Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Вступ

З кінця минулого століття і дотепер в Україні спостерігається значне збільшення кількості осіб, які вживають різноманітні наркотики та токсичні речовини. Це не випадково, тому що в країні існують певні перед­умови для наркозалежності: економічні негаразди, невпевненість у майбутньому, що штовхають людей на вживання психоактивних речовин, які викликають душевне піднесення, бадьорість, зниження відчуття втоми, нівелюють психоемоційну дезадаптацію.

Водночас застосування наркотиків і токсичних речовин спричиняє необоротні органічні зміни в нервовій системі, що призводить до виражених неврологічних порушень, а також до втрати можливості самообслуговування. Все це робить проблему наркозалежності та токсичності не тільки медично, але й соціально-економічно значимою [1, 3, 7].

До найбільш поширених та доступних психоактивних речовин належать сурогатні наркотики на основі ефедрину. На фоні вживання таких препаратів розвивається органічне ураження центральної нервової системи (ЦНС), яке призводить до ефедронової енцефалопатії. Ефедрон — продукт переробки в кустарних умовах лікарських засобів, що містять ефедрин, за допомогою перманганату калію та йоду. В середині 90-х років ХХ ст. ефедрин та препарати, що його містять, були вилучені з вільного продажу в аптеках. У середовищі наркоманів набув значного поширення інший психостимулятор, який готують із доступних у вільному продажу протизастудних препаратів «Колдакт» та «Ефект». Ці препарати мають ідентичний з ефедрином склад — комбінація фенілпропаноламіну гідрохлориду та хлорфенаміну малеату. Отриману речовину серед наркоманів називають мулькою.

Наркотизація мулькою має повну схожість з ефедроновою наркоманією, характеризується швидким виникненням психічної залежності, відсутністю абстинентного синдрому, раннім виникненням толерантності до наркотику [5]. Вважають, що ураження ЦНС обумовлене дією іонів марганцю, що входять до складу наркотичних речовин. Клінічні прояви ефедронової енцефалопатії мають спільні риси з енцефалопатією, що пов''язана з хронічною інтоксикацією марганцем і спостерігається у шахтарів, які добувають марганцеву руду [3].

Потрапляючи в організм людини, марганець накопичується переважно у блідій кулі та ретикулярній частині чорної речовини. Меншою мірою уражаються хвостате ядро, шкаралупа, субталамічні ядра. Крім того, страждають мозочок, гіпоталамус та кора лобних і тім''яних часток. Накопичення у мозковій речовині марганцю призводить до зменшення кількості нейронів і гліозу. При цьому в хворих настає неврологічний дефіцит із виникненням підкіркового та псевдобульбарного синдромів, наростаючої пірамідної недостатності та мозочкової атаксії, а також вегетативних порушень [9]. На перший план виступають симптоми паркінсонізму, що супроводжуються психічними розладами [8].

Більшість авторів [2, 3, 6, 9], вивчаючи патогенетичні аспекти та клінічні прояви у хворих, які вживали психоактивні речовини (сурогатні наркотики), описують ознаки ураження ЦНС. Водночас у літературі приділяється недостатньо уваги ураженню периферичної нервової системи у цієї категорії хворих. За даними Т.В. Мироненко, у 17,6 % хворих із марганцевою енцефалопатією спостерігались ознаки полінейропатії з переважанням сенсорних та вегетативних розладів [4].

Основною причиною відмови від подальшого вживання психотропних засобів у наркоманів є розвиток грубих неврологічних розладів, серед яких провідне місце займають порушення функції ходи. Крім токсичної енцефалопатії, у хворих з ефедроновою наркоманією спостерігаються ознаки токсичної полінейропатії, які також є однією з причин виникнення розладів ходи.

У патогенезі більшості полінейропатій важливу роль відіграють метаболічні зміни, а також мікросудинні порушення. У хворих з ефедроновою наркоманією спостерігаються структурні зміни: гіпертонічні ураження судин або системні васкуліти та ангіопатії. Найбільш виражені зміни розвиваються в дрібних артеріях, артеріолах і капілярах, що проявляється гіперпластичними процесами в усіх шарах судинної стінки. Судини при цьому знаходяться у стані парезу [5], що більш характерно для дистальних відділів нижніх кінцівок. При цьому вторинно настає ураження периферичних нервів.

Метою нашої роботи було вивчення клінічних проявів і особливостей перебігу токсичної енцефалопатії у хворих, які вживали сурогатні наркотики з умістом марганцю.

