Международный эндокринологический журнал 1 (25) 2010

Введение

В настоящее время сахарный диабет (СД) во всем мире представляет первостепенную проблему [1, 2]. Большая социальная значимость проблемы состоит в том, что СД приводит к ранней инвалидизации и смертности в связи с сосудистыми осложнениями. У 20–30 % больных СД 2­го типа в момент выявления диабета обнаруживаются и специфические для него осложнения, что определяет его медико­социальную значимость среди всех хронических неинфекционных заболеваний [3]. Решение проблемы требует учета различий между регионами, включая изучение особенностей в предрасположенности к заболеванию и факторов, способствующих степени доступности медицинской помощи и совершенствованию ее организации. В настоящее время акцент делается на экономическом аспекте медицинской помощи. В связи с этим возникает необходимость в статистической и экономической информации для принятия решений в пользу той или иной формы медицинского обслуживания, управления финансовыми потоками, идущими на медицинские программы как специализированного назначения, так и между различными направлениями медицинской помощи.

Цель настоящего исследования: на основе изучения эпидемиологических и социально­экономических аспектов заболеваемости населения сахарным диабетом разработать основные направления совершенствования диабетологической помощи на региональном уровне.

Материал и методы исследования

В качестве объекта исследования определены больные СД по материалам их обращаемости в лечебно­профилактические учреждения (ЛПУ) Амурской области, а также по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД). Базой исследования являлись учреждения здравоохранения, органы управления здравоохранением, расположенные на территории Амурской области. Использован широкий спектр методических подходов: эпидемиологический (оценка уровня и структуры заболеваемости), организационно­методические (изучение форм и методов организации и управления системой диабетологической помощи населению), оценки качества жизни больных СД и эффективности медицинской помощи, информационно­аналитические, методы сравнительного и системного анализа, математического моделирования, экономические методы (аналитический, нормативный), социологические, статистические (методы расчета обобщенных коэффициентов, относительных величин, оценка их достоверности, корреляционный анализ, метод линейной регрессии и корреляции).

Наблюдению подверглись больные СД по данным ГРСД Амурской области за 2002–2004 гг. общей совокупностью 9208, в том числе 8524 (92,6 %) с СД 2­го типа и 684 (7,4 %) больных с СД 1­го типа. Возрастная структура исследуемого контингента больных составляет: 99,0 % — взрослые (от 18 лет и старше), 0,4 % — подростки, 0,6 % — дети. Среди больных СД преобладали лица от 40 до 65 лет, т.е. трудоспособного возраста. Основная доля больных диабетом — 77,1 % — женщины, 22,9 % — мужчины.

Анализ объемов и структуры предоставляемой населению диабетологической помощи проводился в следующем алгоритме: сопоставление сложившихся объемов и структуры диабетологической помощи с нормативами, сопоставление объемов и структуры диабетологической помощи по отдельным территориальным образованиям с целью выявления устойчивых отклонений от средних показателей.

Для анализа кадрового потенциала диабетологической службы использованы показатели обеспеченности населения врачами (на 10 000 населения), укомплектованности ЛПУ, для планирования кадрового потенциала диабетологической службы использовалась формула определения норматива врачебных должностей (Н.А. Кравченко, 1999):

Yd = S Li ´ Nd / Fi,

где Li — необходимое число посещений в год врача из расчета на 1 жителя; Fi — годовая функция врачебной должности (i­го специалиста); Nd — численность населения района.

Исследование качества жизни больных СД проводилось на базе Амурской областной клинической больницы, эндокринологических отделений амбулаторно­поли­клинических муниципальных учреждений с использованием опросника MOS SF­36 Item Short­Form Health Survey (John E. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, США, 1992).

Источниками информации о фактическом объеме оказанной медицинской помощи являлись сводные данные годовых отчетов органов и учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации («Отчет о сети и деятельности медицинских учреждений», форма № 47; «Отчет лечебно­профилактического учреждения», форма № 30; Отчет о деятельности стационара, форма № 14), а также оперативные данные первичной учетной документации лечебно­профилактических учреждений.

Для проведения статистического и математического анализа полученных данных использовалась система IBM PS. На основе программного пакета Microsoft Excel и Microsoft Office Access 2003 (корпорация Microsoft 1985–2003) была создана база данных больных сахарным диабетом. Все расчеты проведены с использованием пакета программ STATISTICA (data analysis software system), версия 6.0 (Stat Soft, Inc., 2001).

