Международный эндокринологический журнал 1 (25) 2010

Введение

Важную роль в этиологии большинства язвенных дефектов стопы у больных сахарным диабетом (СД) играют механические факторы. Учитывая преобладание нейропатических форм диабетической стопы, большинство повреждений возникают из­за деформации стопы, что приводит к перераспределению плантарного давления при ходьбе и других видах нагрузки на стопу. Перераспределение давления, в свою очередь, приводит к повреждению тканей и формированию предъязвенного повреждения. В случае если действие повреждающих факторов продолжается, то развивается язвенный дефект, который поражает все слои кожи и, являясь «воротами инфекции», приводит к инфекционному поражению стопы [1, 2].

Принято различать три пути повреждения нейропатической диабетической стопы:

1. Кратковременное, но сильное давление на очень небольшую зону, например при стоянии на пальцах.

2. Постоянное сдавление узкими ботинками в течение нескольких часов с развитием ишемического некроза.

3. Постоянно повторяющееся умеренное давление, приводящее к образованию зоны гиперкератоза, а в последующем и язвы.

Применение иммобилизации стопы является неотъемлемым компонентом в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы (СДС). По данным литературы, в 60–80 % случаев от правильно проведенной разгрузки пораженных участков стопы зависит заживление раны [2, 3].

Цель исследования: анализ результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от способов и принципов проведения иммобилизации нижней конечности.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением за период с 2007 по 2009 г. находилось 240 пациентов с гнойно­некротическими осложнениями СДС, проходивших курс лечения в областном гнойно­септическом центре им. Святого Луки (В.Ф. Войно­Ясенецкого). Условно все больные были разделены на две группы: первая группа — 138 (57,5 %) человек — больные, у которых иммобилизация стопы проводилась при помощи костылей, каталок, а также гипсовой лонгетой; вторая группа — 102 (42,5 %) человека — пациенты, у которых иммобилизация стопы проводилась с учетом анатомического расположения раневого дефекта.

Подавляющее большинство больных в обеих группах имели нейропатическую форму СДС — 144 (60 %), у остальных 96 (40 %) больных была нейроишемическая (смешанная) форма поражения. Обследуемые больные были в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 55,4 ± 2,3 года). Большинство анализируемых больных имели II–V стадии гнойно­некротического процесса по F.W. Wagner.

Больные в основной и контрольной группах были сопоставимы по возрасту, тяжести, выраженности гнойно­некротического процесса и по частоте выявленной сопутствующей патологии.

Общие принципы лечения больных в обеих группах включали: хирургическую обработку гнойно­некротического очага, компенсацию СД, рациональную антибактериальную и реологическую терапию, местную терапию и прочее. Различия между группами были в способе иммобилизации стопы.

У больных первой группы использовались следующие принципы иммобилизации пораженной стопы: в первые сутки после оперативного лечения — исключительно постельный режим, в дальнейшем, если позволяли физические возможности, больные передвигались на костылях до тех пор, пока не наступало заживление язвенных дефектов и соответственно восстанавливалась опороспособность стопы. В большинстве случаев в раннем после­­ операционном периоде больным изготавливалась гипсовая лонгета, после наложения которой возможно передвижение при помощи костылей. Если же физические возможности больного не позволяли передвигаться на костылях, то передвижение осуществлялось при помощи коляски и медперсонала.

У больных второй группы применяемые методы разгрузки зависели от того, какая из приведенных ниже ситуаций имела место:

1) рана располагается не на опорной поверхности (голень, тыл стопы);

2) рана на опорной поверхности (или на любой поверхности пальцев, которые всегда травмируются при ходьбе) — на одной стопе;

3) раны располагаются на обеих стопах [1–3].

В первом случае специализированных разгрузочных приспособлений не требуется. Но при язвах голени с участием в их развитии венозного компонента необходимо ограничение пребывания в вертикальном положении (в сочетании с лечением венозной недостаточности). При язвах на тыле стопы или в проекции ахиллова сухожилия заживлению препятствует ношение уличной обуви (допустима лишь домашняя, не травмирующая рану).

Во втором случае целесообразно использование специальной ортопедической обуви («сапожков», «полусапожков»), которая изготавливается с учетом индивидуальных особенностей — размеров и расположения дефекта, размеров стопы и т.д. после соответствующих замеров. Использование данного способа иммобилизации может быть рекомендовано всем больным с поражением пальцев и пяточной области стопы. Основными требованиями к такой обуви являются: отсутствие жесткого подноска, что делает верхнюю часть обуви мягкой и податливой; ригидная подошва, что значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности; отсутствие швов внутреннего пространства обуви, что исключает образование потертостей [1, 4, 5].

