Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Цереброваскулярная патология является одной из наиболее распространенных в современном мире. Статистика инсультов: в мире ежегодно выявляется инсульт у свыше 7 млн человек, почти для 4,5 млн пациентов сосудистая катастрофа заканчивается фатально. Частота заболеваемости мозговыми инсультами в Украине значительно превышает таковую в развитых странах и в 2008 году составила 282,9 случая на 100 тыс. населения. Показатель смертности хоть и имеет тенденцию к снижению, все же вдвое превышает таковой в развитых странах Европы [1, 2].

Церебральный инсульт — одна из основных причин смерти и инвалидности. Известно, что артериальная гипертензия (АГ) увеличивает относительный риск инсульта в 6 раз. Как систолическое, так и диастолическое артериальное давление (АД) у мужчин и женщин является доказанным фактором риска развития ишемического и геморрагического инсульта.

Инсульт — это термин, который определяет клинический синдром, включающий фокальный инфаркт или кровоизлияние в головной мозг и/или субарахноидальное пространство. Головной мозг чрезвычайно уязвим перед повреждающим воздействием АГ. АГ — основной фактор риска двух отдельных вариантов сосудистых катастроф: осложнения атеросклероза, включая церебральный инфаркт, и осложнения собственно АГ вследствие поражения мелких сосудов головного мозга, включая внутримозговое кровоизлияние, лакунарный инфаркт и очаги в белом веществе. Риск развития церебральных осложнений увеличивается, если систолическое АД превышает 140 мм рт.ст., что приводит к структурной перестройке оболочки сосудов в виде гипертрофии, фиброза, склероза, гиалиноза и изменению тонуса, дилатации и извитости кровеносных сосудов, замедлению скорости кровотока, формированию бляшек и стенозов. Патологические процессы в сосудистой стенке способствуют снижению мозгового кровотока, нарушению церебральной гемодинамики; формируют предпосылки к изменению вещества головного мозга с постепенным развитием хронической ишемии мозга и ишемических инсультов (ИИ). Таким образом, в основе патогенеза ИИ лежат нарушения тонуса сосудов, морфологическое изменение сосудистой стенки, недостаточность коллатерального кровообращения, ухудшение реологических свойств крови, нарушение церебральной микроциркуляции и ауторегуляции мозгового кровообращения, а также нейрогенной регуляции системной и церебральной гемодинамики, что в конечном итоге приводит к гипоксии головного мозга, окислительному стрессу, нарушению связей между корой и подкорковыми образованиями [3–10].

Вероятность инсульта увеличивается более чем в 10 раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет от 4 до 14 %, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3 % выживших; в первый год — у 10–16 %, затем — около 5 % ежегодно. Аналогичному риску подвержены и пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки. В первый год после перенесенных ТИА абсолютный риск инсульта составляет около 12 % при популяционных исследованиях и 7 % — в больничных сериях, относительный риск в 12 раз выше по сравнению с пациентами того же возраста и пола без ТИА [3, 4].

В связи с этим важной задачей как с точки зрения сохранения качества жизни, так и с точки зрения затрат на лечение пациентов представляется предотвращение повторных нарушений мозгового кровообращения (НМК). Вторичная профилактика мозговых инсультов справедливо считается одной из приоритетных задач современной медицины. За прошедшие четверть века свою эффективность во вторичной профилактике доказали антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные средства и статины. Профилактика повторного ишемического инсульта должна начинаться в максимально сжатые сроки после развития первого инсульта или ТИА [7–9].

Из факторов риска развития инсульта наиболее важный — высокое артериальное давление, поэтому, контролируя АД, можно добиться снижения риска развития первого или повторного инсульта на 40 %.

Убедительно доказано, что адекватная гипотензивная терапия существенно снижает риск инсультов. Установлено, что с увеличением АД относительный риск развития ИИ возрастает. Так, при АД > 160/95 мм рт.ст. риск декомпенсации ИИ возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД > 200/115 мм рт.ст. — в 10 раз.

