Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) у больных циррозом печени — одно из важнейших осложнений со стороны нервной системы — представляет собой совокупность неврологических и психологических нарушений, которые, в свою очередь, являются основными инвалидизирующими факторами больных циррозом печени [3, 8, 9]. Выраженность ПЭ варьирует от латентной (0 стадия) и легкой (I стадия) степени — до комы (IV стадия), причем возможны как прогрессирование, так и регрессирование церебральных нарушений. Четкой закономерности развития клинических проявлений нет: в одном случае стадии печеночной энцефалопатии могут переходить от латентной во II, минуя I, в другом — ПЭ может клинически проявляться сразу, непосредственно со II стадии [8, 9, 13]. Потенциальная обратимость ПЭ подтверждается тем, что после трансплантации печени симптомы не рецидивируют, т.е. в большинстве случаев изменения являются функциональными [1, 4, 13].

Предполагается наличие нескольких вариантов патогенеза ПЭ. Ведущая патогенетическая роль отводится церебротоксическому действию аммиака [4, 10, 12]. Эта теория является наиболее старой и в то же время наиболее доказанной. В результате заболевания печени нарушается дезактивация аммиака в печени посредством включения его в цикл мочевины. Таким образом, аммиак попадает в кровь, через гематоэнцефалический барьер — в головной мозг, где аммоний связывается с a -кетоглутаратом и в ряде химических реакций превращается в глутамин. Чем больше аммония, тем соответственно больше образуется глутамина, усиленный синтез которого вызывает осмотический отек головного мозга и последующие патологические изменения [13, 14]. Существует ряд других патогенетических теорий развития печеночной энцефалопатии: теория ложных нейротрансмиттеров и теория нарушения обмена g -аминомасляной кислоты, однако они считаются менее доказанными [2, 4].

Биохимические и функциональные изменения у больных с печеночной энцефалопатией предполагают формирование системных гемодинамических нарушений [11]. При ПЭ типичной является системная артериальная гипотензия, по мнению ряда авторов, при высоком сердечном выбросе и низком периферическом сосудистом сопротивлении [3, 5], сопровождающаяся скачущим пульсом и капиллярной пульсацией, гиперемией конечностей [5, 10]. Периферическая вазодилатация при печеночной недостаточности способствует гипоксии тканей. По мнению Р.И. Новиковой, С.Г. Тюменцевой (2000), изменение гемодинамики связано с влиянием вазодилататоров, которые точно не установлены, однако какова бы ни была их природа, они зависят от пораженных гепатоцитов: либо синтезируются в них, либо не инактивируются, либо минуют их через внутри- и внепеченочные портосистемные шунты. Изменение гемодинамики при циррозе печени может быть объяснено и тем, что в результате повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника при портосистемном шунтировании эндотоксины и цитокины попадают в сосудистое русло. Предполагают, что определенную роль в формировании характерного для данной патологии типа кровообращения с последующим развитием портальной гипертензии, асцита, гепаторенального синдрома играют оксид азота и простагландины (Е1, Е2, Е12) [15]. Под действием вазоактивных метаболитов происходит развитие неактивных в норме артериовенозных анастомозов, увеличивается артериальный и сосудистый объем, вследствие чего снижает эффективный объем артериальной крови [6, 8]. В результате этих нарушений снижается артериовенозная разница по кислороду и развивается гипоксия. Более всего страдает органное кровообращение почек, печени, мозга [7]. Мы полагаем, что в условиях указанных выше нарушений системной гемодинамики в сочетании с цитотоксическим влиянием продуктов обмена на нейроны и глиальные клетки мозга закономерной при развитии ПЭ является патология церебрального кровообращения.

Целью исследования являлось определение особенностей кровообращения головного мозга у больных циррозом печени в зависимости от стадии печеночной энцефалопатии.

Материал и методы

На базе гастротерапевтического отделения КРУ «КБ им. Н.А. Семашко» обследовано 52 пациента в возраст ном ­диапазоне от 40 до 55 лет. В результате клинико-неврологиче-ского и психодиагностического обследований выделено три группы больных с ПЭ: первая группа — 23 человека с латентной стадией ПЭ, вторая группа — 16 пациентов с ПЭ I стадии, третья группа — 13 больных со II стадией ПЭ. Диагноз «цирроз печени» подтверждался лабораторными методами, методами ультразвуковой диагностики (УЗДГ), у 2 больных — биопсией печени. Стаж заболевания у пациентов — не менее 5 лет. Не включались больные психиатрическими, цереброваскулярными заболеваниями, лица, употреблявшие алкоголь и психотропные средства менее чем за 10 дней до обследования.

Ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга проводили в дуплексном режиме: экстракраниальный отдел — общая сонная артерия (ОСА), экстракраниальные отделы внутренней сонной артерии (ВСА), позвоночная артерия ПА (V2,V4); транскраниальное дуплексное ангиосканирование — передняя мозговая артерия (ПМА), средняя мозговая артерия (СМА), задняя мозговая артерия (ЗМА), внутренняя сонная артерия, основная артерия (ОА). Для определения венозного оттока исследовали скорость кровотока в позвоночных венах и в вене Розенталя. Диагностика проводилась на аппаратах «ATL HDI 1500» и «Fillips HDI 4000». Измерения показателей кровотока выполнялись с помощью секторного датчика с магистральной частотой 1–2,5 МГц. Показатели во всех случаях снимались после 15-минутного отдыха для стабилизации гемодинамики.

Основные показатели рассчитывались по количественным характеристикам. Количественная оценка кровотока в артериях была основана на непосредственно измеряемых параметрах допплерограммы (амплитуда, частота, импульсные вариации) и рассчитываемых индексах. Этими показателями являлись: максимальная систолическая скорость (пик. ск.), конечная диастолическая (кон. диаст. ск.), средняя скорость кровотока (ср. ск.), единица измерения которых исчислялась в сантиметрах в секунду (см/с); индекс пульсации (индекс Гослинга — ПИ), индекс резистентности (ИР).

Для представления оценок анализируемых признаков приводятся среднее арифметическое значение и ошибка среднего (m). Статистический анализ произведен в пакете Statistica 6.0 с использованием непараметрических критериев множественного сравнения средних значений нескольких выборок Краскела — Уоллиса. Выбирались результаты с достоверностью р < 0,05.

Результаты исследования

Полученные результаты допплерографического обследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ПЭ I и II стадии по сравнению с пациентами, страдающими ПЭ латентной стадии, наблюдались достоверные изменения ряда показателей. В табл. 1–9, приведенных ниже, обобщены результаты проведенных измерений для трех групп пациентов.

Анализ результатов исследования продемонстрировал, что по ряду показателей ультразвуковой допплерографии выявлено статистически значимое отличие между группами. Показатели конечной диастолической скорости в ОСА, пиковой скорости, средней скорости кровотока в правой и левой ОСА (табл. 1) у пациентов с I стадией ПЭ достоверно ниже соответствующих показателей у пациентов с латентной стадией ПЭ. Также значительно ниже скоростные показатели у пациентов со II стадией ПЭ по сравнению с показателями пациентов первой группы. Достоверных изменений индексов, характеризующих состояние сосудистой стенки на этом уровне, практически не наблюдалось.

Средние значения показателей конечной диастолической скорости, средней скорости, диаметра правой и левой ВСА (табл. 2), а также индекса резистентности, пульсаторного индекса левой ВСА группы лиц со II стадией ПЭ статистически значимо отличаются от группы пациентов с латентной стадией ПЭ. У пациентов со II стадией энцефалопатии индекс резистентности и пульсаторный индекс выше, и соответственно ниже скоростные показатели.

У больных с латентной стадией ПЭ (табл. 3) скорость кровотока (максимальная систолическая скорость, средняя скорость кровотока) по правой и левой позвоночным артериям (V2) статистически отличались от показателей второй и третьей группы, причем в большей степени отличались от третьей группы, в которую включены пациенты со II стадией ПЭ. Скоростные показатели у пациентов с латентной стадией ПЭ значительно выше, чем у пациентов со II стадией ПЭ, причем скоростные показатели выше в левой ПА (V2).