В случаях, когда поражение стопы находится проксимальнее, использование ортопедической обуви имеет сомнительный эффект, так как требуется иммобилизация опорной части стопы. В этих случаях золотым стандартом разгрузки конечности является изготовление разгрузочной повязки из полимерных фиксирующих материалов (Тоtаl Соntасt Саst), позволяющей ходить, а также ежедневно обрабатывать раны через соответствующие отверстия или снимая повязку (при посторонней помощи). Метод заключается в наложении полужесткой иммобилизирующей разгрузочной повязки из полимерных материалов Softcast и Scotchcast (фирма 3М, США) на стопу и голень. Разгрузка достигается за счет переноса значительной части веса пациента со стопы на мышцы голени. Важным дополнительным моментом в лечении язвенных поражений при СДС с использованием скотчкаст­повязки является возможность стабилизировать деформированные суставы стопы и иммобилизировать их, одновременно позволяя ходить.

Однако этот метод требует длительной тренировки специалиста, изготовляющего повязки. И даже в этих условиях осложнения (повреждение кожи под повязкой) встречаются у 10 % пациентов.

Результаты исследования

В первой группе больных осложнения в виде повторных операций на стопе, реампутаций, некрэктомий, нагноений послеоперационных ран имели место у 73 (53 %) больных, все осложнения отмечались в сроки от 6 до 14 дней с момента операции. Необходимость проведения повторных операций может приводить к декомпенсации СД, удорожанию стоимости лечения, увеличению продолжительности пребывания больных в стационаре, присоединению вторичных осложнений и значительному ухудшению общих результатов лечения. У 11 (8 %) больных в первой группе по жизненным показаниям пришлось выполнить высокую ампутацию нижней конечности.

Во второй группе 23 (22 %) больных были оперированы повторно: у 12 (52 %) выполнены дополнительное дренирование и некрэктомия, у 11 (48 %) — реампутация стопы. У 43 (42 %) наступило полное заживление раневого дефекта во время пребывания в стационаре, они были выписаны с рекомендациями последующего ношения ортопедической обуви; 9 (9 %) пациентам после купирования гнойно­воспалительного процесса была произведена пластика раневого дефекта ксенокожей с последующей аутодермопластикой расщепленными лоскутами; 6 (6 %) больных переведены для проведения прямых реваскуляризирующих оперативных вмешательств в отделение сосудистой хирургии.

Выводы

1. Использование ортопедической обуви и скотчкаст­повязок с учетом анатомического расположения язвенного дефекта у больных нейропатической формой синдрома диабетической стопы позволяет добиться полного купирования гнойно­воспалительного процесса в 70–80 % случаев, а полного заживления раневого дефекта — у 50–55 % больных.

2. При язвах обеих стоп разгрузку пораженных конечностей выполнить значительно труднее. Два разгрузочных «башмака» пациенту носить не удается. Один из вариантов разгрузки в этом случае — строгий постельный режим. Но такие рекомендации обычно с большим трудом выполняются пациентами. Поэтому постельный режим можно сочетать с ношением разгрузочных повязок на обеих стопах или перемещением на кресле­каталке (в стационаре).

3. Использование костылей и гипсовых лонгет как вариант постоянной иммобилизации является крайне нежелательным. При ходьбе на костылях разгрузка часто оказывается неполной, а наличие избыточной нагрузки на другую ногу может привести к ее поражению. Гипсовая лонгета не обеспечивает достаточной разгрузки конечности, громоздка, неудобна в применении, часто ломается и т.д. Костыли и лонгеты рекомендовано использовать, пока ортопедическая обувь в процессе изготовления, в процессе адаптации больных к ношению ортопедической обуви или скотчкаст­повязок.

4. Всем пациентам с гнойно­некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы показано хождение вне зависимости от формы и распространенности поражения. Опороспособность стопы является восстановленной только в том случае, если зона язвенного дефекта изолирована от плантарного давления. Полное обездвиживание больных приводит к декомпенсации сахарного диабета, развитию осложнений, трофическим расстройствам и может рассматриваться как промежуточный этап, учитывая крайне тяжелое состояние пациентов.