Целью лечения АГ у инсультных больных является улучшение мозгового кровотока, максимальное снижение и профилактика риска заболеваемости и смертности. Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных препаратах и усиление их эффекта, вторичную профилактику АГ и ассоциированных клинических состояний. Немедикаментозная терапия рекомендуется всем пациентам. С пациентами проводятся беседы о необходимости физической активности, прекращения курения, снижения избыточной массы тела, уменьшения потребления соли и алкоголя.

Больные АГ требуют постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Курсовое лечение недопустимо. При назначении антигипертензивного препарата необходимо учитывать показатели гемодинамики, наличие сопутствующей патологии, поражение органов-мишеней, весь спектр факторов риска, а также материальную возможность каждого конкретного больного. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия, обеспечивающим 24-часовой стабильный контроль АД при однократном приеме. Применение таких препаратов оказывает более мягкое антигипертензивное действие, обеспечивает более интенсивную защиту органов-мишеней, высокую приверженность пациентов к лечению. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не оказывает достаточного эффекта, его заменяют на средство той же группы или добавляют препарат другого класса. Основным предиктором нарушений мозгового кровообращения при АГ и смерти является ночная гипертензия. В то же время утренний подъем АД является предиктором бессимптомного поражения головного мозга и инсульта. И это в выборе препарата тоже надо учитывать.

Согласно современным представлениям, наиболее эффективны в профилактике инсульта у пациентов с АГ следующие три класса антигипертензивных средств: блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА), диуретики и недигидропиридиновые антагонисты кальция [10].

Применение гипотензивных препаратов у пациентов, перенесших церебральный инсульт, должно приводить не только к снижению уровня АД до целевых значений у пациентов с артериальной гипертензией, но и к предотвращению дальнейшего ремоделирования и гипертрофии сосудистой стенки, прогрессирования атеросклеротического повреждения, в том числе и у пациентов с нормальным уровнем АД. Этим критериям в полной мере соответствуют БРА, эффективность которых была показана в РКИ.

В 2004 году опубликованы результаты международного исследования MOSES, в котором проводилась оценка эффективности блокатора рецепторов ангиотензина II 1-го типа эпросартана мезилата и блокатора кальциевых каналов в предупреждении повторного инсульта и прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с церебральными нарушениями на фоне артериальной гипертензии.

Несмотря на то что оба препарата одинаково эффективно снижали АД у 75 % пациентов до целевого уровня по данным суточного мониторирования, достоверное снижение сердечно-сосудистых (на 21 %, р < 0,05) и цереброваскулярных осложнений (риска повторного инсульта и ТИА на 25 %, р < 0,05) наблюдалось только в группе пациентов, принимающих БРА. Исследование MOSES ярко продемонстрировало, что эффективность была обусловлена не только снижением АД, но и другими механизмами.

Несмотря на известные методы вторичной профилактики, удается предотвратить примерно 1/3 повторных НМК. Это может быть связано с недостаточным использованием методов нейровизуализации и сердечно-сосудистой диагностики, позволяющих определить характер перенесенного инсульта, а также с неадекватным выбором современных препаратов, позволяющих безопасно обеспечивать контроль над артериальным давлением, гемостазом, уровнем липидов крови и т.д. Еще одним фактором, ограничивающим эффективность существующего подхода к предотвращению повторных НМК, является использование только одного из направлений вторичной профилактики, в то время как наибольшего результата можно достигнуть при использовании комплекса профилактических мероприятий.

Проведенный анализ позволяет суммировать подходы к вторичной профилактике и определить ее стратегию: индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий; дифференцированная терапия в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта; комбинация различных терапевтических воздействий. Основными критериями, определяющими выбор метода вторичной профилактики, являются:

— анализ факторов риска инсульта;

— патогенетический тип инсульта, как настоящего, так и перенесенных ранее, если таковые имелись;

— результаты инструментального и лабораторного обследования, включающего оценку состояния магистральных артерий головы и внутримозговых сосудов, состояния сердечно-сосудистой системы, реологических свойств крови и гемостаза;

— сопутствующая терапия.

