Международный эндокринологический журнал 1 (25) 2010

Введение

У больных диабетом вероятность быть госпитализированными на длительный срок гораздо выше, чем в популяции. По данным недавно проведенного анкетирования, 22 % всех койко­дней приходится на пациентов с диабетом, что обходится в $174 миллиарда от общей суммы медицинских расходов, связанных с диабетом, в Со­единенных Штатах Америки. Возможно, это обусловлено всемирным эпидемическим распространением сахарного диабета 2­го типа. Так, в США каждый год регистрируется около 1,6 млн случаев сахарного диабета, а общее количество больных диабетом — 23,6 млн человек, т.е. 7,8 % населения. При этом около четверти случаев еще не выявлены, а 57 млн взрослых американцев находятся в группе высокого риска по заболеванию сахарным диабетом 2­го типа. Несмотря на то что стоимость стрессовой гипергликемии, спровоцированной заболеванием, точно не известна, предполагается, что эта цифра достаточно большая, учитывая неблагоприятный прогноз у таких больных.

Доказано, что гипергликемия, развившаяся как у госпитализированных больных сахарным диабетом, так и среди пациентов без сахарного диабета, приводит к неблагоприятному исходу. Результаты когортных и нескольких рандомизированных контролируемых исследований показывают, что интенсивное лечение гипергликемии значительно улучшило прогноз госпитализированных больных. В 2004 году, благодаря данным этих исследований, Американский колледж эндокринологии (АСЕ) и Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ) при содействии Американской диабетической ассоциации (ADA) и других медицинских организаций разработали рекомендации по ведению стационарных больных с гипергликемией. В 2005 году ADA добавила настоящие рекомендации в ежегодно выпускаемое издание «Стандарты медицинской помощи». Рекомендации от АСЕ и ADA, как правило, подтверждают необходимость жесткого контроля уровня сахара у пациентов отделений интенсивной терапии. Для пациентов в терапевтических и хирургических отделениях, которые не подошли под критерии существующих рандомизированных контролируемых исследований, был принят тот уровень сахара крови, который рекомендуется поддерживать амбулаторным пациентам. В 2006 году АСЕ и ADA сотрудничали как партнеры в совместном мероприятии «Призыв к действию», направленном на проведение контроля гликемии у пациентов стационара и на преодоление барьеров по системному внедрению рекомендаций в больницах. Эти усилия явились вкладом в растущее национальное движение за включение контроля гликемии в стационаре в число показателей качества здравоохранения.

Несмотря на то что гипергликемию связывают с не очень благоприятным прогнозом для пациента, попытки нормализовать уровень глюкозы привели к несколько противоречивым результатам. В действительности недавние наблюдения за больными, находящимися в критическом состоянии, не только не показали понижения уровня смертности при интенсивном контроле гликемии, но продемонстрировали повышенную вероятность летального исхода. Более того, именно эти последние рандомизированные контролируемые исследования подчеркнули вероятность развития тяжелой гипогликемии в результате интенсивного контроля уровня глюкозы, что вносит определенную путаницу в вопрос о целевых уровнях глюкозы у больных в критическом и некритическом состоянии.

Осознавая важность гликемического контроля в предоставлении медицинского обслуживания, ААСЕ и ADA объединились для обновления рекомендаций по ведению пациентов стационара с гликемическими нарушениями. Основными целями были признаны следующие: адекватность, достижимость и безопасность контроля гликемии; разработка протоколов, методов и улучшение системы для облегчения их внедрения.

Данный документ предназначен для работников здравоохранения, обслуживающего персонала, администрации больниц и всех других руководителей, заинтересованных в улучшении качества ведения больных с гипергликемией в стационаре. Участники консенсуса провели тщательный обзор наиболее современной литературы для осуществления поставленной цели путем ответа на следующие вопросы:

1. Улучшает ли контроль гликемии прогноз стационарных больных, у которых развилась гипергликемия?

2. Какие целевые уровни глюкозы можно рекомендовать для различных групп пациентов?

3. Какие варианты лечения доступны для безопасного и эффективного достижения оптимального уровня глюкозы в различных клинических ситуациях?

4. Является ли концепция контроля гликемии у стационарных больных безопасной?

5. Что необходимо в административном отношении для внедрения данных рекомендаций?

6. Является ли лечение гипергликемии у стационарных больных рентабельным?

7. Какова оптимальная тактика перевода больного с гипергликемией на амбулаторное лечение?

8. Какие вопросы в данной области можно исследовать в дальнейшем?

Вопрос 1. Улучшает ли контроль гликемии прогноз больных стационара, у которых развилась гипергликемия?

Гипергликемия у госпитализированных больных, независимо от ее причины, указывает на неблагоприятный прогноз. Пациентами из группы риска являются пациенты с уже диагностированным диабетом, с недиагностированным диабетом или пациенты с ранее нормальной толерантностью к глюкозе (гипергликемия в данном случае развивается как ответ организма на острое заболевание — так называемая «стрессовая гипергликемия»). По итогам одних исследований, вмешательства, направленные на снижение уровня глюкозы, в некоторых случаях оканчиваются благоприятно. Однако есть исследования, в ходе которых были получены противоположные результаты. На сегодняшний день мы имеем результаты клинических исследований, в ходе которых было показано, что уровень смертности не снижается при интенсивном контроле гликемии с целевым уровнем глюкозы, близким к нормальному, по сравнению со стандартным контролем гликемии с целевым уровнем глюкозы < 180 мг/дл (10,0 ммоль/л). Исследование проводилось с участием больных в критическом состоянии. Гораздо большего внимания заслуживают сведения о вреде агрессивного контроля гликемии — чаще развивается тяжелая гипогликемия, а уровень смертности повышается. Эти расхождения могут быть обусловлены несколькими факторами: внутривенное введение инсулина проводилось по различным протоколам; различные целевые уровни глюкозы, различающиеся между собой совокупности пациентов, различные методы мониторинга уровня глюкозы, различные подходы к подбору дозы инсулина.

Следующая часть документа фокусируется преимущественно на результатах последних рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучался агрессивный метод контроля гликемии с целевым уровнем глюкозы, близким к нормальному. Читатели могут обратиться к предыдущим изданиям под руководством АСЕ/ ADA и другим обзорам литературы, если их заинтересуют детали более ранних исследований по контролю гликемических нарушений у стационарных больных, на которые опирается настоящее руководство.