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность сахарного диабета на территории Амурской области за изучаемый период составляет от 937,8 до 1 201,2 на 100 тыс. населения, при этом динамика заболеваемости населения диабетом характеризуется значительным темпом прироста показателей (7,3 % в год). Наибольшая распространенность СД наблюдается в Центральном федеральном округе — 1 893,1 на 100 тыс. населения, что на 36,6 % больше, чем в Амурской области — 1 201,2 на 100 тыс. населения.

Уровень и структура заболеваемости имеет выраженные возрастно­половые особенности. Заболеванию наиболее подвержено взрослое население. Уровень общей заболеваемости СД взрослого населения (1 210,6 на 100 тыс. населения) в 40,3 раза больше уровня заболеваемости детей (30,0 на 100 тыс. населения) и в 16 раз больше уровня заболеваемости подростков (75,3 на 100 тыс. населения).

При анализе осложнений среди больных СД выявлено, что при СД 1­го типа доминируют микрососудистые осложнения (ретинопатия, диабетическая нефропатия, полинейропатия), у больных СД 2­го типа преобладают кардиоваскулярные нарушения (гипертония, стенокардия, нарушение мозгового кровообращения). Распространенность осложнений СД возрастает по мере увеличения длительности заболевания. Так, у взрослого населения больных СД 1­го типа частота ретинопатии при длительности заболевания менее 5 лет составляет 30,4 ± 1,2 % и увеличивается до 59,0 ± 1,7 % у лиц, страдающих диабетом более 15 лет.

Тяжесть и скорость прогрессирования сосудистых осложнений при СД определяются степенью компенсации гликемии. Анализ компенсации углеводного обмена показывает, что из общего числа больных у 45 % этот показатель никогда не определялся, при этом более 80 % больных СД находятся в стадии декомпенсации углеводного обмена.

СД является важной медико­социальной проблемой, что объясняется его высоким удельным весом (31,6 ± 0,9 %) в структуре причин инвалидности, главным образом лиц трудоспособного возраста. Среди больных СД 1­го типа удельный вес инвалидов (76,8 ± 1,8 %) в 2,7 раза превышает аналогичный показатель среди больных СД 2­го типа (27,9 %). Среди причин первичной инвалидности СД занимает 8­е место (3,5 ± 0,5 %). Причинами стойкой утраты трудоспособности в большинстве случаев являются различной степени тяжести сосудистые осложнения.

Смертность больных СД составляет 17,9 ± 1,4 на 100 тыс. населения. При этом показатели смертности больных СД 2­го типа (16,2 ± 1,4 на 100 тыс. населения) в 9,5 раза выше, чем среди больных СД 1­го типа (1,7 ± 0,2 на 100 тыс. населения). Среди женщин, больных СД, показатель смертности (25,1 ± 1,4 на 100 тыс. населения) в 2,7 раза больше, чем в мужской категории больных (9,3 ± 0,4 на 100 тыс. населения) (р < 0,001), при этом в женской популяции смертельные исходы заболевания возникают значительно позже (начиная с возрастной группы 45–49 лет), чем в мужской.

При анализе смертности взрослого населения от СД выявлена прямая корреляционная связь частоты данного явления и возраста (r = 0,9). Так, если в возрастной группе 25–29 лет уровень смертности при СД 1­го типа составляет 1,5 ± 0,4 (на 100 тыс. населения), то в возрастной группе 65–69 лет он возрастает в 6,5 раза (9,8 ± 1,1), при р < 0,001; среди больных СД 2­го типа вариабельность минимального (1,3 ± 2,9 на 100 тыс. населения в возрасте 35–39 лет) и максимального (137,6 ± 2,9) уровней смертности составляет 105,8 раза (р < 0,001). Смертельные исходы заболевания при СД 1­го типа обусловливают значительный экономический и социальный ущерб вследствие смертности мужчин в молодом трудоспособном возрасте (25–49 лет), уровень которой составляет 2,8 ± 0,6 и 5,0 ± 0,9 в возрастных группах 25–29 лет и 35–39 лет.

Таким образом, СД характеризуется высокими уровнями распространенности патологии, смертности и инвалидизации в основном лиц трудоспособного возраста и тем самым оказывает большое влияние на формирование экономического потенциала общества.