В правой ПА (V4) достоверно наблюдается (табл. 4) рост индекса резистентности: у пациентов с латентной стадией ПЭ — 0,53 ± 0,01, у пациентов с I стадией ПЭ — 0,57 ± 0,04; и пульсаторного индекса: у пациентов с латентной стадией ПЭ — 0,83 ± 0,11, у пациентов с I стадией ПЭ — 0,77 ± 0,05. Более выраженный рост индекса резистентности наблюдался у пациентов третьей группы в правой ПА (V4) (0,63 ± 0,01). Не было достоверных различий данных между показателями в левой ПА (V4) индекса резистентности трех групп, где p = 0,63. Скоростные показатели правой и левой ПА(V4) в третьей группе также статистически отличались от показателей первой и второй групп. Скоростные показатели у пациентов с ПЭ второй стадии значительно ниже, чем у пациентов с первой и латентной стадиями ПЭ.

Выявлены статистически достоверные увеличения индекса резистентности и индекса пульсации в правой и левой ПМА (табл. 5) у пациентов со II стадией ПЭ по сравнению с пациентами первой и второй групп. Отмечается тенденция к снижению скоростных показателей во второй и третьей группе больных по сравнению с первой, в третьей группе отмечается еще большее снижение скоростных показателей.

В трех группах больных с печеночной энцефалопатией в бассейнах СМА, ЗМА обеих гемисфер, а также в ОА (табл. 6–8) выявлены статистически достоверные изменения гемодинамики в виде увеличения индекса сопротивления, пульсаторного индекса по мере усугубления степени выраженности ПЭ. Отмечается также статистически достоверное снижение скоростных показателей в бассейнах СМА, ЗМА обеих гемисфер и в ОА второй и третьей групп пациентов по сравнению с первой. Так, индекс сопротивления правой СМА: 0,58 ± 0,02 (пациенты с латентной cтадией энцефалопатии); 0,64 ± 0,01 (пациенты с ПЭ I стадии); 0,71 ± 0,03 (пациенты с ПЭ II стадии), а индекс сопротивления левой СМА: 0,59 ± 0,03 (пациенты с латентной стадией энцефалопатии); 0,64 ± 0,01 (пациенты с ПЭ I стадии); 0,71 ± 0,03 (пациенты с ПЭ II стадии). Пульсаторный индекс правой СМА 0,83 ± 0,07 (левой СМА — 0,820 ± 0,075) у пациентов с латентной стадией энцефалопатии; 0,99 ± 0,04 (левой СМА — 0,97 ± 0,03) у пациентов с ПЭ I стадии; 1,05 ± 0,09 (левой СМА — 1,04 ± 0,07) у пациентов с ПЭ II стадии. Закономерно изменение и скоростных показателей. Так, максимальная систолическая скорость правой СМА составляла 120,04 ± 7,29 (левой СМА — 120,13 ± 8,21) у пациентов с латентной стадией энцефалопатии; 87,69 ± 7,07 (левой СМА — 84,63 ± 5,09) у пациентов с ПЭ I стадии; 84,38 ± 5,95 (левой СМА — 78,77 ± 4,24) у пациентов с ПЭ II стадии.

Выявляются статистически значимые отличия показателей правой и левой ЗМА по данным ультразвукового допплерографического исследования сосудов головного мозга (табл. 7). Так, индекс резистентности пациентов первой группы составляет 0,57 ± 0,02 (правая ЗМА); 0,57 ± 0,02 (левая ЗМА), индекс резистентности пациентов второй группы — 0,64 ± 0,01 (правая ЗМА); 0,64 ± 0,01 (левая ЗМА); индекс резистентности пациентов третьей группы — 0,71 ± 0,03 (правая ЗМА); 0,69 ± 0,04 (левая ЗМА). Аналогичные изменения прослеживаются и по показателям пульсаторного индекса в правой и левой ЗМА. Также отмечается статистически достоверно значимое снижение скоростных показателей у пациентов I и II стадий печеночной энцефалопатии по сравнению с группой пациентов, у которых диагностировалась латентная стадия энцефалопатии. Так, средняя скорость кровотока у пациентов первой группы составила 47,3 ± 2,51 (правая ЗМА); 49,04 ± 2,83 (левая ЗМА); второй группы — 38,81 ± 1,38 (правая ЗМА); 41,19 ± 1,54 (левая ЗМА); третьей группы — 26,31 ± 1,13 (правая ЗМА); 30,08 ± 1,74 (левая ЗМА).