Матеріали та методи

Обстежено 16 хворих із токсичною енцефалопатією, які вживали сурогатні наркотики з умістом марганцю в анамнезі та знаходилися на лікуванні в 1-му неврологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні № 4. Вік хворих — від 22 до 37 років. Довготривалість вживання сурогатних наркотиків — від 10 місяців до 5 років. Серед препаратів, із яких виготовлялися наркотичні речовини із застосуванням перманганату марганцю та оцту, переважали «Колдакт» та «Ефект».

Нами здійснювалося клініко-неврологічне обстеження хворих, крім того вони були оглянуті окулістом, терапевтом, психоневрологом. Проводилися загальноприйняті лабораторні та інструментальні дослідження хворих (УЗД органів черевної порожнини, ЕКГ, ЕЕГ, МРТ головного мозку).

Результати та обговорення

Основними скаргами на початку лікування були: загальна слабкість — у 7 (43,7 %) хворих, головний біль — у 8 (50 %), скованість у всьому тілі, запаморочення — у 9 (56,2 %), мовні розлади — у 6 (37,5 %), порушення ходи — у 12 (75 %), слабкість нижніх кінцівок — у 16 (100 %), слабкість у руках і ногах — у 6 (37,5 %), порушення сечовипускання — у 3 (18,7 %) хворих. На час обстеження хворі не вживали наркотичні речовини протягом останніх 1–8 років.

При неврологічному обстеженні у хворих спостерігалася така симптоматика: зниження конвергенції з обох боків — у 9 (56,2 %) хворих, горизонтальний ністагм при крайніх відведеннях — у 13 (81,2 %), асиметрія носогубних складок — у 4 (25 %), гіпомімія — у 6 (37,5 %), позитивний симптом Марінеску — Радовичі з обох сторін — у 12 (75 %) хворих, у 4 із них були рефлекси орального автоматизму. У 15 (93,7 %) хворих виявлялися нижні парапарези, у 5 — периферичні, у 5 — центральні, ще у 5 — змішані, серед цих хворих у 4 був тетрапарез, що більше виражений у ногах. Центральні та змішані нижні парапарези супроводжувалися наявністю патологічних стопних знаків. Сила м''язів у нижніх кінцівках була від 3,5 до 2 балів. У 9 (56,2 %) хворих спостерігалося підвищення колінних та ахілових рефлексів, у 7 (43,7 %) хворих ці рефлекси були знижені чи відсутні.

Координаторні розлади: нестійкість у позі Ромберга відмічалась у 9 (56,2 %) хворих, невпевненість при виконанні пальценосової та п''ятково-колінної проби спостерігалась у 9 (56,2 %) хворих, з вираженою інтенцією — у 4 (25 %). Водночас в 11 хворих виявлявся поліневритичний тип чутливих розладів: у 5 — гіперестезія, в 6 — гіпестезія дистальних відділів нижніх кінцівок, у 3 хворих — гіпестезія і нижніх, і верхніх кінцівок. У 7 (43,7 %) хворих відзначали гіпотрофію м''язів гомілок і стоп, у 10 (62,5 %) хворих— дистальний гіпергідроз у ногах. У 4 (25 %) хворих була болючість нервових стовбурів у ногах при пальпації. Паретико-атактична хода спостерігалась у 11 (69 %) хворих, у 5 з них була «півняча» хода.

У 10 (62,5 %) хворих відзначалися дизартрія, дисфонія, дисфагія: у 4 із них на фоні псевдобульбарного, у 6 — на фоні бульбарного синдромів. Гіпокінезія відзначалась у 7 (45 %) хворих, гіпомімія — у 6 (37,5 %), із них у 4 хворих спостерігалася застигла посмішка.

Інтелектуально-мнестичне зниження відзначалось у 15 (93,7 %) хворих, крім того у 5 з них спостерігалась емоційна лабільність, у 3 — дратівливість, у 6 — депресія.

Під час проведення УЗД внутрішніх органів черевної порожнини та консультації терапевта в усіх хворих відзначалися прояви гепатиту.

При офтальмологічному обстеженні на очному дні у хворих специфічних змін не було виявлено. За даними ЕКГ, у більшості хворих спостерігалися дифузні зміни міокарда та гіпертрофія правого шлуночка (за рахунок недостатності тристулкового клапана).

На ЕЕГ у хворих реєструвалося різке зниження біоелектричної активності мозку без вогнищевих порушень.

