Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Вступ

Гострі порушення мозкового кровообігу є основною причиною смертності та інвалідності серед хворих із серцево-судинною патологією. У більшості країн Заходу інсульти займають третє місце за частотою і є причиною найбільш тяжких порушень працездатності серед осіб, які залишилися живими [1, 2, 11].

Разом із тим надзвичайно високою є вартість лікування хворих із інсультами. Прямі витрати США у 2003 р. становили 31 млрд дол., а загальні, враховуючи економічні у зв''язку із втратою працездатності, — 51 млрд дол. [11].

Найбільш тяжкою формою мозкових інсультів є внутрішньомозкові крововиливи (ВМК), що характеризуються високою смертністю, частою інвалідизацією, що потребує правильної організації надання медичної допомоги [1, 2, 4].

Летальність у гострому періоді геморагічного інсульту коливається від 38 до 93 % і в середньому становить у популяції 79,5 %. Протягом року від ВМК помирає 60 %, а з тих, хто вижив, лише 31 % стають функціонально незалежними через 3 місяці [1, 2, 7, 9–11].

В Україні у 2008 р. від мозкових інсультів померло 42 405 жителів, що становить 91,3 на 100 тис., від внутрішньомозкових крововиливів померло 13 426 хворих, від субарахноїдальних крововиливів померли 1334 хворі [3].

Серед внутрішньочерепних крововиливів особливе місце належить спонтанним крововиливам у задню черепну ямку (ЗЧЯ). Клінічні прояви уражень та труднощі діагностики і лікування їх обумовлені анатомічною будовою та структурно-функціональними особливостями нервових утворень ЗЧЯ.

Частота крововиливів у мозочок становить від 4 до 10 % усіх випадків ВМК. У 25 % хворих крововиливи в мозочок поєднуються з геморагіями у стовбур мозку [4–6, 8].

Крововиливи у ЗЧЯ бувають у мозочок, стовбур мозку, ІV шлуночок та субарахноїдальний простір. Особливістю локалізації крововиливів у ЗЧЯ є порушення, викликані геморагією, набряком, ліквородинамічними та гемодинамічними порушеннями.

Літературні дані описують крововиливи в мозочок, стовбур мозку, субарахноїдальний простір та ліквороносну систему [5–8].

Відсутні літературні дані про структуру крововиливів у ЗЧЯ залежно від етіологічних факторів.

Основною причиною (60 %) всіх ВМК є артеріальна гіпертензія, церебральна ангіопатія (10–12 %), артеріовенозні мальформації (АВМ), розрив артеріальних аневризм (АА) головного мозку (8 %), прийом антикоагулянтів (10 %) та інші нез''ясовані причини [5–8].

Досягнення в нейрохірургії дозволяють за життя діагностувати крововиливи у стовбур мозку, що розширило уявлення про них та дало можливість не тільки встановлювати локалізацію гематом стовбура, але й хірургічно їх видаляти. Гематоми стовбура мозку — це обмежені субепендимальні крововиливи, що компримують структури стовбура, локалізуються частіше за все в ділянці покришки мосту і рідко в ділянці середнього та продовгуватого мозку [4, 5, 11].

Вважається, що ця патологія зустрічається в людей молодого віку як наслідок розриву криптогенних мальформацій, телеангіоектазій [5–8]. Крім цього, можуть бути тегментобазилярні крововиливи як наслідок артеріальної гіпертензії в осіб старшого віку [2, 4].

Велику групу крововиливів у ЗЧЯ складають хворі з розривами артеріальних аневризм. Артеріальні аневризми є причиною субарахноїдальних крововиливів (САК) у 90 % [10]. У 12,4 % причиною САК є розрив АА вертебробазилярного басейну (ВББ) [9, 10, 11].

Особливий інтерес становлять крововиливи в ЗЧЯ, обумовлені артеріовенозними мальформаціями, що за різними даними становлять від 2 до 20 % всіх церебральних АВМ і є однією з найбільш складних форм захворювання; про них зазначається в поодиноких повідомленнях [6, 8].

Таким чином, потребує висвітлення структура крововиливів у задню черепну ямку, що, безумовно, відображує особливості клінічного перебігу, діагностичних підходів та лікувальної тактики.

Мета дослідження — вивчити структуру крововиливів у задню черепну ямку — мозочок, стовбур мозку, субарахноїдальний простір, шлуночки мозку та їх клінічні прояви, що визначає особливості діагностичних підходів, лікувальну тактику та прогноз захворювання.

Матеріали і методи дослідження

Проаналізовано дані 150 хворих, які були доставлені у відділення невідкладної нейрохірургії Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги зі спонтанними крововиливами в задню черепну ямку.