Для изучения влияния СД на качество жизни (КЖ) определены параметры КЖ в группе сравнения и среди больных СД. При этом выявлены существенные статистически достоверные различия по всем шкалам опросника SF­36. Так, показатели шкал физической активности, общего здоровья и социальной активности с высокой степенью достоверности ниже (на 55,68 %) аналогичных показателей в группе сравнения (р < 0,001). Самооценка общего состояния здоровья снижена на 34,28 % по сравнению с респондентами группы сравнения.

В настоящее время одной из актуальных проблем здравоохранения является оценка медицинской, социальной и экономической эффективности использования дорогостоящих видов медицинской помощи. Организацию медицинской помощи больным СД с этой точки зрения следует отнести к числу наиболее острых проблем современной медицины. В связи с этим чрезвычайно важным является определение размеров экономического ущерба, обусловленного инвалидностью и преждевременной смертностью, к которой приводит СД.

Размеры экономического ущерба мы измеряли как совокупные затраты, включающие: расходы на оплату амбулаторного и стационарного лечения больных СД, выплату ежемесячных социальных пенсий, а также потери от снижения объемов производства валового внутреннего продукта из­за преждевременного окончания трудовой деятельности больных диабетом вследствие смерти или стойкой утраты трудоспособности.

Затраты на оказание амбулаторно­поликлинической помощи, оказываемой больным СД, определялись с учетом расходов на объем посещений этой группы пациентов врачей всех специальностей по поводу данного заболевания, проведения лабораторных и инструментальных исследований и стоимостной оценки каждого элемента лечения. Объемы оказанной амбулаторно­поликлинической помощи определялись на основании выборки из ГРСД; при объеме амбулаторно­поликлинических посещений 14,67 дня в год, в том числе для больных СД 1­го типа — 21,3 дня, СД 2­го типа — 14,28 дня и стоимости одного посещения 138,5 рубля, общий размер расходов на оказание амбулаторно­поликлинической помощи больному диабетом в год оценивается в 2 031,6 рубля. В целом финансовые затраты для обеспечения амбулаторно­поликлинической помощью больных сахарным диабетом на территории региона составляют 18 713,0 тыс. руб. в год (табл. 1).

Исходя из общего числа больных СД, которое составляет 9211 человек, уровня госпитализации (22,2 %), средней продолжительности одного случая госпитализации (18,8 дня), расходов на один день госпитализации больного СД в эндокринологических отделениях Амурской области (750,5 руб.) затраты на стационарное лечение составляют 28 938,3 тыс. руб. в год (2005 г.). При этом финансовые нормативы стоимости одного дня госпитализации в лечебно­профилактических учреждениях эндокринологического профиля не соответствуют фактически произведенным затратам.

Размер общественных потерь от преждевременного выхода на инвалидность принято измерять объемом непроизведенного валового внутреннего продукта. При этом размер потерь от непроизведенной продукции за весь период недоработанных рабочих лет составляет более 3 254,4 млн руб.

По всем случаям смерти в результате СД (196 человек) потеряно 2 116,2 человеко­лет потенциальной жизни. Каждый умерший мужчина не дожил до окончания трудоспособного возраста 13,2 года, каждая женщина — 8,4 года. Исходя из величины валового регионального продукта в расчете на одного работающего (136 104 руб. в год) экономический ущерб (в среднем по каждому случаю смерти) составил 1,4 млн руб. Всего в результате прежде­временной смерти в результате СД экономический ущерб составил 288,1 млн руб. Мужской компонент в этом объеме потерь равен 207,2 млн руб., женский — 80,8 млн руб.

Произведенные расчеты показывают, что суммарные экономические потери в результате временной и стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смертности населения по причине СД составляют (без затрат на здравоохранение) 3,2 млрд руб. в год.

Таким образом, проблема высокого уровня заболеваемости населения СД является не только медицинской, но и в первую очередь социально­экономической вследствие значительных экономических потерь государства и общества, связанных с преждевременной смертностью и утратой полноценной трудоспособности населением.

Основой совершенствования регионального планирования ресурсов здравоохранения является оптимизация существующей сети ЛПУ с целью обеспечения эффективности функционирования системы в целом. На формирование сети учреждений и кадровое обеспечение диабетологической службы Амурской области оказывают влияние такие факторы, как обширная территория, низкая плотность населения, своеобразные условия расселения жителей, связанные с климато­географическими и социально­экономическими условиями. Главными недостатками существующей сети учреждений здравоохранения являются следующие: различия в обеспечении ресурсами здравоохранения населения различных территориальных образований, несоответствие существующей сети ЛПУ потребностям населения в медицинской помощи.

