Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

16 апреля 2010 года в г. Донецке состоялась 1-я межрегиональная научно-практическая контрверсионная конференция, посвященная спорным вопросам резистентных форм миоклонической эпилепсии у детей.

Конференция проведена по инициативе кафедры детской и общей неврологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета и Донецкого областного стационарного противоэпилептического центра, который является клинической базой кафедры, при информационной поддержке компании «Янссен-Силаг». В ее работе приняли участие сотрудники кафедры, детские неврологи г. Донецка и области, а также врачи-курсанты из других областей Украины. Спикерами были проф. С.К. Евтушенко, доценты Е.П. Шестова, Т.М. Морозова, А.А. Омельяненко.

Работа конференции открылась докладом профессора С.К. Евтушенко «Эпилепсии с миоклониями у детей — трудности диагностики и лечения».

В начале своего доклада С.К. Евтушенко подробно рассмотрел патофизиологические основы миоклонуса как наиболее частого двигательного феномена, который встречается как в рамках эпилепсии, так и вне ее. Была представлена современная классификация эпилептического и неэпилептического миоклонуса. Более детально докладчик остановился на классификации эпилептических синдромов, включая фамильные формы, в структуру которых входят миоклонии. Были рассмотрены 5 групп синдромов с различным механизмом миоклонуса.

Далее проф. С.К. Евтушенко изложил характеристики наиболее тяжелых форм генерализованных эпилепсий с миоклониями — синдромов Отохара, Веста, Драве, Дузе, Тассинари, Леннокса — Гасто и других, которые формируют эпилептические энцефалопатии. Последующая часть доклада была посвящена трудностям дифференциальной диагностики миоклонического феномена в рамках фокальных форм эпилепсий с демонстрацией множества видеосюжетов иктальных событий у детей с различными формами эпилепсий в возрасте от 1 мес. до 18 лет. После рассмотрения клиники и диагностики эпилепсий с миоклониями были освещены базисные аспекты антиэпилептической терапии — группы антиконвульсантов, их спектр действия и основные побочные эффекты.

Завершился доклад представлением действующих сегодня протоколов лечения эпилепсий, исходя из данных Международной и Украинской противоэпилептических лиг.

После доклада началась основная часть конференции — обсуждение контрверсий, во время которого были рассмотрены множество вопросов, актуальных для современного состояния детской эпилептологии.

Доцент кафедры Е.П. Шестова в первую очередь остановилась на сложностях дифференциальной диагностики миоклонуса, указала на его частое присутствие в структуре различных эпилептических и неэпилептических состояний, подчеркнула необходимость выработки точного и корректного определения этого двигательного феномена с учетом его патофизиологии.

Активно обсуждался вопрос начала антиконвульсантной терапии: когда начинать лечить? После первого приступа или после второго? Влияет ли этиология эпилепсии на начало лечения? Были рассмотрены различные варианты, и участники дискуссии согласились, что для старта антиэпилептической терапии существенную роль играет точная диагностика конкретной формы эпилептического синдрома, так как некоторые из них являются достаточно доброкачественными и могут не требовать постоянной терапии. С другой стороны, симптоматические фокальные эпилепсии и другие формы с высоким риском повторения приступов или с травмоопасными приступами требуют начала терапии сразу же после подтверждения диагноза. Особое внимание было уделено различным вариантам церебральных мальформаций как этиологическому фактору эпилепсий у детей.

При обсуждении механизмов выбора препарата для инициальной терапии подчеркнута невозможность однозначного выбора, т.е. необходимость рассмотрения альтернативных вариантов уже при первом назначении антиконвульсанта. Основой для выбора первого препарата являются его эффективность в отношении приступов, имеющихся у данного больного, и спектр возможных побочных действий, который соотносится с соматическим, неврологическим и когнитивным статусом пациента. Доцент Т.М. Морозова подчеркнула, что сегодня существует возможность объективной нейрофизиологической диагностики когнитивного статуса больного с помощью вызванных потенциалов. Динамическая оценка этих данных позволяет определиться, связаны ли когнитивные расстройства с собственно эпилепсией или с действием препаратов, что дает возможность корректировать терапию. При постоянной антиэпилептической терапии этот метод обследования должен включаться в схему ведения больного, так же, как и контроль функций печени или почек.

Профессор С.К. Евтушенко и доцент Е.П. Шестова, обсуждая вопрос когнитивных функций у больных эпилепсией, показали, что их ухудшение может быть как следствием эпилептического процесса (т.е. проявлением эпилептической энцефалопатии), так и являться симптомом какого-либо более общего церебрального дефекта, который обусловливает и эпилепсию, и когнитивные расстройства. Выяснение этой взаимосвязи является одной из актуальных задач в современной эпилептологии.