Данные, полученные из ОИТ при хирургических и терапевтических стационарах

По данным обсервационных исследований, у тех пациентов, у которых после кардиоторакального хирургического вмешательства развилась гипергликемия, инфицирование раны встречалось примерно в 2 раза чаще. Проведение внутривенной инсулинотерапии позволило снизить уровень инфекционных осложнений и уровень смертности от кардиальных заболеваний по сравнению с предыдущими случаями, составившими контрольную группу.

Интенсивная терапия инсулином с целевым уровнем глюкозы 80–110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л) в отделении интенсивной терапии (ОИТ) при хирургическом отделении в лечебно­профилактических учреждениях первичного звена медицинской помощи  привела к достоверному снижению уровня заболеваемости и смертности. Однако в результате внедрения того же протокола в том же учреждении и теми же людьми в группе из 1200 пациентов было отмечено снижение заболеваемости, но не смертности — частота встречаемости тяжелой гипогликемии увеличилась в 6 раз (уровень глюкозы снижался до < 40 мг/дл (2,2 ммоль/л)) в группе с интенсивной терапией по сравнению с обычной (18,7 и 3,1 % соответственно), а собственно гипогликемия была определена как независимый фактор риска смертности.

По данным исследования об эффективности инфузионной терапии, восполняющей объем циркулирующей плазмы крови, и инсулинотерапии у больных с тяжелым сепсисом (VISEP), уровень смертности не снизился, а частота случаев гипогликемии повысилась у больных на интенсивной сахароснижающей терапии по сравнению с обычной (17,0 и 4,1 % соответственно; F < 0,001) [13]. Гипогликемия (уровень глюкозы крови ниже 40 мг/дл или ниже 2,2 ммоль/л) была определена как независимый фактор риска смертности (относительный риск 2,2 на 28­й день; 95% доверительный интервал составил 1,6–3,0). Агрессивный контроль гликемии в смешанных отделениях интенсивной терапии показал такое же отсутствие снижения смертности и заболеваемости, но было отмечено 5­кратное увеличение частоты развития гипогликемии.

Последним большим исследованием было исследование нормогликемии в ОИТ при применении алгоритма регуляции глюкозы (NICE — SUGAR) — многоцентровое, многонациональное рандомизированное контролируемое исследование. Цель — изучить влияние жесткого гликемического контроля на исходы больных, находящихся в критическом состоянии, большинству которых (более 95 %) требовалась механическая вентиляция легких. В исследовании участвовали 6104 пациента. Через 90 дней уровень смертности значительно повысился в группе с агрессивным контролем гликемии по сравнению с обычным (на 78 летальных исходов больше; 27,5 и 24,9 % соответственно; р = 0,02) как среди хирургических больных, так и среди терапевтических. Сердечно­сосудистые заболевания — более частая причина летального исхода среди больных из группы с интенсивным контролем гликемии (на 76 летальных исходов больше, 41,6 и 35,8 % соответственно; р = 0,02). Случаи тяжелой гипогликемии также значительно чаще встречались в этой группе (6,8 и 0,5 % соответственно; р < 0,001).

В недавно проведенном метаанализе рандомизированных контролируемых исследований было проведено сравнение между интенсивной инсулинотерапией с целевым уровнем глюкозы от 72 до 126 мг/дл (4,0–7,0 ммоль/л), а на практике — 80–110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л) и менее интенсивной инсулинотерапией с целевым уровнем глюкозы < 150 до 220 мг/дл ( < 8,3 до 12,2 ммоль/л), на практике — 180–20 мг/дл (10,0–11,1 ммоль/л). Среди исследуемых 8 432 пациентов в критическом состоянии достоверных различий в уровне смертности между группой с интенсивным лечением и контрольной отмечено не было: 21,6 и 23,3 % соответственно. Отмечено снижение частоты развития сепсиса и 5­кратное увеличение частоты гипогликемии (13,7 и 2,5 % соответственно). При проведении второго метаанализа, включившего 13 567 пациентов в критическом состоянии, благоприятный эффект интенсивной терапии был отмечен только среди хирургических больных (относительный риск 0,63; доверительный интервал 0,44–0,91). Частота встречаемости гипогликемии увеличилась в 6 раз при назначении интенсивной терапии всем пациентам ОИТ.

Более высокая частота встречаемости тяжелой гипогликемии как результат интенсивной инсулинотерапии поднимает вопрос о том, что ее серьезные побочные эффекты на фоне большей по объему выборки пациентов без гипогликемических явлений затушевывают ту пользу, которую приносит интенсивный контроль гликемии. Иногда гипогликемию связывают со смертностью, причем она может указывать на более серьезные заболевания, обусловившие ее развитие у пациента.

Данные, полученные от пациентов с острым инфарктом миокарда

Несмотря на то что гипергликемия является одним из тяжелых осложнений инфаркта миокарда, самопроизвольное снижение уровня глюкозы рассматривают как улучшение состояния. До сих пор неясно, является ли гипергликемия маркером другого заболевания, обусловившего ее развитие, или промежуточным этапом между инфарктом миокарда и развитием осложнений. Не ятрогенную гипогликемию также рассматривают как предиктор более высокого уровня смертности.

В ходе нескольких исследований были сделаны попытки воспроизвести благоприятные исходы, связанные с ранним началом инсулинотерапии у больных с острым инфарктом миокарда, которые были отмечены в ходе исследования DIGAMI. DIGAMI 2 — многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, включившее 1 253 пациента c острым инфарктом миокарда и диабетом, не выявило снижения уровня смертности при проведении вышеуказанной терапии. В исследовании HI­5 приняли участие пациенты с острым инфарктом миокарда. Они были распределены на две группы: одной группе в течение 24 часов вводили инсулин и глюкозу (целевой уровень глюкозы < 180 мг/дл ( < 10,0 ммоль/л)), в другой лечение проводили по стандартным протоколам. Достоверных изменений в уровне смертности отмечено не было, однако частота развития застойной сердечной недостаточности и повторных инфарктов в течение трех месяцев после перенесенного инфаркта значительно снизилась в группе с интенсивной инсулинотерапией. В ходе очень большого клинического исследования ревипарина (Reviparin) и метаболического модулирования в лечении острого инфаркта миокарда в Латинской Америке (CREATE­ECLA) с участием 20 201 пациента проводилось изучение эффективности глюкозо­инсулиново­калиевой инфузионной терапии у пациентов после инфаркта миокарда. По результатам этого исследования уровень смертности не снизился. Возможно, одной из причин негативных результатов является тот факт, что достичь целевого уровня гликемии в исследуемой группе так и не удалось.