У 85 хворих, що становило 64,4 %, крововилив був у стовбур мозку, а у 65 (36,6 %) — у мозочок.

У кожного десятого серед хворих із крововиливами у стовбур мозку був крововилив і в інші структури ЗЧЯ (мозочок, субарахноїдально, ІV шлуночок). Хворих чоловічої статі було 54 %, жінок — 46 %.

Найбільшу групу становили хворі середнього віку — від 45 до 59 років (84, або 56 % спостережень). У віці від 15 до 29 років було 18 осіб (12%), від 30 до 44 — 43 (29%), понад 60 років — 5 (3%).

У 111 (74 %) хворих крововилив виник на фоні артеріальної гіпертензії.

Крововиливи у стовбур мозку характеризувалися бурхливим клінічним перебігом і високою летальністю — померло 88 (59 %) пацієнтів. Першими симптомами захворювання були раптові порушення свідомості — у 114 (76 %) пацієнтів. У рідких випадках втраті свідомості передували диплопія, геміпарез, гемігіпестезія, парез погляду. Частими були запаморочення, нудота, блювота, прогресуючі дихальні та гемодинамічні порушення.

У 65 осіб (36,6 %) був крововилив у мозочок — відповідно у 38 чоловіків та 27 жінок. Переважали хворі середнього (45–59 років) та літнього віку (60 років і більше), відповідно 32 та 14 спостережень. Хворі надходили до клініки в більшості випадків у задовільному (22 особи, або 34 %) стані (15–14 балів за шкалою ком Глазго (ШКГ) та в стані середньої тяжкості (25 осіб, або 38 %) — 10–13 балів за ШКГ. У 18 хворих (28 %) при надходженні був тяжкий та дуже тяжкий стан із порушенням свідомості 8–3 балів за ШКГ. В усіх хворих середнього та старшого віку крововилив стався на фоні високого артеріального тиску. Артеріальна гіпертензія була причиною крововиливу в 14 із 19 хворих молодого віку. Із 65 хворих з крововиливами в мозочок померли 22 (34 %). Локалізація та розміри гематоми встановлювалися на підставі даних КТ, МРТ, при хірургічних втручаннях та при автопсії. У 35 хворих із крововиливами у мозочок був гідроцефальний синдром, причому у 22 з них спостерігалося наростання оклюзійно-гідроцефальних симптомів, з приводу яких вони оперовані — проведено видалення гематоми у 16 та дренування шлуночків у 6 хворих.

У 5 хворих крововилив у мозочок супроводжувався проривом крові у стовбур мозку, ІV шлуночок та субарахноїдально.

Проаналізовано характер крововиливів у 80 хворих з артеріальними аневризмами вертебробазилярного басейну. Хворих чоловічої статі було 43, жіночої — 37, більшість хворих (66 осіб, або 83 %) були старшими за 30 років. В усіх хворих розрив аневризми проявився геморагічним синдромом у вигляді субарахноїдального крововиливу.

У 10 (13 %) виявлено субарахноїдально-паренхіматозний крововилив із проривом крові у шлуночкову систему та у 7 (9 %) — з утворенням внутрішньомозочкових гематом. Повторні крововиливи були в 14 (18 %) хворих.

Найбільш часто були аневризми основної артерії (50 %), рідше — задньої мозкової (20 %) та вертебральної (19 %) і рідко — задньої нижньої мозочкової (7 %), задньої сполучної артерії (3,1 %) та верхньої мозочокової артерії (1,1 %).

Початок захворювання був класичним для геморагічного синдрому: різкий головний біль із запамороченням або втратою свідомості, нудотою, блювотою, психомоторним збудженням, ранньою гіпертермією, тахікардією, артеріальною гіпертензією, ригідністю м''язів потилиці, зниженням реакцій зіниць, ослабленням конвергенції.

У 25 хворих крововилив у ЗЧЯ стався внаслідок розриву артеріовенозних мальформацій. У двох хворих були множинні телеангіоектазії та кавернозні ангіоми стовбура з мікроаневризмами. Серед хворих було 15 осіб чоловічої та 10 жіночої статі. Крововилив стався без попередньої маніфестації у 21 пацієнта (84 %), у 4 (16 %) — на фоні наявної неврологічної симптоматики. Повторні крововиливи були в 11 (44 %) хворих, більше ніж у половини з них — від 3 до 7 раз.

У всіх 25 хворих крововилив був субарахноїдальним, в 11 з них — субарахноїдально-церебелярним та у 5 — субарахноїдально-понтінним. У більшості випадків (60 %) стан хворих був компенсованим та субкомпенсованим (І–ІІІ ступінь за Хантом — Хезом) і у 40 % декомпенсованим (ІV–V ступінь за Хантом — Хезом).