Выбор конкретного препарата осуществляется на основании безопасности, индивидуальной переносимости пациента и сопутствующих противопоказаний для применения того или иного лекарственного средства.

Проанализировав данные (табл. 1), мы использовали у пациентов, перенесших ИИ, БРА препарат Лориста (КРКА, Словения) в дозе 50–100 мг 1 раз в сутки (в зависимости от начальных показателей АД). Результаты 5-месячного наблюдения за больными, принимавшими Лористу, показали хорошую переносимость и антигипертензивную эффективность препарата: из 85 пациентов у 80 удалось достичь стойкой нормализации уровня АД, при этом все пациенты чувствовали себя удовлетворительно, побочных эффектов терапии не наблюдалось.

Согласно результатам суточного мониторирования стойкая нормализация цифр АД (до лечения уровень САД составлял 160 ± 3 мм рт.ст., после лечения — 126 ± 5 мм рт.ст., р < 0,05; ДАД соответственно 90 ± 3 мм рт.ст. и 77 ± 5 мм рт.ст., р < 0,05) при приеме Лористы наблюдалась к середине 2-й недели приема препарата и удерживалась на протяжении всего курса лечения (табл. 2, рис. 1).

Важным результатом антигипертензивной терапии Лористой явилось то, что на фоне лечения произошла нормализация уровня САД и ДАД и восстановился исходно нарушенный суточный циркадный ритм, что очень важно при инсультах. У 12 пациентов после терапии нормализовалось соотношение дневного/ночного уровней АД (индекс ночного снижения АД при исходном значении 8,6 % к 8-й нед. терапии составил 11,2 %). Эти данные заслуживают особого внимания, поскольку известно, что нарушение циркадного ритма АД является показателем тяжести течения заболевания и наличия поражения органов-мишеней (нефропатии, кардиопатии, ретинопатии и т.д.), а также свидетельствует о повышенном потенциальном риске миокардиальных и церебральных катастроф. Кроме индекса ночного снижения АД, риск развития осложнений гипертонической болезни позволяют прогнозировать также индексы времени и площади повышенного АД.

Важным показателем улучшения перфузии тканей на фоне приема Лористы явилось увеличение капиллярного резерва — числа закрытых в покое капилляров, создающих возможность увеличения кровотока в органе при нагрузке.

Значительный интерес и клиническую важность представляют данные об увеличении кровотока в бассейне внутренней сонной артерии (рис. 2). До лечения показатель микроциркуляции (ПМ) в бассейне ВСА составлял 4,2 ± 0,3, после лечения — 8,3 ± 0,2 п.ед. (р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что снижение уровня АД не привело к нарушению кровоснабжения мозга и ортостатической гипотензии, характерной для пожилых людей в условиях нарушенной регуляции сосудистого тонуса. Также увеличение показателя перфузии в указанной зоне микрососудистого русла косвенно характеризует увеличение кровотока в бассейне средней мозговой артерии, а значит — улучшение кровоснабжения тканей мозга.

Выводы

Для предотвращения возникновения НМК необходимо придерживаться следующих положений:

— фактором неблагоприятного прогноза в равной степени является повышение как САД, так и ДАД; существует целевой уровень АД для пациентов с осложненной, неосложненной АГ и для лиц, перенесших ОНМК (этот показатель не зависит от возраста);

— после перенесенного инсульта или ТИА снижение повышенного АД проводится постепенно и поэтапно;

— пациент должен ориентироваться в цифрах АД, контролировать его, знать свой целевой уровень АД; это возможно только при сотрудничестве больного с врачом.

Таким образом, достоверное снижение на фоне терапии препаратом Лориста (КРКА, Словения) повышенного АД (как ночного, так и дневного), индекса вариабельности АД, а также благоприятное воздействие на состояние сосудистого русла позволяет рекомендовать этот препарат для вторичной профилактики ОНМК.