Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Заголовок статьи не придуман авторами — это крик матери, увидевшей сына-солдата в посттравматическом вегетативном статусе. Трагедия порождена, как это ни покажется парадоксальным, достижениями современной медицины, позволившими выживать больным с ранее несовместимыми с жизнью поражениями головного мозга. Увы, порой восстановление жизни ограничивается лишь вегетативными функциями.

Психика отсутствует, человек не осознает ни себя, ни окружающий мир, произвольных движений глаз и конечностей нет. Между тем работает ствол мозга, больной свободно дышит, нормально функционируют сердце, кишечник, другие внутренние органы — наступает так называемое вегетативное состояние, или апаллический синдром, личность превращается в «овощ» — образное, хотя и несправедливое сравнение.

Из вегетативного состояния, которое может длиться годами, при должном уходе и лечении нередко есть выход — восстановление психической деятельности от минимального сознания до его более высоких ступенек.

Возникновение вегетативного статуса — обратная сторона успешной нейрореанимации при тяжелой черепно-мозговой травме, инсультах, иной патологии, когда с помощью адекватной искусственной вентиляции легких, поддержанием сердечно-сосудистой деятельности, работы кишечника, почек, кормлением через назогастральный зонд или гастростому и т.д. удается сохранить жизнь больному. Вместе с тем не происходит восстановления нарушенных травмой или сосудистой катастрофой связей между корой головного мозга и подкорково-стволовыми образованиями. Наступает их разобщение, которое клинически и выражается вегетативным статусом.

Трагедия больных в хроническом вегетативном статусе усугубляется трагедией их семей и близких («ни сына, ни могилы»), а также трагедией невнимания и неготовности общества и нашего здравоохранения к оказанию им необходимой помощи, проведению лечения, реабилитации.

Статистика

Как много больных находится в длительном бессознательном состоянии? Их количество в нашей стране неизвестно. Точно так же неизвестно, сколько таких пациентов в мире. Это связано с отсутствием в имеющихся классификациях такой нозологической единицы; учет строится лишь на сведениях отдельных исследовательских центров. По данным литературы, в США насчитывается 40–168 случаев вегетативного статуса на 1 млн взрослого населения и 16–40 — на 1 млн детского; в Австрии — 19; в Израиле — 4–5; в Дании — 1,3 на 1 млн взрослого населения. А сколько это в абсолютных цифрах? В США имеется 35 тыс. пациентов в хроническом вегетативном состоянии и еще 280 тыс. — в состоянии минимального сознания. В других странах существенно меньше.

В реанимационных отделениях крупных клиник России до 25–30 % коек может быть занято такими больными. А сколько их находится дома? По своей встречаемости вегетативный статус сравним с инфекционным эндокардитом (16–23 случая на 1 млн населения), болезнью Аддисона (10), миастенией (60–120). Конечно, вегетативный статус по частоте — это не инфаркт миокарда и не инсульт. Но уместно вспомнить главных его «доноров» — черепно-мозговую травму — 600 тыс. случаев в год и почти столько же инсультов. Поэтому количество пациентов с длительными бессознательными состояниями будет расти.

Нам это надо?!

Назрела необходимость обратить внимание на категорию тяжелейших больных. Ведь это тысячи людей. И не только сами пациенты, но их близкие, которые вынуждены бросать работу, менять свою жизнь для того, чтобы ухаживать за ними. На одном медицинском интернет-форуме врачи жаловались: «В нашем отделении одну больную тянем почти 7 месяцев. А смысл? Натуральный овощ. На ее месте могли бы оказаться люди, которым действительно нужна помощь. Зачем тратить время и силы медперсонала, огромные деньги на то, чтобы поддерживать растительное существование?»

Группа врачей из Медицинского центра в Кембридже (Великобритания) под руководством профессора А. Оуэна показала, что у трех из пяти пациентов в вегетативном состоянии по данным функциональной магнитно-резонансной томографии активизировались те же зоны головного мозга, отвечающие за движения, что и у здоровых людей при выполнении устных заданий — представить себя идущим по собственному дому и играющим в теннис. Во-вторых, достаточно сложно составить прогноз развития заболевания в острую фазу для каждого конкретного больного. Здесь уместно вспомнить два нашумевших в прессе случая восстановления сознания у пациентов, 19 лет находившихся в вегетативном состоянии. В-третьих, где наша гуманность? Конечно, можно занять позицию, что такие больные лишь занимают чье-то место, то есть более перспективных пациентов. Но есть ли у нас право лишать таких людей медицинской помощи?

Полезный чужой опыт

Как же организована помощь пациентам с длительными бессознательными состояниями в развитых странах? Существуют специальные программы реабилитации таких больных в США, Великобритании, Израиле, Германии, Дании, Франции, Австралии, Испании и некоторых других государствах. Авторы статьи ознакомились с ними в Лондоне и Брюсселе.

Реабилитационная клиника для больных с поражением нервной системы в Лондоне имеет специальное отделение для лечения пациентов в вегетативном состоянии. Здесь они проходят обследование и лечение в течение нескольких месяцев с последующим применением разработанной программы реабилитации в домашних условиях. Специалисты нейрореабилитологи, логопеды, психологи и психотерапевты, диетологи, врачи лечебной физкультуры, физиотерапевты, массажисты, кинезитерапевты, инженеры — это единая команда, все усилия которой направлены на восстановление утраченных функций, реинтеграцию больного с выраженным повреждением нервной системы в семью и общество. Весь день расписан по минутам. Один специалист сменяет другого. Программа психостимуляции направлена на все возможные у человека сенсорные системы. Вкусовые, обонятельные, зрительные, слуховые раздражители, от простого к сложному, от одиночных стимулов к полимодальным с привлечением достижений современной техники — вот тот путь, по которому проходит больной. Изготовление индивидуального кресла, в котором пациенту будет удобно заниматься, устранение тризма, патологического напряжения мышц, минимальное время нахождения в положении лежа и занятия, занятия, занятия. И все это по индивидуальной программе, направленной на поиск путей коммуникации с больным, улучшение его состояния и качества жизни.

