Международный эндокринологический журнал 2 (26) 2010

— Наталья Юрьевна, поясните, пожалуйста, когда женщина с диабетом ждет ребенка, как может изменяться ее уровень гликемии и от чего это зависит?

— Конечно, сама по себе беременность — это физиологическое состояние, но, к сожалению, именно в этот период возникают какие­то заболевания и могут обостряться хронические болезни, в частности, ухудшается течение диабета.

Гипергликемия в первом триместре — одна из основных причин неправильной закладки органов, формирования пороков развития у ребенка или даже прерывания беременности на ранних сроках. В последующие сроки гипергликемия может быть как постоянной, так и импульсивной, например, только после еды. Но вклад их в развитие осложнений у ребенка одинаковый. Поэтому от будущей матери требуется регулярный самоконтроль гликемии, чтобы поддерживать в норме уровень сахара крови. Однако, по данным различных исследований, только 40–60 % женщин достигают необходимой компенсации сахарного диабета (СД). С чем это связано? В первую очередь с тем, что у беременных достаточно узкие границы нормогликемии (и здесь никаких скидок на СД не делается!). Консенсусом ADA (2008 г.) рекомендуются показатели гликемии натощак, перед едой, перед сном и в течение ночи от 3,3 до 5,5 ммоль/л, а на пике постпрандиальной гликемии — от 5,6 до 7,2 ммоль/л. Между тем нефизиологичное, подкожное, введение инсулина приводит к тому, что мы не имеем четких данных о его всасывании у конкретной пациентки при конкретной инъекции. Особенно это сказывается на вариабельности действия пролонгированного инсулина НПХ, на фоне которого колебания гликемии могут быть до 60 %.

Отсюда — непредсказуемость действия инсулина. И вроде бы женщина делает все правильно — вводит одну и ту же дозу инсулина в одно и то же место, ест то же самое, имеет одну и ту же физическую нагрузку, но при этом она не знает, какой реально будет у нее сахар крови. Кроме того, сама по себе беременность влияет на изменения гликемии, потому что в этот период у женщины появляется огромное количество гормонов, изменяющих полностью ее обмен веществ. И, в частности, возникает склонность к гипогликемиям в первом триместре. Почему? Идет значительный расход глюкозы на построение органов у ребенка и формирование плаценты, а также расход на эти процессы аминокислот, участвующих в синтезе глюкозы в печени. И ночью, когда у женщин самый длительный период голодания, до 70 % пациенток испытывают бессимптомные гипогликемии, вплоть до тяжелых, с потерей сознания, что тоже затрудняет компенсацию диабета.

— При каких схемах инсулинотерапии чаще всего возникают такие гипогликемии?

— Когда будущая мать приходит к нам с высоким сахаром крови, мы, естественно, увеличиваем дозу вводимых инсулинов — как основного, базального, инсулина, так и болюсного, то есть инсулина на еду. При использовании интенсивной схемы терапии человеческим «коротким» инсулином и инсулином НПХ очень часто возникают гипогликемии, особенно ночные. Представьте себе: «короткий» действует до 8 часов, и если это поздний ужин, возникает еще его перекрест с инсулином НПХ, что усугубляет опасность гипогликемии. Если это тяжелые гипогликемии, вплоть до гипогликемической комы, тогда у женщины нарушаются ее неврологический статус и когнитивные функции, то есть способность к обучению. Влияние гипогликемии на формирование пороков развития не доказано, но после нее возникает гипергликемия, которая и является основной причиной осложнений. К тому же при «гипо» женщина вынуждена принимать углеводы, отсюда — большая прибавка в весе, что усугубляет и так нарастающую инсулинорезистентность во второй половине беременности. Наконец, частые гипогликемии и низкие «сахара» могут приводить к внутриутробной задержке развития плода.

— В чем неудобство применения человеческих, даже высокоочищенных, «коротких» инсулинов во время беременности?

— Во­первых, женщина вынуждена вводить их за 40 минут (а некоторые — даже за 1 час) до еды, поскольку для молекул данного инсулина требуется время для их разъединения и дальнейшего всасывания из подкожножировой клетчатки в кровь.

