Газета «Новости медицины и фармации» 11(217) 2007

Борьба с ожирением и факторами риска метаболического синдрома является одной из важных проблем современной медицины. При анализе эпидемиологических данных не только в нашей стране, но и в мире можно сделать вывод о том, что, несмотря на большое количество новых разработок как в диетотерапии, так и в медикаментозном лечении, число больных с ожирением возрастает во всех возрастных группах [1].

Несмотря на большие успехи в терапии ожирения, до настоящего времени число лекарственных средств, используемых для лечения, все еще очень ограничено.

Нарушения репродуктивной функции — частый симптом, сопровождающий прибавку массы тела. В частности, у женщин отмечаются нарушения менструальной функции, появляются ановуляторные циклы, что неизбежно приводит к бесплодию.

При учете эпидемиологии бесплодия в РФ, по данным В.И. Кулакова, за 2005 год зарегистрировано 6 млн женщин и 3,5 млн мужчин, а также ежегодный прирост на 160–170 тыс., вопрос распространенности эндокринного бесплодия на фоне ожирения весьма актуален.

Основным признаком ожирения является накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10–15 %, у женщин более 20–25 % от нормальной массы тела [2]. Вещества, выделяемые жировой тканью, обладают разнообразным биологическим действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему [5]. Основой репродуктивной системы женщины является ось гипоталамус — гипофиз — яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, трубный транспорт гамет, оплодотворение, имплантацию и сохранение ранней беременности. При этом в случае неадекватного функционирования регуляторных механизмов энергетического обмена система репродукции вовлекается в порочный круг, так как центры энергетического обмена и центры регуляции репродуктивной функции находятся в ЦНС. Таким образом, при нарушениях расхода и поступления энергии репродуктивная система, в свою очередь, функционирует неадекватно, нарушаются менструальный цикл, фазы пролиферации и секреции эндометрия, овуляторная функция яичников.

Сбалансированное низкожировое питание является центральным звеном программы по изменению веса. Но основная проблема диеты заключается в отсутствии способности пациента поддерживать ее в течение длительного времени. В широкомасштабных исследованиях показано, что пациенты, использующие низкокалорийную диету, могут снижать свой вес в среднем на 15 % [3]. Хотя для достижения клинического эффекта в отношении восстановления репродуктивной функции и снижения риска возникновения сопутствующей экстрагенитальной патологии достаточно снижения массы тела на 5–10 %, но длительное поддержание отрицательного притока энергии в организм выполнимо в редких случаях, и при отказе от соблюдения правил рационального питания стремительно наступает рецидив.

Физическая активность также является ключевым компонентом стратегии по борьбе с ожирением. Очень сложно создать отрицательный баланс энергии и достигнуть потери веса исключительно за счет физических упражнений. Однако без физических нагрузок, ведущих к большим энергетическим затратам, невозможно добиться значительного и стабильного снижения массы тела. Сегодня признается, что изнурительные физические нагрузки без применения других методов коррекции массы тела не приводят к ее устойчивому снижению. Вместе с тем 30-минутные ежедневные нагрузки средней напряженности (зарядка, прогулка и т.п.) считаются необходимым условием уменьшения избытка жира [4]. Изменение стиля жизни определяется как набор мероприятий по изменению поведения человека с целью изменения привычек, манер, традиций и т.п. в потреблении пищи, физической и интеллектуальной активности, социальных контактах и также рассматривается как важный компонент стратегии борьбы с ожирением [6].

Основные пути изменения стиля жизни широко варьируют от пациента к пациенту, однако существует несколько основных принципов. Пациент должен быть поощрен врачом к восприятию продолжительного процесса самоконтроля и осознанию приемлемых достижимых целей. Пациенты должны получать полные и точные консультации по таким вопросам, как приготовление пищи, диетическое питание, по способам преодоления рецидивов переедания. Основная задача — помочь пациентам понять, достигнуть и поддерживать приемлемые длительные изменения их жизненного стиля для снижения массы тела [7, 8].

Поведенческая терапия, заключающаяся, главным образом, в мотивации пациента к уменьшению потребления калорий и увеличению физической активности, часто сопровождается плохим соблюдением врачебных рекомендаций. В большинстве случаев после снижения масса тела нарастает вновь.

Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела, а также помогает удержать достигнутые результаты и предотвратить развитие рецидива.

Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как и при любом другом хроническом заболевании. В настоящее время установлено, что излечить ожирение лекарственными препаратами невозможно, а поэтому их назначение носит вспомогательный характер и является дополнением к диетическому и физиотерапевтическому методам лечения.