Посредством ультразвукового допплерографического исследования сосудов головного мозга получены также статистически достоверные изменения показателей кровотока в основной артерии (табл. 8). Индекс резистентности составил 0,54 ± 0,57 у пациентов первой группы и статистически значимо увеличивался по мере прогрессирования выраженности печеночной энцефалопатии. Так, у пациентов второй группы ИР составил 0,62 ± 0,67; у пациентов третьей группы — 0,67 ± 0,71. Пульсаторный индекс составил 0,69 ± 0,72 у больных с латентной стадией энцефалопатии, 0,96 ± 1,00 — у пациентов второй группы; 1,07 ± 1,15 — у пациентов третьей группы. Скоростные показатели основной артерии: конечная диастолическая скорость в первой группе — 32,69 ± 3,32; во второй — 35,88 ± 4,62; в третьей — 16,38 ± 1,29. Пиковая скорость составила 73,87 ± 6,45 у пациентов первой группы; 70,44 ± 6,10 — у пациентов второй группы; 49,54 ± 2,62 — у пациентов третьей группы. Средняя скорость — 53,13 ± 5,57 у больных с латентной стадией энцефалопатии; 43,63 ± 2,97 — у больных с I стадией печеночной энцефалопатии; 29,92 ± 2,22 — у больных со II стадией печеночной энцефалопатии.

Состояние венозного кровотока представлено в табл. 9. При исследовании скорости кровотока по вене Розенталя выявлены достоверно значимые изменения — скорость возрастала с усугублением выраженности печеночной энцефалопатии, причем это было более выражено в вене Розенталя в сравнении с позвоночными венами, где кровоток менее вариабелен и в меньшей степени может компенсироваться за счет коллатералей. У пациентов первой группы скорость кровотока в вене Розенталя составляла 12,85 ± 1,35; у пациентов второй группы — 13,62 ± 1,03; у пациентов третьей группы — 15,17 ± 1,81.

Выводы

При сравнении показателей ультразвуковой допплерографии наблюдалось снижение эластичности стенок сосудов, снижение скорости кровотока, увеличение пульсаторного индекса, индекса резистентности в большей степени у лиц с проявлением ПЭ II стадии.

Таким образом, для больных с печеночной энцефалопатией характерны следующие изменения показателей гемодинамики: при снижении скорости кровотока происходит увеличение индексов, характеризующих сопротивление сосудистой стенки (по мере нарастания клиники энцефалопатии). Необходимо отметить, что в магистральных сосудах степень резистентности меняется незначительно или не изменяется вовсе, а скоростные показатели снижаются менее выраженно, но в интракраниальном звене показатели сопротивления сосудистой стенки заметно увеличиваются по мере усугубления энцефалопатии, а скоростные показатели соответственно достоверно снижаются. При исследовании состояния венозной системы выявлены вполне ожидаемые изменения в виде затруднения венозного оттока, которое тем значительнее, чем больше степень выраженности энцефалопатии.

На основании вышеизложенных данных мы считаем, что нарушение церебральной гемодинамики является одним из важных компонентов в клинической картине печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени. Можно говорить о том, что цереброваскулярные нарушения, вероятнее всего, являются результатом церебротоксического действия аммиака и/или других не утилизированных продуктов обмена. Об этом свидетельствуют установленные нами при УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов изменения прежде всего микроциркуляторного звена и состояния сосудистой стенки. Эти изменения в большей степени касаются вертебробазилярного отдела, преимущественно интракраниального сегмента, что связано с особенностями строения, вариабельностью кровотока и большей чувствительностью сосудов вертебробазилярной системы.

В то же время, с другой стороны, установленные изменения церебральной гемодинамики можно рассматривать как одно из патогенетических звеньев формирования печеночной энцефалопатии. Необходимо отметить, что в литературе, посвященной данному вопросу, ПЭ рассматривается как результат преимущественно дисметаболического и токсического влияния на клетки головного мозга при нарушении утилизационной функции печени. Однако мы считаем, что снижение скоростных показателей, изменение состояния сосудистой стенки у данных больных также влияют на формирование клинической картины. Таким образом, печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени является не только токсической и дисметаболической, но и дисциркуляторной, что необходимо учитывать в терапии данной патологии. На основе вышеизложенных данных можно с высокой вероятностью прогнозировать и выявлять на начальных стадиях формирование церебральных сосудистых нарушений, а также воздействовать на эти нарушения посредством вазоактивных препаратов, что приведет к уменьшению выраженности клинических проявлений печеночной энцефалопатии.