Данные, полученные от пациентов с другими заболеваниями, находившихся в критическом состоянии

В ходе нескольких ретроспективных исследований проводилось изучение связи между уровнем гликемии и различными патологическими состояниями пациентов (обширные ожоги, травмы, травматическое повреждение головного мозга, пациенты после хирургического лечения церебральной аневризмы. У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием обнаружена связь между гипергликемией и нарушенной когнитивной функцией с неврологическим дефицитом спустя три месяца. Среди пациентов с тяжелыми повреждениями, нанесенными тупыми предметами, у которых отмечается гипергликемия (уровень глюкозы крови > 200 мг/дл (11,1 ммоль/л), при этом в анамнезе нет данных о сахарном диабете), уровень смертности в 2,2 раза выше, чем среди тех, у кого уровень глюкозы крови был ниже 200 мг/дл (11,1 ммоль/л). Есть исследования, согласующиеся с этими данными, есть исследования, результаты которых отличаются. По данным рандомизированного контролируемого исследования по изучению агрессивного контроля гликемии с участием 97 пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга, достоверных изменений в уровне инфекционной заболеваемости, 6­месячной смертности или неврологических нарушений отмечено не было. Но частота встречаемости гипогликемии была в 2 раза выше при применении интенсивной инсулиновой терапии.

Данные, полученные от пациентов, направленных на трансплантацию

Диабет, развивающийся у пациентов после трансплантации, очень похож на диабет 2­го типа. Его развитие коррелирует с развитием сердечно­сосудистых заболеваний и летальным исходом. Fuji и др. исследовали эффекты гипергликемии в нейтропенический период на 112 пациентах после трансплантации костного мозга. Была обнаружена связь между гипергликемией и следующими процессами: повышенная вероятность развития полиорганной недостаточности, реакции отторжения трансплантата II и IV степени, повышенный уровень смертности, не обусловленный рецидивом, но связи между гипергликемией и инфекцией или лихорадкой обнаружено не было. В ходе другого подобного исследования, проведенного с участием 382 пациентов, было выявлено, что повышение уровня глюкозы на каждые 10 мг/дл (0,6 ммоль/л) повышает вероятность бактериемии в 1,5 раза. Hammer и др. провели исследование, в котором анализировали уровень глюкозы у 1 175 взрослых пациентов, прошедших аллогенную гемопоэтическую трансплантацию. По их данным, была обнаружена корреляционная связь между гипергликемией, гипогликемией, колебанием уровня глюкозы и уровнем смертности, не обусловленной рецидивами в течение 200 дней после трансплантации.

Результаты исследований интраоперационного контроля гликемии

В ходе двойного слепого плацебо­контролируемого рандомизированного исследования, включившего 82 взрослых, было показано, что при интраоперационной инфузии глюкозы, инсулина и калия при проведении хирургического вмешательства на коронарных артериях (обходной сосудистый шунт) не было отмечено снижения частоты повреждения миокарда, смертности или длительности пребывания пациента в стационаре. Исследование, включившее 399 пациентов, которым было проведено интраоперационное введение инсулина (целевые уровни глюкозы 80–100 мг/дл (4,4–5,6 ммоль/л)) не выявило различий в исходах пациентов. Однако в послеоперационном периоде обе группы наблюдались по одинаковому протоколу, с одинаковыми целевыми уровнями глюкозы.

Данные, полученные из детских ОИТ

Несмотря на то что детское население не входит в область данных рекомендаций, все же следует заметить, что изолированная гипергликемия без сопутствующего диабета среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, коррелирует с уровнем смертности. Международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, направленное на изучение эффектов интенсивного гликемического контроля среди новорожденных с очень низким весом, показало, что при таком методе лечения чаще развивается тяжелая гипогликемия без значительных отличий в уровнях смертности и заболеваемости. Однако в ходе другого рандомизированного исследования, проведенного с участием 700 младенцев, находящихся в критическом состоянии (n = 317), и детей (n = 383) было показано снижение смертности, уровня воспалительных маркеров и длительности пребывания в стационаре при применении интенсивной инсулинотерапии, несмотря на более высокий уровень встречаемости тяжелой гипогликемии в экспериментальной группе по сравнению с контрольной (25 и 5 % соответственно).

Гипергликемия у пациентов, госпитализированных в терапевтические и хирургические отделения стационара

Рандомизированных контролируемых исследований, направленных на изучение эффектов интенсивного контроля гликемии и исходов пациентов в отделениях, не относящихся к блоку интенсивной терапии, не проводилось. Есть небольшое количество обсервационных исследований, указывающих на сильную связь между гипергликемией и неблагоприятными клиническими прогнозами, включая увеличенную длительность пребывания пациента в стационаре, инфекционную заболеваемость, инвалидность после выписки из больницы и летальный исход.

По данным некоторых исследований, вариабельность уровня глюкозы является независимым предиктором смертности больных, находящихся в критическом состоянии. Помогают ли вмешательства, направленные на контроль вариабельности гликемии, улучшить исход пациентов, неизвестно.

Резюме результатов клинических исследований по вопросу № 1

Несмотря на то что очень жесткий контроль гликемии с целевыми уровнями глюкозы 80–110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л) показал хорошие результаты среди больных хирургического профиля отделений интенсивной терапии, в последующих исследованиях его трудно было достичь, избежав тяжелой гипогликемии, включая недавно опубликованное исследование NICE — SUGAR. Стойкого снижения уровня смертности при интенсивном контроле гликемии не было отмечено, более того, при увеличении выборки появлялись данные о его повышении. Причины этого расхождения точно не известны. Положительные результаты первых исследований предположительно можно объяснить различными методиками измерения глюкозы крови, отбором участников, вариабельностью гликемии или питанием. Тем не менее недавно проведенные многоцентровые исследования, направленные на достижение жесткого контроля гликемии, либо не увенчались успехом, либо повышали смертность, но однозначно приводили к увеличению частоты развития гипогликемии.

Несмотря на полученные противоречивые данные, было бы ошибочным считать, что разумный контроль гликемии у больных, находящихся в критическом состоянии, и у больных, госпитализированных в терапевтические и хирургические отделения, не нужен. Во­первых, потому, что по данным многочисленных исследований, проведенных на базе медицинских учреждений различных типов, было показано, что неконтролируемая гипергликемия достоверно приводит к неблагоприятным исходам. Во­вторых, потому, что, несмотря на недопустимо большое количество случаев тяжелой гипогликемии при ведении больных по протоколам инсулинотерапии с целевым уровнем глюкозы 80–110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л), частоту развития данного осложнения можно значительно уменьшить путем снижения целевого уровня глюкозы крови, переработки и улучшения протоколов, проведения их стандартизации и внедрения в практику при более тщательном наблюдении. В­третьих, возможно, благоприятные эффекты жесткого контроля гликемии на исход больных при установлении более высоких целевых уровней глюкозы, чем 80–110 мг/дл, более значимы по сравнению с неконтролируемой гипергликемией.