Всім хворим проводилася КТ в ургентному порядку. МРТ проводилася одразу при надходженні та в динаміці перебігу захворювання. Селективна ангіографія проведена всім хворим (80 спостережень) з артеріальними аневризмами, 25 хворим з артеріовенозними мальформаціями та 15 хворим із крововиливами, що сталися на фоні артеріальної гіпертензії.

У 40 хворих проведено патологоанатомічне дослідження для уточнення локалізації, характеру та причин крововиливу і змін, що настали внаслідок апоплексії.

Результати та їх обговорення

Проведені дослідження свідчать, що крововиливи в задню черепну ямку можуть виникати внаслідок різних причин і локалізуватися як у паренхімі структур ЗЧЯ, так і в ліквороносній системі. Відмічено суттєву перевагу осіб чоловічої статі серед хворих зі спонтанними крововиливами в ЗЧЯ. Спонтанні крововиливи в структури ЗЧЯ частіше бувають в осіб середнього та старшого віку.

Для крововиливів, обумовлених артеріальною гіпертензією, характерною є переважно локалізація в паренхіматозних структур ЗЧЯ, при цьому вони майже вдвічі частіше бувають у стовбурові відділи, ніж у мозочок. Переважають крововиливи у глибинні відділи мозочку та стовбура мозку, нерідко бувають тегментно-стовбурові крововиливи, що характеризуються тяжким клінічним перебігом.

Гіпертензивні крововиливи у стовбур мозку частіше супроводжуються проривом крові у шлуночок та субарахноїдально, ніж крововиливи в мозочок.

Субепендимальні обмежені гематоми у стовбур мозку, що не руйнують, а розсовують тканину мозку, частіше за все є наслідком кавернозних ангіом та прихованих артеріовенозних мальформацій.

Основним методом діагностики крововиливів у стовбур та мозочок є комп''ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія.

Для артеріальних аневризм ВББ найбільш характерними є крововиливи в субарахноїдальний простір (78 %), рідше бувають субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярні (13 %) та субарахноїдально-паренхіматозні (9 %) крововиливи. При розриві аневризм вертебральної, базилярної та задньої сполучної артерії характерним є переважно субарахноїдальний крововилив.

Для АВМ задньої черепної ямки характерною є субарахноїдальна локалізація геморагії, що часто (64 %) супроводжується проривом крові в мозочок, рідше (20 %) — у стовбур мозку. Локалізація геморагій обумовлена локалізацією АВМ, що переважно спостерігаються в півкулях та черв''яку мозочку (85 %), рідше (15 %) — у стовбурі мозку та поширюються в мосто-мозочковий кут.

Для АВМ ЗЧЯ характерними є рецидивуючий крововилив, що має більш сприятливий перебіг.

Діагностика локалізації крововиливу та його характеру грунтується на даних клінічного перебігу захворювання та сучасних нейровізуалізуючих методик (КТ, МРТ), а встановлення причини геморагії відбувається при проведенні селективної вертебральної ангіографії.

Діагностика крововиливів при АВМ ЗЧЯ грунтується на даних клініки, КТ-, МРТ-обстеженні та обов''язковому проведенні селективної ангіографії.

Висновки

1. Причиною спонтанних крововиливів у задню черепну ямку є дегенеративно-дистрофічні зміни судин унаслідок артеріальної гіпертензії, артеріальних аневризм вертебробазилярного басейну, артеріовенозних мальформацій ЗЧЯ, прихованих кавернозних ангіом.

2. Поширені крововиливи в паренхіму стовбура мозку та мозочок більш характерні для гіпертензивних крововиливів, обмежені гематоми стовбура — для кавернозних ангіом та артеріовенозних мальформацій.

3. Геморагії внаслідок розриву артеріальних аневризм частіше за все бувають субарахноїдальної локалізації, рідше — субарахноїдально-вентрикулярними і субарахноїдально-паренхіматозними. Паренхіматозні крововиливи серед хворих, що надходять до стаціонару, як правило, невеликих розмірів.

4. Для крововиливів при АВМ задньої черепної ямки характерними є субарахноїдальний, субарахноїдально-церебелярний, рідше субарахноїдально-стовбуровий крововилив геморагії в паренхіму мозку, частіше поверхнево.

5. Структура крововиливів у ЗЧЯ визначає особливості клінічного перебігу захворювання та діагностичний план: при гіпертензивних крововиливах (мозочок, стовбур мозку) достатньо проведення КТ- та МРТ-досліджень, тоді як при підозрі на розрив АА чи АВМ обов''язковим, крім КТ, МРТ, є проведення селективної ангіографії.