Далее, пик их концентрации в крови возникает через 2–3 часа, а вот пик гликемии после еды у беременных женщин, так называемый постпрандиальный, — через час­полтора, то есть оба пика не сопоставляются. У беременной женщины быстрее всасываются углеводы, чтобы обеспечить ребенка энергией. Так задумано природой, чтобы растущий плод постоянно получал от матери питание, в первую очередь это глюкоза. То есть при использовании «короткого» инсулина у беременных с СД мы получаем гипергликемию через час­полтора после еды, и необходим дополнительный прием пищи через 3–4 часа после такой инъекции, потому что возникает риск «гипо», ведь длительность действия этого инсулина составляет 6–8 часов.

— Каковы преимущества современных инсулинов ультракороткого действия, в частности препарата ­НовоРапид®, у беременных с СД?

— Их по меньшей мере семь, и, как показывает практика, они реально помогают улучшить степень компенсации СД во время беременности.

Если обратиться к первым двум моментам, рассмотренным выше, то есть времени введения инсулина и пику его концентрации в крови, то достоинства инсулина НовоРапид® здесь несомненны.

Препарат вводится непосредственно перед едой, что, конечно же, очень удобно. Дело в том, что изменение в строении молекулы этого инсулина, то есть замена в 28­й позиции В­цепи одной аминокислоты на другую, позволило ускорить его всасывание в кровь, а также достичь пика концентрации через час­полтора после еды — идеальный вариант, ибо, как уже отмечалось, при беременности это совпадает с пиком гликемии после еды.

Третий момент — возможность введения препарата НовоРапид® после приема пищи, что не ухудшает постпрандиальный контроль гликемии в первой половине беременности. Это дает особое преимущество в применении данного инсулина у женщин с ранним токсикозом, сопровождающимся тошнотой и рвотой. Такие пациентки могут сначала принять пищу; если после еды не возникло рвоты, то и ввести сразу рассчитанную дозу аналога.

Четвертый момент — на фоне препарата НовоРапид® снижается частота постпрандиальных гипогликемических состояний. То есть меньше риск гипогликемий через 3–4 часа после основного приема пищи, поэтому не требуется дополнительного углеводного «перекуса» на введенную дозу аналога.

Пятый момент. Уменьшается частота ночных гипогликемий, особенно в первом триместре беременности, когда сокращается потребность в инсулине за счет снижения глюконеогенеза (синтеза глюкозы в печени). В этот период, к примеру, простой человеческий инсулин, введенный для снижения гипергликемии вечером или перед сном, чаще приводит — за счет своей продолжительности действия — к ночным гипогликемиям, чем НовоРапид®.

Шестой момент. НовоРапид®, обеспечивая возможность быстрого снижения случайной гипергликемии, улучшает качество контроля сахара крови.

И седьмой момент. По сравнению с простым человеческим инсулином НовоРапид® быстрее всасывается после его введения подкожно в область бедра, плеча, ягодиц, что дает преимущества в лучшем контроле гликемии во время и после операции кесарево сечение. Нормогликемия во время операции и в послеоперационном периоде — это залог успешного становления лактации.

Таким образом, применение современного инсулина НовоРапид® у беременных с СД повышает чувство удовлетворенности лечением и качество их жизни.

— Наталья Юрьевна, ваш центр участвовал в проведении международного исследования по эффективности и безопасности инсулина аспарт (НовоРапид®) у беременных женщин с СД 1­го типа, в котором были задействованы 63 центра из 18 стран. Каковы вкратце его итоги?