Итак, до получения дальнейшей информации необходимо подчеркнуть важность контроля гликемии у госпитализированных больных всех отделений, находящихся как в критическом, так и в некритическом состоянии, однако за целевые уровни глюкозы следует принять более мягкие критерии, чем 80–110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л), что мы и будем обсуждать в следующей главе.

Вопрос 2. Какие целевые уровни глюкозы можно рекомендовать для различных групп пациентов?

Ведение стационарных больных с гипергликемией представляет уникально сложную задачу из­за того, что пациенты находятся в разном состоянии, степени сознания, без предшествующего мониторинга уровня глюкозы крови, поэтому существует крайняя необходимость в безопасности пациента. Соответственно, рациональный целевой уровень глюкозы в условиях стационара несколько выше, чем рекомендуется больным с диабетом в амбулаторных учреждениях.

Определение нарушений гликемии

В рамках данного отчета при любом методе исследования гипергликемия определяется как уровень сахара крови выше 140 мг/дл (7,8 ммоль/л). Если при регулярных исследованиях сахар крови больного в стационаре выше указанного значения, то следует начать соответствующее лечение. У больных без диабета может развиться стрессовая гипергликемия. Данное состояние можно диагностировать по результатам предыдущих медицинских обследований или определив уровень гликозилированного гемоглобина HbА1с. Если HbА1с > 6,7–7,0 %, то у пациента диабет развился до госпитализации.

Гипогликемию диагностируют при уровне глюкозы крови ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л) — это значение коррелирует с начальным порогом выброса контр­регуляционных гормонов. Для большинства клиницистов уровень глюкозы ниже 40 мг/дл (2,2 ммоль/л) является критерием тяжелой гипогликемии у госпитализированных больных. Хотя уже при уровне глюкозы 50 мг/дл (2,8 ммоль/л) у здоровых людей наблюдаются когнитивные нарушения. И гипергликемия и гипогликемия у пациентов стационара чреваты как кратковременными, так и отдаленными последствиями. Раннее выявление и лечение умеренной гипогликемии (между 40– 69 мг/дл (2,2–3,8 ммоль/л)) позволяет избежать дальнейшего ухудшения состояния.

Лечение гипергликемии у пациентов, находящихся в критическом состоянии

На основании имеющихся доказательств введение инсулина следует начинать пациентам, находящимся в критическом состоянии в ОИТ, когда уровень глюкозы повышается более 180 мг/дл (10,0 ммоль/л). С момента начала внутривенного введения инсулина сахар крови необходимо поддерживать на уровне 140–180 мг/дл (7,8–10,0 ммоль/л); причем результаты лечения лучше при поддержании уровня глюкозы на нижнем значении рекомендуемого интервала. Несмотря на отсутствие достаточного количества достоверных данных, прогноз некоторых больных лучше при еще более низких целевых уровнях глюкозы. Однако снижать уровень глюкозы крови более чем до 110 мг/дл (6,1 ммоль/л) не рекомендуется. Желательно использовать протоколы с доказанной эффективностью и безопасностью, т.е. те, при применении которых реже развивается гипогликемия.

Лечение гипергликемии у пациентов, не находящихся в критическом состоянии

В связи с отсутствием результатов проспективных рандомизированных контролируемых исследований в наших рекомендациях мы основываемся на клиническом опыте. Для большинства пациентов на инсулинотерапии, не находящихся в критическом состоянии, целевой уровень предобеденной глюкозы должен составлять < 140 мг/дл (< 7,8 ммоль/л), а уровень случайно измеренной глюкозы < 180 мг/дл (< 10,0 ммоль/л) до тех пор, пока данные целевые значения могут быть безопасно достигнуты. Для предотвращения гипогликемии, если снижение уровня глюкозы крови нельзя объяснить такими причинами, как пропущенный прием пищи, режим инсулинотерапии необходимо пересматривать при гликемии ниже 100 мг/дл (5,6 ммоль/л), а если уровень глюкозы ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л), то необходимо изменить режим введения инсулина.

Если у стабильного пациента в анамнезе нормальная реакция на жесткий контроль гликемии в амбулаторных условиях, то у него можно поддерживать уровень сахара несколько ниже указанных цифр. Но у пациентов, находящихся в терминальном состоянии, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или если они находятся в медицинских учреждениях, в которых нет возможности проводить частый мониторинг уровня глюкозы крови или невозможно обеспечить тщательное медсестринское обслуживание, лучше поддерживать несколько более высокие уровни глюкозы, чем рекомендованные выше.

Мы подчеркиваем, что при проведении клинической оценки состояния больного и ежедневного пересмотра дозы инсулина следует учитывать следующие факторы в совокупности: клиническое состояние больного, изменения кривой уровня глюкозы за определенный промежуток времени, питание больного, тяжесть заболевания, прием медикаментов, которые, возможно, могут повлиять на уровень глюкозы (например, кортикостероиды или октреотид).

Измерение уровня глюкозы в условиях стационара

И больницам, стремящимся улучшить качество медицинского обслуживания, и клиническим исследователям необходимы единые, стандартизованные методы измерения уровня глюкозы крови. Для определения адекватности контроля гликемии в условиях стационара было предложено несколько методик. По данным последних исследований, простое измерение среднего уровня глюкозы предоставляет больше информации, чем сложные методики (гипергликемический индекс, усредненная по времени глюкоза крови). Как одну из методик измерения глюкозы в условиях стационара было предложено использовать показатель типа «пациент­день». Он позволяет определить частоту развития гипогликемических осложнений в ответ на определенные вмешательства.

Концепция контроля гликемии на высоком уровне еще не разработана. Разумеется, каждый врач должен стремиться к тому, чтобы у наибольшего количества пациентов регистрировался уровень глюкозы в предопределенном интервале, а частота гипогликемии была минимальной. То, как этого достичь в условиях стационара, — еще досконально не изученная область и требует дальнейших исследований.

Вопрос 3. Какие варианты лечения доступны для безопасного и эффективного достижения оптимального уровня глюкозы в различных клинических ситуациях?

В условиях стационара инсулинотерапия — предпочтительный метод достижения оптимального контроля гликемии в большинстве клинических ситуаций. В ОИТ предпочтительнее внутривенное введение инсулина. В других отделениях — подкожное введение инсулина. Пер­оральное применение инсулина в стационаре используется редко.