В дискуссии доц. А.А. Омельяненко было акцентировано внимание на важности компетентной оценки ЭЭГ. К сожалению, в Украине сегодня нет сертифицированных курсов подготовки специалистов по электроэнцефалографии, и это сказывается на качестве заключений. Опыт Донецкого областного противоэпилептического центра и областного центра нейрореабилитации показывает, что заключения ЭЭГ, полученные от больных из различных областей Украины, нередко не соответствуют представленным записям, а сами записи не отличаются качеством. Редко используются методы активации ЭЭГ, такие как депривация сна, и мало где проводится запись ЭЭГ в состоянии сна. Результаты ЭЭГ нередко трактуются в отрыве от данных нейровизуализации, допплерографии и других методов обследования.

Продолжая обсуждение инициальной терапии, участники дискуссии рассмотрели значение принципов доказательной медицины для выбора первого препарата. Доцент А.А. Омельяненко показал преимущества брендовых антиконвульсантов в этом аспекте, так как вся доказательная база об эффективности и переносимости того или иного препарата касается только лишь оригинальных форм. Обсуждались понятия «биоэквивалентность» и «терапевтическая эквивалентность» и их неравнозначность, была подчеркнута необходимость ужесточения требований к производству генерических форм препаратов.

При рассмотрении проблемы взаимозаменяемости оригинальных и генерических препаратов показаны возможность эффективной инициальной монотерапии любой формой препарата и риски, возникающие при смене препаратов разных производителей, особенно генерических.

Был поднят вопрос о внедрении в практику ведения больных с эпилепсией не только биохимических обследований, но и исследования антител к рецепторам (АМРА, NMDA, глютаматным). Исследование этого аспекта в настоящее время проводится в совместной работе Донецкой клиники с проф. А.П. Скоромец и С.А. Дамбиновой
(г. Санкт-Петербург).

В целом обсуждение контрверсий прошло очень оживленно в атмосфере заинтересованности. Все участники конференции пришли к выводу о необходимости и плодотворности подобных встреч, несмотря на отсутствие однозначных ответов на поставленные вопросы в большинстве случаев. Контрверсия — это значит есть другое и аргументированное мнение. Принято решение опубликовать вопросы, поднятые на этой конференции.

А как бы вы на них ответили?

1. Когда начинать лечить? После первого приступа или нет?

2. Влияет ли этиология эпилепсии на начало лечения?

3. Как выбрать препарат для инициальной терапии?

4. Препарат выбора или линия выбора?

5. Выбор препарата при фокальной форме эпилепсии. Наиболее актуальные препараты.

6. Выбор препарата при генерализованной форме эпилепсии.

7. Возможна ли противоэпилептическая терапия в зависимости от конкретного эпилептического синдрома?

8. Выбор конкретной лекарственной формы — бренд или генерик?

9. Смена лекарственной формы (бренд ® генерик; генерик ® бренд; генерик ® генерик)?

10. Если не удалось достичь ремиссии с первого препарата, сколько еще пробовать в виде монотерапии?

11. Фокальные и генерализованные миоклонии: почему именно фамильные формы имеют действительно свой паттерн?

12. Топамакс вызывает мочекислый диатез (нефролитиаз). Для купирования приступов ацидоз — это хорошо, ведь для уменьшения частоты приступов назначают аллопуринол. Надо ли при приеме топирамата контролировать уровень рН мочи лакмусовой бумагой?

13. В Украине зарегистрировано 66 форм АЭП, и, по-видимому, число генериков будет возрастать. Как поступать практическим врачам и чем руководствоваться в выборе?

14. Кто должен вести больных при симптоматике эпилептической энцефалопатии — детский невролог или детский психиатр?

15. Почему проявления эпилептической энцефалопатии достаточно различны?

16. О месте и дальнейшем использовании вальпроатов в противоэпилептической терапии, ведь все чаще стали описываться побочные действия, вплоть до метаболического синдрома.

17. О противоэпилептическом действии кортексина. Имеет ли это фармакодинамическое обоснование?

18. Почему фамильные эпилептические синдромы имеют свою «длительность» жизни, иногда исчезают совсем и, реже, трансформируются в иные формы?

19. Почему формы эпилепсий у детей с ЦП протекают в большинстве случаев мягче и существенно лучше поддаются лечению?

20. Почему лейкодистрофии, нарушения аминокислотного обмена, туберозный склероз нередко дебютируют судорожным синдромом в отсутствие других симптомов?