Одним из последних средств для снижения и контроля массы тела, появившихся в арсенале врачей и пациентов, является Бодимарин, содержащий в своем составе хитозан, натуральный аминополисахарид, получаемый из панцирей морских ракообразных. Механизм действия Бодимарина осуществляется путем связывания молекул жира молекулами хитозана. В кислой среде желудка хитозан становится растворимым, приобретает положительный заряд и притягивает отрицательно заряженные жиры. Масса, образующаяся из хитозана и липидов, одновременно поглощает желчные кислоты и хлориды в просвете кишечника. Терапевтическая суточная доза хитозана — 3600 мг (2 таблетки 2 раза в день), профилактическая доза — 1800 мг (1 таблетка 2 раза в день). Помимо таблеток с хитозаном, в комплекс входит витаминный препарат, включающий в себя все основные жирорастворимые витамины (А, D, Е) и омега-3-жирные кислоты. Суточная доза — 600 мг.

Нами проведено исследование, целью которого стало изучение влияния постепенного снижения массы тела, улучшения липидного и углеводного обмена на восстановление менструальной функции женщин. В исследовании приняли участие пациентки с нарушениями менструальной функции на фоне НЭС и СПКЯ. Всего было обследовано 30 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с ожирением, обратившихся в научно-поликлиническое отделение с жалобами на нарушения менструальной и репродуктивной функции.

Всем пациенткам проводили оценку антропометрических параметров: массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии, окружности бедер и их соотношения.

В качестве способа постепенного снижения массы тела был использован препарат периферического действия Бодимарин с хитозаном по следующей схеме: по 2 таблетки 2 раза в день за 30 минут до обеда и ужина запить 2 стаканами воды. Бодимарин — витаминный комплекс принимали по схеме: 1 таблетка в день через 3 часа после обеда. Наблюдение за пациентками проводилось в течение 6 месяцев.

Результаты исследования показали хорошую переносимость препарата. Не отмечено ни одного случая отказа от использования, так как до начала исследования было проведено тщательное консультирование и разъяснение всех возможных побочных реакций, причин их возникновения и методов их устранения (соблюдение правил рационального питания).

Динамика снижения массы тела за 6 месяцев составила в среднем 5,66 ± 0,34 кг. Снизились средние показатели соотношения ОТ / ОБ с 0,87 до 0,72.

Помимо контроля за массой тела и менструальной функцией, всех женщин обследовали на возможные нарушения углеводного и липидного обмена. Также проводился контроль АД.

Исходно нестойкая артериальная гипертензия отмечалась у 40 % пациенток, к концу 6-го месяца — у 16,7 %.

После проведения перорального теста на толерантность к глюкозе у 6,8 % женщин выявлен сахарный диабет типа 2, у 66,7 % — нарушение толерантности к глюкозе, у 26,5 % — нормальная толерантность к глюкозе. Через 6 месяцев терапии Бодимарином наблюдалась следующая картина: сахарный диабет типа 2 — у 3,3 %, нарушение толерантности к глюкозе — у 20 %, норма — у 76,7 % женщин (рис. 1).

Соответственно изменялись параметры липидного спектра крови. Средние показатели общего холестерина снизились в среднем с 5,8 до 5,1 ммоль/л, ЛПНП — с 4,96 до 3,7 ммоль/л, уровень триглицеридов — с 1,4 до 1,2 ммоль/л, коэффициент атерогенности — с 5,28 до 2,6. Липопротеиды высокой плотности повысились в среднем с 1,06 до 1,4 ммоль/л (рис. 2).

За 6 месяцев восстановление менструальной функции без какой-либо дополнительной гормональной терапии отмечено у 36,7 % пациенток. Если в начале исследования дисфункциональные маточные кровотечения в анамнезе, рецидивирующие с периодичностью в 2–6 месяцев, отмечались у 10 % женщин, то через 6 месяцев число рецидивов снизилось до 3,3 %, у 6,7 % пациенток менструации стали умеренными и регулярными (рис. 3). Из 23,3 % женщин с аменореей к концу исследования менструальноподобные реакции возникали с интервалом 2–3 месяца у 16,6 %. Олигоменорея до начала наблюдения была диагностирована у 26,7 % женщин, к концу 6-го месяца терапии — у 13,3 % женщин. В целом регулярный менструальный цикл через 6 месяцев отмечался у 76,7 % женщин.

Таким образом, достижения последних лет позволяют по-новому, в том числе и с позиций гинеколога, подойти к проблеме ожирения и рассматривать ее как одну из значимых причин нарушений менструальной функции у женщин. Кроме того, при подборе терапии нарушений менструальной и овуляторной функции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением необходимо учитывать возможные расстройства углеводного и жирового обмена и включать в алгоритм обследования определение параметров обменных процессов.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали непосредственную связь нарушений менструальной функции с избыточной массой тела, а также корреляцию между ожирением, менструальной функцией и метаболическими нарушениями, и подтвердили данные о том, что лечение ожирения является необходимым этапом в терапии нарушений репродуктивной системы. В частности, назначение Бодимарина для снижения массы тела позволило в короткие сроки восстановить ритм менструального цикла у 36,7 % женщин, а также улучшить показатели ИМТ, АД, углеводного и жирового обмена.