Внутривенное введение инсулина

В отделениях для больных в критическом состоянии внутривенное введение инсулина — наиболее эффективный метод достижения заданного уровня гликемии. В связи с коротким периодом полувыведения циркулирующего в крови инсулина внутривенное введение позволяет быстро адаптировать дозу инсулина под изменения состояния больного.

В идеале внутривенная инсулинотерапия проводится по валидным письменным или компьютеризированным протоколам, которые позволяют подбирать дозу по состоянию больного и изменениям гликемической кривой. Подробное описание достоинств и недостатков опубликованных протоколов не входит в цели данного руководства, и при желании читатель может обратиться к первоисточникам. Необходимым условием успешного применения протокола является обучение персонала последним достижениям и разработкам в этой области.

Пациентов, получавших инсулин внутривенно, следует перевести на подкожное введение инсулина, когда они смогут самостоятельно питаться или будут переведены на менее интенсивный режим лечения. Как правило, 75–80 % от суточной дозы внутривенного инсулина распределяют на базальную и обеденную дозы. Важно помнить, что за 1–4 часа до прекращения внутривенного введения инсулина необходимо ввести больному дозу инсулина подкожно для предотвращения гипергликемии. Несмотря на эти рекомендации, безопасная и эффективная схема смены режима еще не разработана.

Подкожное введение инсулина

Подкожное введение инсулина по схеме является наиболее предпочтительным методом коррекции гликемии у пациентов других отделений (пациенты, не лежащие в ОИТ, — прим. переводчика). Рекомендуется распределить дозу инсулина на три компонента — базальный, обеденный и добавочный (корректирующий). Для каждого компонента можно подобрать соответствующий препарат инсулина, в зависимости от ситуации в больнице. Читатели, интересующиеся более подробной информацией, могут обратиться к доступным на данный момент публикациям, в которых содержится обзор препаратов инсулина и протоколы их применения.

Чрезмерное использование скользящей инсулиновой шкалы (SSI) — это тема, которая заслуживает дополнительного обсуждения. Термин «корректирующая (или добавочная) доза инсулина» обозначает ту дозу инсулина короткого или немедленного действия, которую необходимо ввести совместно с дозой инсулина по схеме для коррекции гликемии до целевого значения. Однако у большинства пациентов длительное применение исключительно данной терапевтической тактики неэффективно, а у определенной группы больных (например, с сахарным диабетом 1­го типа) — опасно.

Другие препараты для коррекции уровня глюкозы (не инсулин)

Для большинства пациентов стационара с гипергликемией эти препараты не пригодны. Их продолжительное назначение обоснованно у больных в стабильном состоянии, регулярно питающихся. Необходимо помнить о таких потенциальных побочных эффектах метформина, как почечная недостаточность, нестабильное гемодинамическое состояние, которые могут стать препятствием для проведения исследований с радиоконтрастными веществами при их необходимости. У инъекционных неинсулиновых препаратов (эксенатид и прамлинтид) также есть ограничения в назначении, подобные пероральным сахароснижающим препаратам.

Клинические ситуации

Пациенты синсулиновой помпой

Эта группа пациентов — кандидаты на самостоятельный контроль за гликемией при госпитализации, при условии, что они находятся в адекватном психическом и физическом состоянии. Важно, чтобы обслуживающий медсестринский персонал своевременно и регулярно (как минимум ежедневно) фиксировал данные о базальных и болюсных дозах инсулина. Также необходимо, чтобы в больнице имелся медбрат или медсестра, имеющие навыки подкожного введения инсулина.

Пациенты, получающие питание энтерально

Гипергликемия в данной группе больных является очень частым побочным явлением. В ходе недавно проведенного исследования было показано, что при комбинированном применении базальной и корректирующей дозы инсулина можно достичь среднего уровня глюкозы 160 мг/дл или 8,9 ммоль/л. Подобные результаты были получены и в группе, рандомизированно получавшей терапию только по схеме SSI; однако 48 % пациентов потребовалось дополнительное введение инсулина немедленного действия для достижения целевых уровней гликемии.

Пациенты, получающие питание парентерально

Большая глюкозная нагрузка при парентеральном питании часто заканчивается гипергликемией. Именно этот фактор связывают с более высокой частотой развития осложнений и смертности у больных в критическом состоянии, находящихся на парентеральном питании, в отделениях неотложной терапии. В данном случае настоятельно рекомендуется проводить инсулинотерапию. Целевые уровни глюкозы указаны выше и зависят от тяжести основного заболевания.

Пациенты, получающие глюкокортикоиды

Гипергликемия — частое осложнение терапии глюкокортикоидами. На данный момент существует несколько подходов к лечению этого состояния, но нет опубликованных протоколов или исследований, направленных на изучение их эффективности. Рациональным подходом является установление режима мониторинга уровня глюкозы как минимум каждые 48 часов всем пациентам, получающим большие дозы глюкокортикоидов, и начало инсулинотерапии по показаниям. А тем пациентам, у которых ранее наблюдалась гипергликемия, рекомендуется как можно раньше подобрать правильную дозу инсулина. Важно помнить, что при снижении дозы глюкокортикоидов дозу инсулина также надо корректировать для предотвращения гипогликемии.

Вопрос 4. Является ли концепция контроля гликемии у стационарных больных безопасной?

Как чрезмерное, так и недостаточное лечение гипергликемии представляет собой довольно спорный вопрос, когда речь заходит о госпитализированных больных с сахарным диабетом или без него. Основными преградами на пути к достижению оптимальных уровней глюкозы крови являются страх развития гипогликемии у пациента, клиническая инерция и медицинские ошибки.

В большинстве клинических ситуаций безопасность и рациональность контроля гликемии может быть достигнута при правильном назначении инсулина и подборе дозы согласно результатам постоянного мониторирования. Ниже представлен перечень клинических состояний, повышающих вероятность развития гипо­ или гипергликемии:

1. Изменение калорийности питания или содержания углеводов в пище (энтеральное питание, парентеральное питание).

2. Изменения клинического состояния больного или изменения в назначениях (например, назначение кортикостероидов или вазопрессоров).

3. Неудачная попытка врача правильно подобрать сахароснижающую терапию по результатам ежедневного измерения уровня глюкозы.

4. Длительное применение SSI как единственной терапевтической тактики у больного.

5. Недостаточная согласованность между измерением уровня глюкозы, введением инсулина и приемом пищи.

6. Недостаточная согласованность и преемственность между персоналом при передаче больного по смене.

7. Применение длительно действующих препаратов сульфонилмочевины у пожилых пациентов и у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью.

8. Ошибки при написании схем назначений препаратов.

