Международный эндокринологический журнал 2 (26) 2010

Врачи общей практики в своей повседневной работе часто встречаются с клиническими проявлениями диабетической и алкогольной полинейропатий — заболеваний, характеризующихся диффузным поражением нервных волокон. Поражения периферической нервной системы являются следствием эндокринных заболеваний — сахарного диабета (СД), токсического воздействия избыточного потребления алкоголя, дефицита в организме витаминов группы В. Клинические проявления полинейропатии разнообразны: от нейропатического болевого синдрома, возникающего вне связи с раздражением периферических рецепторов, до парестезий в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» или «носков».

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией (после еды и натощак), глюкозурией, которые обусловлены абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме. Нарушения углеводного обмена приводят к поражению сосудов, развитию полинейропатии и суммарно — к патологическим изменениям в различных органах и тканях. Важно отметить, что у больных СД вследствие гипергликемии имеет место повышенная потребность в тиамине.

Ежегодные отчеты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о распространенности хронических заболеваний в мире свидетельствуют, что СД стабильно занимает третье место после сердечно­сосудистой и онкологической патологии. За последние 10 лет заболеваемость СД среди молодых лиц в возрасте 30–39 лет возросла на 70 %, что позволило Американской диабетической ассоциации утверждать, что это заболевание принимает масштабы эпидемии. По прогнозам ВОЗ, количество больных СД к 2025 году во всем мире превысит 300 млн человек, причем на долю СД 2­го типа будет приходиться от 92 до 97 % всех случаев заболевания, что придаст ему характер пандемии [1, 7, 10].

Предполагается, что чем раньше возникает СД, тем выше вероятность таких грозных осложнений, как слепота и ампутация конечностей. При наличии или отсутствии артериальной гипертензии или СД 2­го типа пациенты, страдающие сердечно­сосудистыми заболеваниями, являются также часто инсулинорезистентными. Согласно данным проспективных исследований, инсулинорезистентность (ИР) в 50 % случаев прогнозирует развитие ИБС и ее осложнений в ближайшие годы. Изучение данной проблемы в настоящее время является актуальным, так как до сих пор смертность больных от сердечно­сосудистых осложнений составляет наибольший процент летальности в мире [3, 7, 14, 15, 17].

Понимание механизмов развития осложнений при СД невозможно без четкого представления патофизиологической сущности этой эндокринной патологии. В частности, недостаточность (дефицит) тиамина оказывает существенное влияние на развитие осложнений СД, так как тиамин выполняет ключевую функцию в метаболизме глюкозы. В ряде научных исследований показано, что в 80 % случаев у больных СД имеется дефицит (снижение концентрации) тиамина в плазме крови. Причиной развития недостаточности тиамина является его увеличенный клиренс через почки за счет снижения реабсорбции тиамина эпителием проксимальных канальцев нефрона в результате блокирования экспрессии генов, ответственных за кодирование и воспроизведение белков (THTR­1, THTR­2, RFC­1) — переносчиков тиамина гексозаминовым путем утилизации глюкозы, специфичным для СД. Клеточный и внеклеточный обмен тиамина хорошо изучен на модели эритроцита.

У здорового человека при приеме углеводсодеpжащей пищи через 20–30 минут в крови начинает увеличиваться уровень глюкозы. Увеличение концентрации глюкозы в крови способствует выведению из b­клеток поджелудочной железы инсулина. Инсулин переносится к клеткам печени, мышечной ткани. При подходе инсулина к гепатоциту на поверхности клетки образуется слой рецепторов, состоящий из гликопротеинов. Инсулин связывается с рецепторами клетки, которые сначала собираются в группы, образуя кластеры, затем кластеры объединяются, создавая так называемые шапки [3, 20, 24].

Основное действие инсулина заключается в усилении транспорта глюкозы через мембрану клетки с помощью глюкозных транспортеров (ГЛЮТ). Скорость поступления глюкозы внутрь клетки возрастает в 20–40 раз. Глюкоза является большой молекулой, поэтому она может проходить внутрь клетки только при помощи специальных белков­переносчиков, которые при активации рецептора передвигаются к поверхности клетки, связывают молекулу глюкозы и переносят ее через мембрану внутрь клетки. Это происходит за счет 5–10­кратного увеличения содержания белков — транспортеров глюкозы в мембране при одновременном уменьшении их содержания внутри клетки на 50–60 %.

Активация транспорта глюкозы происходит по схеме: связывание инсулина с рецептором ® активация рецепторной киназы (тирозинкиназы) ® активация аденилатциклазы ® образование цАМФ ® активация G­белка ® высвобождение инозитол­фосфат­олигосахаридов из липидов мембран ® активация переносчика глюкозы [3, 7, 18].

Выделяют 2 класса транспортеров глюкозы: к первому классу относят Na+­глюкозный котранспортер, ко второму — 5 изоферментов непосредственных глюкозных транспортеров [7, 19, 23].

Na+­глюкозный котранспортер (симпортер) экспрессируется в реснитчатых клетках тонкой кишки и проксимальных канальцев почек. Этот белок осуществляет активный транспорт глюкозы из просвета кишки или нефрона против градиента ее концентрации путем связывания глюкозы с теми ионами Na+, которые перемещаются по градиенту концентрации [16, 23].