Згідно з результатами МРТ головного мозку, що була виконана 10 хворим, у Т2-зваженому режимі реєструвалися множинні гіперінтенсивні вогнища в підкіркових структурах та лобно-скроневих частках, відзначались ознаки атрофії головного мозку, явища екзогенної енцефалопатії.

За даними літератури, іони марганцю накопичуються в різних відділах ЦНС (у першу чергу в блідій кулі та чорній речовині), що призводить до порушення функціонування кірково-підкіркових кіл та палідарно-стовбурових зв''язків і розвитку в хворих неврологічного дефіциту [3, 5, 7]. Передбачають, що марганець у своїй відновній формі (Mn 3– ) сприяє розвитку окислювального стресу. Вибірковість ураження базальних гангліїв пояснюється високим вмістом окислювальних ферментів, що є умовою перетворення нетоксичного (Mn 2– ) у токсичний (Mn 3– ).
Тому на етапах лікування токсичної енцефалопатії використовують засоби, що виводять іони марганцю з організму (СаNa 2 , ЕДТА, тетацин кальцію).
На час обстеження й лікування наші хворі не вживали наркотичних речовин протягом останніх 1–8 років, тому ми вважали недоцільним застосування вище-названих препаратів, оскільки вони мало впливають на екстрапірамідний синдром, що вже розвинувся [9].

Разом із тим хворі з токсичною енцефалопатією є пацієнтами з грубими неврологічними порушеннями, а саме: з проявами паркінсонізму, пірамідної недостатності, постуральної нестійкості, когнітивними розладами, що потребують призначення нейропротекторної терапії для збереження їхніх когнітивних функцій і забезпечення можливості самообслуговування.

Терапія хворих із токсичною енцефалопатією повинна бути комплексною, включати протипаркінсонічні засоби (адамантани), нейропротектори, антиоксиданти, вітаміни групи В.

Для прискорення процесів утилізації кисню (підвищує стійкість до гіпоксії) і глюкози, що сприяє підвищенню енергетичного метаболізму, призначали актовегін по 2 мл (80 мг) внутрішньом''язово впродовж 10–15 днів.

З метою відновлення рівноваги процесів доставки кисню і його споживання в клітинах, покращення транспорту АТФ, а також активації гліколізу хворим у схему лікування включали мілдронат по 5 мл (500 мг) внутрішньовенно протягом 10–15 днів.

Для поліпшення центрального та периферичного кровообігу хворим призначали пентоксифілін по 5 мл (20 мг) внутрішньовенно краплинно на 200 мл фізіологічного розчину впродовж 10 днів. Ураховуючи важливе значення окислювального стресу в патогенезі марганцевої токсичної енцефалопатії, ми застосовували препарати альфа-ліпоєвої кислоти (берлітіон або діаліпон), що справляють потужний антиоксидантний ефект, безпосередньо інактивують вільні радикали та стабілізують функції глутатіонзалежної системи антиоксидантного захисту. Препарати вводили внутрішньовенно краплинно по 12 мл (300 мг) на фізіологічному розчині протягом 10 днів.

Хворі також отримували пірацетам по 5–10 мл внутрішньовенно впродовж 15 днів. Як гепатопротектор хворим призначали есенціале по 5 мл внутрішньовенно протягом 10 днів.

Крім того, хворі отримували комплекс вітамінів групи В (мільгама чи нейрорубін) внутрішньом''язово через день упродовж 10 днів. Застосовували електрофорез з прозерином та нікотиновою кислотою на нижні кінцівки.

Після курсу лікування в усіх хворих зменшилася вираженість проявів паркінсонізму, вегетативно-сенсорного компоненту поліневритичного синдрому, постуральної нестійкості, поліпшилася функція ходи.

Висновки

1. Сурогатні наркотики, що містять марганець, є високотоксичними речовинами, які викликають стійкі органічні ураження центральної та периферичної нервової системи.

2. Комплексне клініко-параклінічне обстеження хворих із токсичною енцефалопатією, яка виникла на фоні вживання сурогатних наркотиків, дозволило виявити характерний симптомокомплекс, що включає поєднання екстрапірамідного, псевдобульбарного, вегетативного синдромів, а також виражених емоційно-особистісних розладів. Ураження периферичної нервової системи проявляються як вегетативно-сенсорна полінейропатія.

3. Терапія хворих із токсичною енцефалопатією має бути комплексною, включати протипаркінсонічні засоби (адамантани), нейропротектори, антиоксиданти (препарати альфа-ліпоєвої кислоти), вітаміни групи В.