Гипогликемия — довольно опасное осложнение инсулинотерапии или приема аналогов инсулина и заменителей. Может развиться спонтанно у пациентов с сепсисом или у пациентов, получающих определенные медикаменты, включая антибиотики хинолинового ряда или альфа­адренергические препараты. Несмотря на то что не всегда можно предупредить развитие гипогликемии, использование протоколов для ранней и быстрой диагностики гипогликемии, разработанных для медсестер, и по которым можно быстро начать лечение при уровне глюкозы ниже 70 мг/дл (ниже 3,9 ммоль/л), может предотвратить ухудшение состояния пациента и дальнейшее прогрессирование гипогликемии. Особого внимания требуют пациенты из группы риска высокой степени: с плохим питанием, пожилые, с эпизодом(­ами) гипогликемии в анамнезе, с вегетативными нарушениями, с почечной, печеночной или сердечной недостаточностью.

Инертность врача можно определить как неназначение соответствующей корригирующей терапии в ответ на регулярные отклонения уровня глюкозы от нормы. Недостаточное лечение сахарного диабета часто наблюдается по отношению к пациентам, госпитализированным с другим диагнозом. Возможно это обусловлено пробелом в знаниях врача о ведении больного с диабетом. Для исправления сложившейся ситуации необходимо проводить образовательную работу и специальные тренинги.

Ошибки при назначении инсулина

Инсулин считается препаратом, требующим особого внимания при назначении, так как вероятность побочных эффектов, вызванных как самим инсулином, так и ошибками в назначении, при переписывании в лист назначения или определении дозировки, достаточно велика. Истинная частота встречаемости подобных ошибок неизвестна в связи с нехваткой доступных сведений, а проведение исследований затруднено в условиях большинства больниц.

Мониторинг уровня глюкозы

У пациентов, находящихся на обычном питании, проводится постоянный мониторинг уровня глюкозы с использованием специальных приборов перед едой и перед сном. Важно избегать регулярного применения корректирующей дозы инсулина на ночь. Если пациент получает постоянное энтеральное или парентеральное питание, то уровень глюкозы у него следует измерять каждые 4–6 часов. Если пациент получает энтеральное или парентеральное питание циклически, то уровень глюкозы следует измерять достаточно часто, чтобы не пропустить эпизод гипергликемии после еды или гипогликемии между приемами пищи. Более частое измерение глюкозы (т.е. каждые 30 мин — 2 часа) необходимо для пациентов, получающих инсулин внутривенно.

Приборы для измерения гликемии

Безопасный и рациональный контроль гликемии основан на точности приборов для измерения глюкозы. Однако есть определенные важные ограничения. Несмотря на то что FDA допускает погрешность приборов ± 20 %, поднят вопрос о целесообразности этого критерия. Уровень глюкозы в плазме и цельной крови значительно различается, хотя довольно часто эти термины путают. Наиболее доступные по цене приборы для измерения сахара капиллярной крови имеют корректирующий коэффициент примерно 1,12, позволяющий соотнести полученное значение с уровнем глюкозы в плазме.

У пациентов с высоким и низким уровнем гемоглобина, гипоперфузией или при наличии интерферирующих веществ могут наблюдаться значительные различия между плазмой капиллярной, венозной и артериальной крови. Аналитическая вариабельность описана по некоторым приборам для измерения глюкозы. Любой результат глюкозы крови, не соответствующий клиническому состоянию больного, необходимо перепроверить стандартным методом измерения глюкозы в плазме крови.

Несмотря на то что измерение глюкозы в плазме крови дает значительно менее вариабельные результаты и значительно реже выдает ошибочные результаты, делать множественные заборы крови из вен не только непрактично, но потенциально опасно, так как это может привести к инфицированию. Проведение исследований с применением систем, позволяющих осуществлять непрерывный мониторинг уровня сахара крови в ОИТ, ограничивается стоимостью этих приборов и их недостаточной надежностью.

Вопрос 5. Что необходимо в административном отношении для внедрения данных рекомендаций в жизнь?

Трудности контроля гликемии обусловливают необходимость  поддержки со стороны системы здравоохранения для обеспечения большей безопасности и снижения вероятности врачебной ошибки. Механизмы здравоохранения, способствующие использованию схем инсулинотерапии, с привлечением соответствующего обученного персонала, являются неотъемлемой частью успешного и рационального подхода к контролю гликемии в условиях стационара. Читатели могут обратиться к руководству 2006 года ACE/ADA, в котором описаны эти механизмы. На некоторых из этих рекомендаций мы вкратце остановимся ниже.

Успех любой программы по контролю гликемии зависит от финансовой поддержки со стороны администрации больницы, которую следует поставить в известность о потенциальной экономии средств, связанной со снижением уровня смертности, длительности пребывания пациента в стационаре, необходимости повторной госпитализации. Эта материальная поддержка необходима для обучения персонала, приобретения оборудования и наблюдения за пациентом.

Создание руководящей комиссии во главе с местными ведущими врачами­диабетологами желательно для создания рациональных и достижимых протоколов контроля гликемии и наборов соответствующих указаний. Компьютеризированные или письменные указания с соответствующим техническим обеспечением — важные компоненты проведения адекватной терапии. Это может предупредить неожиданные обстоятельства и обеспечить еще большую безопасность больного, например, убрать обеденную дозу инсулина, если больной не поел. Протоколы необходимо регулярно пересматривать и обновлять в соответствии с новыми сведениями.

В связи с тем, что у больничного персонала знания о ведении больных диабетом в условиях стационара часто недостаточны, необходимо проводить обучение, особенно на начальных этапах внедрения системы. Также приветствуется общение с представителями различных отделений, что в дальнейшем приведет к более прочному взаимопониманию и установлению основ взаимообмена.

Многие больницы пугает недостаточная согласованность между приемом пищи и введением обеденного инсулина и вариабельность содержания углеводов в пище. Чтобы избежать этого, необходимо обеспечить более четкую согласованность между приемом пищи больными и медсестринским наблюдением. Также необходимо скоординировать мониторинг глюкозы, введение инсулина и прием пищи больными, особенно при передаче смены медицинским персоналом или переводе больного из отделения.

Электронные формы медицинских отчетных документов и компьютеризированные формы учета, возможно, могут помочь в выполнении поставленной выше задачи. Они также обеспечат сохранение данных об уровне глюкозы крови и проведенных медицинских манипуляциях. Эти системы также могут обеспечить доступ к алгоритмам, протоколам и другим материалам, которые потенциально полезны для обеспечения корректной терапии.

Вопрос 6. Является ли лечение гипергликемии у пациентов стационара рентабельным?

