавление Нейробиона к препаратам базовой терапии нейропатической боли — антиконвульсантам и НПВП (Ксефокам) потенцирует и пролонгирует их анальгезирующий эффект, позволяет снизить дозу НПВП и добиться полного устранения тригеминальной боли за меньший период времени лечения, что способствует значительному улучшению качества жизни пациентов. Эффективность данной комбинации объясняется различным действием Ксефокама и Нейробиона на механизмы формирования боли [15, 17].

Успешность лечебной стратегии сочетанного применения Актовегина и Нейробиона обеспечивается наличием взаимодополняющего анальгетического, антигипоксантного, метаболического и нейропротекторного действия препаратов, что позволяет эффективно их использовать при любой форме НТН [1, 11, 12, 14]. Рациональность использования данной комбинации обусловлена взаимо­усиливающим влиянием Актовегина и Нейробиона на процессы восстановления структуры и функции тройничного нерва, воздействием на различные аспекты метаболизма и энергообмена нервных клеток [15, 17]. Эффективным также является добавление Актовегина к базовым препаратам купирования тригеминальной боли — антиконвульсантам, ГАМК-содержащим препаратам и др., для создания метаболической основы усиления и пролонгирования их обезболивающих эффектов [24].

Таким образом, стратегия комплексной нейротропной, нейрометаболической и анальгезирующей фармакотерапии при невралгиях тройничного нерва и других вариантах лицевых болей позволит оптимизировать терапевтические схемы и улучшить прогноз при этих проблемных в курабельном плане нозологических формах в неврологии.