— Мы участвовали в этом исследовании под руководством профессора И.Ю. Демидовой в течение трех лет — с 2002­го по 2005 год. Целью исследования являлось сравнение эффективности и безопасности инсулина ­НовоРапид® в комбинации с инсулином НПХ и инсулина Актрапид также в комбинации с НПХ у беременных с СД 1­го типа. Было показано, что применение препарата НовоРапид® безопасно во время беременности, так как исходы и у матери, и у ребенка были такие же, как в группе с человеческим «коротким» инсулином. А вот риск тяжелых гипогликемий в группе, применявшей НовоРапид®, был меньше на 28 %, риск же ночных гипогликемий снижался на 52 %. Кроме того, на фоне применения препарата НовоРапид® уровень постпрандиальной гликемии оказался достоверно ниже в первом и третьем триместрах беременности. Но надо иметь в виду, что у женщины с СД, ждущей ребенка, даже применение современных инсулинов не всегда позволяет полностью избежать гипергликемии. При неадекватном уровне базального инсулина во второй половине беременности, на фоне приема пищи, богатой белками и жирами, за счет уменьшения времени действия «короткого» инсулина, имеется риск гипергликемии перед следующим приемом пищи. Тогда требуется либо дополнительная инъекция «короткого» инсулина на «перекус», либо увеличение дозы инсулина НПХ, что и может приводить к гипогликемии. И здесь нам на помощь приходит применение инсулиновых помп.

— Пожалуйста, расскажите об этом подробнее.

— Дело в том, что с помощью помпы мы можем убрать введение инсулина НПХ и запрограммировать введение микродоз только «ультракороткого» или «короткого» инсулина в соответствии с потребностями каждой женщины — ее индивидуальным ритмом жизни, гормональным фоном, особенностями питания.

И конечно, в инсулиновой помпе, особенно во время беременности, желательно применять современные препараты, потому что меньше риск кристаллизации инсулина и больше предсказуемости его действия. Так, если вариабельность действия НПХ составляет 60 %, то аналога, вводимого помпой, — всего 3 %. Согласитесь — большая разница! И конечно, использование помповой инсулинотерапии снижает в разы риск гипогликемий.

В нашем центре есть свой опыт применения современного инсулина ультракороткого действия в помпе: 39 женщин уже родили, используя помпу во время беременности. У пациенток наблюдалось снижение риска гипогликемий — как дневных, так и ночных — и улучшение хода беременности, в частности, было меньше случаев прогрессирования диабетической ретинопатии. Это еще один из подводных камней в лечении СД, когда женщина ждет ребенка. Ведь не секрет, что многие приходят к нам с уже наступившей беременностью на фоне декомпенсации диабета. И нам ничего не остается делать, как начинать интенсивное лечение для максимально быстрого снижения уровня гликемии, потому что времени на щадяще длительный процесс не остается — ведь ребенок растет каждый день! Соответственно, это риск ухудшения состояния сосудов глазного дна. У наших пациенток удалось его значительно уменьшить за счет снижения колебаний уровня глюкозы в крови при использовании современных инсулинов в помпе.

— Есть ли официальные данные о возможности применения препарата НовоРапид® во время беременности?

— В 2007 году были опубликованы результаты международного исследования по эффективности и безопасности инсулина аспарт у беременных с СД, о котором я уже упоминала, и данный препарат был утвержден в Европе для применения во время беременности. В частности, в нашей стране в инструкцию по применению препарата НовоРапид® внесена поправка от 20 марта 2008 года о том, что он разрешен для применения во время беременности у женщин с СД 1­го и 2­го типа и гестационным сахарным диабетом. Одним из основных показателей безопасности препарата является возможность его применения у беременных пациенток при отсутствии влияния на плод. Современный инсулин НовоРапид®, обладающий таким показанием, зарегистрирован для применения у беременных с 2008 года.

Могу сообщить также, что сейчас проводится международное исследование по эффективности и безопасности пролонгированного инсулина детемир (Левемир®) у беременных женщин с СД 1­го типа. И хотя его данные будут опубликованы в 2010 году, очевидно, что получение разрешения на исследование данного препарата у беременных женщин с диабетом может свидетельствовать о высочайшей степени его безопасности.

— Ваше напутствие тем женщинам с диабетом, которые готовятся стать матерями.

— Очевидно, что современные инсулины и средства их введения сами по себе диабет не компенсируют. Здесь требуется большая самоотдача от будущей матери и ведущего ее врача.

Без постоянной работы по самоконтролю и принятию решений после определения уровня гликемии невозможно добиться компенсации диабета только инсулином или только помпой. И, естественно, к беременности при диабете нужно готовиться.  

Впервые опубликовано в «ДиаНовости» № 6, 2009 г.