Программа по контролю гипергликемии, развившейся у пациента стационара с заранее определенными целевыми уровнями глюкозы, требует определенных затрат времени врачей, медсестер, фармацевтов и других служб. Эти расходы лучше всего рассматривать как кратковременные вложения с сохранением средств в будущем за счет улучшения клинических прогнозов, снижением частоты осложнений, развивающихся в период госпитализации, и необходимости в проведении повторной госпитализации.

Применение фармакоэкономического анализа позволило оценить рентабельность улучшенного контроля гликемии в условиях стационара. По результатам проспективного нерандомизированного исследования Portland Diabetic Project, длившегося в течение 17 лет и охватившего 4864 пациента с сахарным диабетом, которым была проведена операция на открытом сердце, назначение внутривенной инсулинотерапии для достижения предопределенного целевого уровня гликемии позволяет снизить встречаемость инфекционных осложнений на 66 %, что сэкономило $4636 на каждом пациенте. В ходе другого исследования, охватившего 1600 пациентов, исследователи показали связь между интенсивным контролем гликемии в отделениях интенсивной терапии и общей экономией расходов в размере $1580 на каждого пациента. Согласно результатам Van den Berghe и др., интенсивная нормализация уровня глюкозы крови позволяет сэкономить $3476 на каждом пациенте. Эти данные были получены при проведении post hoc анализа медицинских документов рандомизированно отобранных пациентов хирургического ОИТ, находившихся на искусственной вентиляции легких. В ходе ретроспективного исследования, проведенного с участием пациентов, прошедших коронарное шунтирование, была показана связь между финансовыми затратами больницы и повышением уровня глюкозы крови у этих больных: при повышении уровня глюкозы крови на каждые 50 мг/дл (2,8 ммоль/л) в день проведения операции и после нее затраты больницы на каждого пациента повышались на $ 1769, а длительность пребывания больного в стационаре увеличивалась на 0,76 дня. В специализированном травматологическом медицинском центре внедрение программы контроля гликемии с целью снижения среднемесячного уровня глюкозы пациентов на 26 мг/дл (1,4 ммоль/л) (со 177 до 151 мг/дл или с 9,8 до 8,4 ммоль/л) привело к снижению длительности пребывания пациентов в стационаре на 0,26 дня, что, в свою очередь, позволило сэкономить более 2 млн долларов США за год. В ходе другого исследования внедрение протоколов по подкожной инсулинотерапии для лечения больных с гипергликемией, которая развилась в неотложном отделении, привело к снижению длительности пребывания пациентов в больнице на 1,5 дня.

В результате использования протоколов контроля гликемии в условиях стационара увеличилось количество правильно диагностированных и пролеченных пациентов с гипергликемией. Уменьшилась длительность пребывания в стационаре пациентов с впервые и вторично диагностированным сахарным диабетом, а уровень повторных госпитализаций снизился. По данным другого исследования, в результате привлечения врачей­диабетологов для консультаций длительность пребывания пациентов в стационаре была снижена на 56 %, а стоимость лечения — на $2353 на каждого пациента.

Таким образом, программы интенсивного контроля гликемии доказали экономическую эффективность, прежде всего за счет снижения расходов на лабораторно­инструментальные исследования и медикаменты, за счет снижения уровня внутрибольничных осложнений, за счет сокращения срока нахождения больных на искусственной вентиляции легких и за счет уменьшения длительности пребывания больных в отделениях интенсивной терапии и стационаре.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что оптимизация контроля гликемии, развившейся у больного в стационаре, не только снижает уровень заболеваемости и смертности, но и позволяет больнице сэкономить значительные средства.

Для предоставления финансового обеспечения программы по контролю гликемии в условиях стационара необходимо повысить точность ведения документации и кодирования диагнозов, обусловленных диабетом. Аргументы в пользу предстоящих расходов, связанных с предоставлением медицинских услуг, основываются на возможности их улучшения в разрезе контроля внутрибольничной гликемии. Обязательным условием является привлечение администрации больницы для обеспечения финансовой поддержки, что однозначно приведет к экономии денежных средств за счет более благоприятных исходов пациентов.

Вопрос 7. Какова оптимальная тактика перевода больного с гипергликемией на амбулаторное лечение?

Подготовка пациента к переводу на амбулаторное лечение — важная цель при лечении диабета в условиях стационара, а ее осуществление начинается с приема больного в стационар. Этот шаг подразумевает перенос ответственности за контроль гликемии с персонала стационара на самого больного. Успешное решение этой задачи требует привлечения врачей­терапевтов, медсестер, вспомогательного медицинского персонала, диетологов, социальных работников. Больницы, имеющие в штате диабетологов для проведения санитарно­просветительской работы среди больных диабетом, находятся в более выгодном положении при проведении экспертизы для выписки больных.

При приеме больного необходимо тщательно собрать анамнез, а именно были ли случаи гипергликемии ранее или наличие диабета, если да, то какое лечение проводилось и какой был уровень контроля гликемии. Заранее собранная информация об оценке когнитивных способностей пациента, уровне грамотности, остроте зрения, способности воспринимать информацию, индивидуальных особенностях и финансовом положении больного, точнее, сможет ли больной приобретать продукты для диабетиков самостоятельно, обеспечивает запас времени для подготовки больного и очерчивания области проблемы.

Госпитализация представляет собой уникальную возможность для информирования больного диабетом о том, как проводить самоконтроль уровня глюкозы крови. В связи с тем, что средняя длительность пребывания больного в стационаре менее 5 дней, а возможность изучить новый материал затрудняется состоянием здоровья больного, и обучение пациентов ограничивается основными навыками, необходимыми для выживания.

Мы рекомендуем проверить осведомленность пациента, больного диабетом, о следующих вопросах до его выписки из стационара:

— уровень понимания своего заболевания;

— самоконтроль уровня глюкозы и целевые уровни глюкозы в домашних условиях;

— определение, понимание, лечение и профилактика гипер­ и гипогликемии;

— выбор медицинского учреждения, в котором будет наблюдаться больной после выписки;

— диета;

— когда и по какой схеме принимать сахароснижающие препараты, вводить инсулин (если пациент получает инсулинотерапию дома);

— правильное применение и утилизация шприцов и игл.

Ошибки в приеме медикаментов и развитие побочных эффектов связаны с недостаточным инструктированием пациента во время выписки, особенно это справедливо в отношении инсулинотерапии. Это связано с тем, что день выписки не очень благоприятен для проведения вербального инструктажа, недвусмысленно написанные инструкции представляют более удобную форму общения между пациентом и стационаром и между стационаром и поликлиникой, более того, к ним могут впоследствии обратиться как сам пациент, так и медицинский сотрудник, закрепленный за данным больным. По результатам недавно проведенного исследования, специально разработанные инструкции для больных вносят больше ясности и предоставляют более четкие указания о том, какую дозу инсулина в каком случае вводить, и о том, как самостоятельно проверять уровень глюкозы, по сравнению с обобщенными инструкциями.