На современном этапе развития здравоохранения повышение качества медицинской помощи обусловливается характером специализации. Однако только 62,5 % больных СД госпитализируются в профильные учреждения. В условиях сельской местности основная доля больных СД получает стационарное лечение в терапевтических отделениях центральных районных больниц (78,6 %); другие — на базе участковых (9,4 %) и областной (12 %) больниц.

Специализированный коечный фонд за 5 лет на территории области увеличился на 9,5 %. При этом уровень обеспеченности специализированными койками составляет 1,1 на 10 000 населения, в том числе городского населения — 1,7, сельского населения — 0,8 на 10 000. Результаты произведенных расчетов свидетельствуют, что потребность населения региона в специализированном коечном фонде удовлетворена не полностью. При этом если потребность в специализированном коечном фонде населения Амурской области в соответствии с нормативами программы государственных гарантий предоставления медицинской помощи населению составляют 63,82, то оценка потребности в коечном фонде, произведенная с учетом фактического уровня заболеваемости и социально­демографической структурой населения, свидетельствует о его значительном дефиците (86,29 коек).

С учетом поправочных коэффициентов, учитывающих особенности медико­демографического состава населения и его уровень заболеваемости, для территории Амурской области рассчитан норматив обеспечения больных эндокринологического профиля специализированным коечным фондом (0,17 на 1000 населения).

Кадровое обеспечение врачами­диабетологами является одним из основных индикаторов, характеризующих качество и доступность населению диабетологической помощи. В настоящее время в учреждениях здравоохранения Амурской области имеется 42 должности врача­эндокринолога, в том числе 3 — врача­диабетолога. Обеспеченность населения специалистами данного профиля составляет 0,4 на 10 000. При этом наблюдаются выраженные диспропорции в обеспеченности врачами­эндокринологами городских и сельских жителей: показатели составляют соответственно 0,5 и 0,1 (на 10 000 населения), т.е. различие в 5 раз. Во многих территориальных образованиях области (в 18 из 28) должности врачей — специалистов эндокринологического профиля отсутствуют в штатном расписании лечебно­профилактических учреждений (64,2 %) при основной сосредоточенности врачей­эндокринологов в учреждениях здравоохранения областного центра (44,7 % от всего кадрового потенциала специалистов).

Исходя из расчетного норматива функции должности врача­диабетолога определена фактическая потребность в специалистах для обеспечения амбулаторно­поликлинической помощи больным сахарным диабетом, общее число которых для территории области с учетом социально­демографической структуры населения и уровня заболеваемости составляет 54,82 единицы. При этом сравнительный анализ планового числа врачебных должностей (но не обеспеченных фактически), рассчитанный на основе действующих нормативов (28,13), не обеспечивает потребности в реальных кадровых ресурсах, полноценную деятельность учреждений амбулаторно­поликлинического звена при оказании специализированной диабетологической помощи. С учетом потребности в специалистах для обеспечения стационарной диабетологической помощи нормативная численность врачей­диабетологов увеличится до 64,8 единицы.

Аналитическая оценка объемов амбулаторно­поликлинической помощи больным диабетологического профиля в учреждениях здравоохранения Амурской области свидетельствует, что коэффициент дисбаланса фактического (190 072) числа посещений врачей­диабетологов (с учетом фактического объема визитов в муниципальные и областные учреждения здравоохранения) и нормативного (41 195) числа посещений (исходя из нормативов обеспеченности специалистами) составляет +4,6. При этом нормативное (расчетное) число амбулаторно­поликлинических посещений, произведенное с учетом уровня заболеваемости и демографической структуры населения, достигает отметки 211 773 посещения в год.

Потребность в общем объеме амбулаторно­поликли­нических посещений (включая прием больных сахарным диабетом общепрофильными специалистами: терапевтами, педиатрами, врачами общей практики) с учетом нормативов программы государственных гарантий предоставления медицинской помощи на территории области составляет 625 098 посещений в год. В этом случае 33,8 % больных СД обслуживаются в специализированных учреждениях, а 66,2 % — в общей непрофильной сети.