И надо сказать, что такая система хорошо работает. Около половины больных, поступивших в вегетативном состоянии, через 4 месяца (максимальный срок пребывания в центре) выписываются с улучшением психического состояния.

В Бельгии построен специальный центр для реабилитации больных, перенесших инсульт или тяжелую черепно-мозговую травму. Его основной контингент — пациенты в хроническом вегетативном статусе и в состоянии минимального сознания. Планировка и оборудование центра чрезвычайно удобны для ухода и лечебных занятий. Просторные палаты, функциональные кровати с подходом с любой стороны, автоматические устройства для подъема и опускания больных в ванну, бассейн. Ежедневное мытье. Весь день пациенты находятся в движении на колясках.

Вертикализация, как и водные процедуры, — необходимый элемент нейрореабилитации. Постоянно включаются другие рецепторы: слуховые и световые раздражители — музыка, динамичные цветовые гаммы и т.п. В хорошо оборудованных залах проводится направленная аппаратная и мануальная лечебная физкультура. Мы наблюдали, как в специальных комнатах умело используют элементарные, но эффективные игры, едва больной становится способным участвовать в них. Пребывание пациентов длительно и оплачивается государством.

Благодаря такой организации нейрореабилитации достигнуты существенные клинические результаты.

К сожалению, действительно трудно дать прогноз у конкретного больного, но каждый из них имеет право на получение адекватной помощи для максимально возможного восстановления и реинтеграции в общество.

Что делать?

В областной больнице произвели гинекологическую операцию 40-летней женщине. Хирургическое вмешательство осложнилось массивной кровопотерей и наркозными накладками. В итоге вследствие гипоксии мозга развился вегетативный статус. Подержали месяц в стационаре и, несмотря на протесты семьи, принудительно выписали домой — доставили на «скорой» в деревню к матери. Муж бросил, дочь отказалась, только старушка-мать пожалела доченьку. Освоила кормление через зонд, уход за трахеостомой, катетерами, глазами, полостью рта. Дочка как была без сознания, так и осталась, но вот уже столько лет все жизненно важные функции налажены, нет пролежней, гнилостных процессов, не истощена, цвет лица хороший. Можно восхищаться матерью, которая денно и нощно, забросив все, самоотверженно ухаживает за дочерью. В условиях деревенской избы неграмотная крестьянка получила результат, сравнимый с таковым в лучших клиниках.

Конечно, в России накапливается собственный опыт лечения больных с длительными бессознательными состояниями. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко Минобороны России, в Российском нейрохирургическом институте им. А.Л. Поленова и некоторых других учреждениях изучены причины, патофизиология, клиника, диагностика хронического вегетативного статуса, разработаны система предупреждения и лечения его осложнений, принципы нейрореабилитации.

По литературным сообщениям, в Донецке (Украина) в областном детском клиническом центре нейрореабилитации выделена палата, в которой проводятся специальная медикаментозная, физиотерапия, ЛФК в сочетании с иглорефлексотерапией и сенсорным воздействием (С.К. Евтушенко, А.А. Омельяненко, 2007).

И все же проблема существует.

Что мы предлагаем? Во-первых, необходимо создание регистра таких больных. Где бы они ни находились — в больнице, реабилитационном центре, дома. Во-вторых, должна быть создана государственная рабочая группа, которая бы, обладая экспертно-методическими функциями, могла объединить врачей, научных работников, управленцев, родственников больных, координировать усилия в этом направлении. В-третьих, необходима организация специализированных центров по лечению больных с длительными бессознательными состояниями.

Основными направлениями клинической программы восстановления больных с длительными бессознательными состояниями, на наш взгляд, являются:

— улучшение состояния больного;

— профилактика вторичных осложнений;

— создание оптимальной окружающей среды для восстановления;

— помощь в реинтеграции в общество;

— когда восстановление маловероятно — обеспечение программы, направленной на поддержание состояния больного.

В острой стадии, когда больному проводится ИВЛ, нахождение его возможно только в отделении реанимации. После стабилизации жизненно важных функций и при адекватном спонтанном дыхании больной должен переводиться в отделение для реабилитации, где имеется опыт ведения таких больных. В лечебную команду входят нейрореабилитолог, физиотерапевт, специалист ЛФК, диетолог, логопед, психолог. Так как достоверный диагноз может быть поставлен через недели, а прогноз определится спустя месяцы, то пребывание пациентов на реабилитации должно быть не менее 2–3 месяцев. За этот период станет ясен прогноз, можно разработать индивидуальные программы наблюдения и лечения, решить социальные проблемы, обучить родственников правилам ухода за такими пациентами.

Пациенты без признаков восстановления когнитивных функций переводятся домой под наблюдение социальных работников с последующими регулярными ежемесячными визитами невролога или нейрореабилитолога. Пациенты, у которых отмечаются признаки восстановления когнитивных функций, вновь госпитализируются в отделения реабилитации для выработки новой индивидуальной программы реабилитации.

Эта трехуровневая система позволила бы максимально полно использовать медицинские возможности для восстановления таких больных. Но в настоящее время специальных реабилитационных отделений для них практически нет.

С учетом ситуации и зарубежного опыта наиболее продуктивно создание нейрореабилитационных центров для больных с длительными бессознательными состояниями.

Впервые напечатано в « Медицинской газете », 2009.