За каждым пациентом, у которого был случай гипергликемии в стационаре, необходимо проводить наблюдение с участием врача общей практики, эндокринолога или человека, занимающегося санитарно­просветительской работой среди больных диабетом в течении 1 месяца после выписки. Безопасный перевод больного из стационара на амбулаторное лечение значительно зависит от коммуникации между этими учреждениями посредством медицинских документов (выписки) больного. Предоставление информации об этиологии гипергликемии или плане ее определения, осложнениях, сопутствующих заболеваниях и рекомендованном лечении могут значительно помочь врачу амбулаторного отделения, так как именно он отвечает за дальнейшее ведение больного.

Вопрос 8. Какие вопросы в данной области можно исследовать в будущем?

Ниже приведены избранные темы и вопросы исследовательских работ по изучению методов ведения пациентов с гипергликемией в различных типах стационаров.

Стрессовая гипергликемия:

— Какие патофизиологические механизмы обусловливают развитие стрессовой гипергликемии?

— Какие патофизиологические механизмы приводят к инсулинорезистентности у некоторых больных в критическом состоянии?

— Какие еще существуют варианты терапии, в дополнение к контролю гликемии, которые могут улучшить исход у больных с гипергликемией, находящихся в критическом состоянии?

— Существуют ли оптимальные и безопасные целевые уровни гликемии для определенных групп больных в критическом состоянии?

Тяжелая гипогликемия:

— Описание госпитализированных больных из группы высокого риска по развитию тяжелой гипогликемии.

— Кратковременные и отдаленные осложнения и прогноз у пациентов, перенесших тяжелую гипогликемию.

— Какова истинная сумма расходов, связанных с внутрибольничной гипогликемией?

Целевые уровни гликемии в условиях терапевтических и хирургических отделений:

— Какие целевые уровни гликемии являются оптимальными и безопасными для пациентов, находящихся в некритическом состоянии в терапевтических и хирургических отделениях? Рекомендованный интервал значений гликемии для рандомизированных контролированных исследований включает уровень развития гипогликемии, внутрибольничных инфекций, других внутрибольничных осложнений, длительность пребывания больного в стационаре и повторную госпитализацию больного.

Вариабельность гликемии:

Как влияет собственно изменение и скорость изменения уровня гликемии на ближайший и отдаленный исход состояния больного как в отделениях интенсивной терапии, так и в других отделениях стационара?

Больничные системы и безопасность:

Какие больничные системы и меры безопасности являются ключевыми для улучшения контроля гликемии и исхода больных? Какие поддерживающие системы необходимы для безопасного и эффективного перевода пациентов на амбулаторное лечение?

Инсулинотерапия и мониторирование пациентов:

Какие схемы применения инсулина и его аналогов являются эффективными и безопасными в условиях стационара? Какова роль систем постоянного мониторирования глюкозы в условиях стационара?

Гипергликемия среди детей в стационаре:

— Какой оптимальный и безопасный целевой уровень гликемии у детей в стационаре, не находящихся в критическом состоянии?

Подведение итогов

1. Больные, находящиеся в критическом состоянии.

— Инсулинотерапию необходимо начать при наличии персистирующей гипергликемии (минимальный уровень глюкозы 180 мг/дл (10,0 ммоль/л).

— При проведении инсулинотерапии для большинства пациентов, находящихся в критическом состоянии, рекомендуемый интервал уровня глюкозы — 140–
180 мг/дл (7,8–10,0 ммоль/л).

— Для достижения и поддержания желаемого уровня глюкозы предпочтительнее внутривенное введение инсулина у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

— Рекомендуется применять действующие протоколы инсулинотерапии с уже доказанной безопасностью, эффективностью и низкой частотой встречаемости гипогликемии.

— При внутривенном введении инсулина рекомендуется проводить частое измерение уровня глюкозы для предотвращения развития гипогликемии и достижения оптимального контроля глюкозы.

2. Больные, находящиеся в некритическом состоянии.

— Для большинства пациентов, находящихся на инсулинотерапии, предобеденный уровень глюкозы должен быть < 140 мг/дл (< 7,8 ммоль/л), а случайно измеренная глюкоза — < 180 мг/дл ( < 10,0 ммоль/л) при условии безопасного достижения этих целевых уровней.

— При условии, что у пациента в анамнезе уже есть сведения об успешном агрессивном контроле гликемии, а его состояние — стабильное, можно понизить целевые уровни глюкозы.

— У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или с терминальными стадиями заболевания следует стремиться к менее жесткому контролю гликемии.

— Наиболее предпочтительным методом достижения и контроля целевого уровня гликемии является подкожное введение инсулина (базальная, обеденная, корректирующая дозы инсулина) по расписанию.

— Не рекомендуется проводить длительную монотерапию по методу SSI (sliding scale insulin).

— Неинсулиновые препараты для снижения уровня глюкозы крови не рекомендуются для лечения гипергликемии, развившейся у госпитализированных больных.

— Состояние больного необходимо оценивать ежедневно, а данные учитывать при принятии решения о лечении гипергликемии.

3. Безопасность.

— Как недостаточное лечение гипергликемии, так и слишком агрессивная терапия представляют собой угрозу безопасности больного.

— Проведение просветительской работы об уходе за больным с гипергликемией необходимо при лечении подобных больных.

— К результатам измерений глюкозы, полученных по глюкометрам, надо относиться с осторожностью у пациентов с анемией, полицитемией, гипоперфузией и при приеме определенных медикаментов.

— Для внедрения системы внутрибольничного контроля гликемии у пациентов с гипергликемией необходима финансовая поддержка со стороны администрации.

4. Стоимость.

— Адекватное ведение в стационаре пациентов, у которых развилась гипергликемия, является экономически выгодным.

5. Выписка больных.

— Подготовка к переводу больного на амбулаторное лечение должна начаться с момента его госпитализации.

— Необходимыми условиями для безопасного и успешного перевода пациента на амбулаторный контроль гликемии являются планирование выписки пациента, просветительская работа с пациентом и поддержание связи с амбулаторно­поликлиническим медицинским учреждением.

6. Дальнейшие исследования в этой области.

— Для проведения дальнейших исследований в этой области в условиях различных медицинских учреждений был предложен ряд вопросов.