Таким образом, одной из острых проблем диабетологической службы является проблема непропорционального уровня обеспеченности и укомплектованности квалифицированным медицинским персоналом лечебно­профилактических учреждений, особенно расположенных в сельской местности.

В связи с этим разработаны модель сети первичной специализированной диабетологической помощи и организационная модель регионального диабетологического центра (рис. 1), являющегося основным организационно­методическим, диагностическим и лечебно­профилактическим учреждением в системе организации и управления специализированной диабетологической службой на региональном уровне.

Стратегия развития диабетологической помощи населению предусматривает формирование этапов оказания медицинской помощи больным СД с перераспределением потоков пациентов, централизацию высокотехнологичных видов диабетологической помощи на уровень диабетологического центра. Для развития диабетологической службы необходимо обеспечить укомплектование эндокринологических кабинетов врачами­эндокринологами (диабетологами), активизировать работу школ обучения и самоконтроля больных СД, внедрять в повседневную практику новые методы мониторинга, активной профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета и его осложнений.

Принципиальная схема формирования диабетологической службы основывается на эпидемиологических показателях, приоритетах медицинского обслуживания, потребности в медицинской помощи и перспективах обеспечения финансовыми ресурсами (рис. 2). Стратегической целью развития диабетологической помощи является оптимальное удовлетворение потребностей населения в специализированной, профилактической, медико­социальной и лекарственной помощи.

Статистический анализ прогнозной оценки эффективности реализации перспективной модели диабетологической службы, проведенный с использованием линейной регрессии с функцией экспоненциального сглаживания (наклон b = 6,64, сдвиг a = 1 270,25), свидетельствует о зависимости уровня заболеваемости сахарным диабетом (rxy = 0,203) от внедрения программных документов: снижение уровня распространенности сахарного диабета за 5­летний период составляет 80 %, снижение уровня смертности больных СД — в 4 раза, а уровня инвалидности — на 25 %.

Таким образом, целенаправленная работа по совершенствованию диабетологической службы, реализации целевой комплексной программы «Сахарный диабет», модернизация управления системой медицинской помощи больным СД является основой для достижения позитивных результатов по повышению качества и эффективности специализированной высококвалифицированной помощи больным, направленной на снижение уровня заболеваемости, тяжелых инвалидизирующих осложнений и повышение качества и продолжительности жизни больных.

Выводы

1. Региональный регистр сахарного диабета ­является ­эффективным инструментом мониторинга ­заболеваемости населения и оценки качества лечебно­профилактической помощи больным эндокринологического профиля, позволяющим осуществлять контроль за эпидемиологической ситуацией и обеспечивать принятие управленческих решений в сфере здравоохранения.

2. С использованием методов эпидемиологического анализа выявлены основные статистические закономерности, проявляющиеся в возрастно­половых диспропорциях уровня и структуры заболеваемости: заболеванию наиболее подвержены контингенты взрослого населения (1 130,8 ± 14,3), при этом показатели заболеваемости увеличиваются прямо пропорционально возрасту (rxy = 0,89), достигая максимального уровня (4 333,7 ± 1,0) в возрастном интервале 65–69 лет (р < 0,001), однако выраженные гендерные различия показателей заболеваемости наблюдаются только при СД 2­го типа, уровень которого в 3,3 раза выше среди женщин по сравнению с мужчинами.

3. Основными причинами недостаточно эффективного функционирования диабетологической службы являются дефицит и диспропорции ресурсов (финансовых, кадровых, материально­технических), дисбаланс оказания помощи больным, несовершенство существующей модели и структуры диабетологической службы, несоответствие существующей сети ЛПУ потребностям населения в медицинской помощи, что приводит к ограничению доступности и снижению качества эндокринологической помощи для населения, проживающего на территориях с относительно слабым уровнем социально­экономического развития и особенностями расселения.

4. Статистический анализ прогнозной оценки эффективности реализации перспективной модели диабетологической службы и профилактических программ, проведенный с использованием линейной регрессии с функцией экспоненциального сглаживания, свидетельствует о зависимости уровня заболеваемости (наклон b = 6,64, сдвиг a = 1 270,25), инвалидности и смертности (наклон b = 1,63, сдвиг a = 32,15,11, R2 = 0,4468) от внедрения программных документов (rxy = 0,203, rxy = 0,435).