Второй класс переносчиков глюкозы представлен мембранными белками, находящимися на поверхности всех клеток и осуществляющими транспорт глюкозы по градиенту ее концентрации (облегченная диффузия).

В настоящее время выделяют 5 типов транспортеров глюкозы. ГЛЮТ­1 (эритроцитарный тип) экспрессируется во многих тканях и клетках: эритроцитах, плаценте, почках, толстой кишке. ГЛЮТ­2 (печеночный тип) синтезируется только в печени, почках, тонкой кишке и b­клетках поджелудочной железы. Изменение количества или структурной формы ГЛЮТ­2 вызывает снижение чувствительности b­клеток к глюкозе, это происходит при СД 2­го типа. ГЛЮТ­3 (мозговой тип) экспрессируется во многих тканях: мозге, плаценте, почках, скелетных мышцах плода. ГЛЮТ­4 (мышечно­жировой тип) содержится в тканях, где транспорт глюкозы быстро и значительно увеличивается после воздействия инсулина (в скелетных мышцах, жировой клетчатке, сердце). Основной причиной клеточной резистентности к инсулину при ожирении и СД 2­го типа является угнетение синтеза ГЛЮТ­4, а также изменение их функциональной активности с нарушением транслокации. ГЛЮТ­5 (кишечный тип) находится в тонкой кишке, почках, скелетных мышцах и жировой ткани [3, 4, 6, 18].

Белковые переносчики глюкозы (ГЛЮТ) практически не зависят от инсулина. Так как инсулин попадает по портальной вене прежде всего в печень и только после этого — в общую циркуляцию, печень получает большую дозу инсулина. В клетках печени, мышечной ткани инсулин участвует в переводе глюкозы в гликоген, в результате чего к 60­й минуте уровень глюкозы в крови снижается до нормы.

У здорового человека повышенное содержание глюкозы в крови после приема пищи приводит к выведению из b­клеток поджелудочной железы инсулина, а он способствует синтезу гликогена из глюкозы, что приводит к снижению уровня глюкозы до нормы.

При голодании, во время дальнейшего снижения глюкозы в крови ниже нормы, из b­клеток поджелудочной железы выводится глюкагон. Уже с помощью других клеточных рецепторов он транспортируется в клетки печени и мышц, что способствует гидролизу гликогена до глюкозы и выведению глюкозы в кровь. Таким образом регулируется содержание глюкозы в крови здорового человека.

Роль инсулина в регуляции обмена веществ выходит за рамки регуляции уровня глюкозы в крови. В мышечных клетках инсулин активизирует синтез гликогена. В жировой ткани инсулин, с одной стороны, стимулирует образование жиров — в норме 30–40 % поглощенной глюкозы превращается в жир. С другой стороны, инсулин является мощным блокатором распада жиров. Жировая ткань (энергетический «запасник» организма) — одна из самых инсулиночувствительных тканей. В мышцах инсулин способствует переходу аминокислот в клетки и стимулирует синтез белков, одновременно препятствуя их распаду. Инсулин активизирует синтез АТФ, ДНК и РНК и таким образом способствует размножению клеток. В целом действие инсулина направлено на накопление организмом энергии и структурных материалов для клеточной репарации, одновременно он способствует увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия и калия. Таким образом, инсулин по своим биологическим свойствам относится к анаболическим гормонам.

Нарушения секреции инсулина при СД 2­го типа носят количественный и качественный характер. В норме ранний пик секреции инсулина вызывает немедленное подавление продукции глюкозы печенью, контролируя уровень гликемии, подавляет липолиз и секрецию глюкагона, повышает чувствительность периферических тканей к действию инсулина, способствуя утилизации ими глюкозы. Утрата ранней фазы секреции инсулина при СД приводит к избыточной компенсаторной продукции инсулина в более позднее время, ухудшению контроля постпрандиальной гликемии, непродуктивной гиперинсулинемии, что в конечном итоге клинически проявляется увеличением массы тела. Все это сопровождается повышением ИР, усилением глюконеогенеза, снижением утилизации глюкозы периферическими тканями и, как следствие, суммарно приводит к посталиментарной гипергликемии [6, 10, 12, 24].

ИР — снижение количества или аффинности рецепторов клеток инсулиночувствительных тканей (мышечной, жировой) с одновременным или изолированным нарушением секреции инсулина. Известно, что ИР развивается постепенно, в первую очередь в мышцах и печени. Затем на фоне накопления большого количества поступающих с пищей глюкозы и жира происходит увеличение количества адипоцитов и их размеров. Это сопровождается уменьшением плотности инсулиновых рецепторов на их поверхности и развитием ИР в жировой ткани. Наличие ИР жировой ткани способствует возникновению гипер­инсулинемии (ГИ), которая развивается компенсаторно для преодоления порога сниженной чувствительности к инсулину. С другой стороны, ГИ подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения. Развивается порочный круг: ИР — ГИ — ожирение — ИР. Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат b­клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию нарушения толерантности к глюкозе [12, 13, 23].

Суммарно СД можно определить как сочетание синдромов: гипергликемии, полинейропатии и микроангиопатии.

Патофизиология диабетических ангиопатий заключается прежде всего в повреждении эндотелия и субэндотелия, сопровождающемся адгезией тромбоцитов к субэндотелиальным структурам сосудистой стенки. К поврежденному участку сосудистой стенки форменные элементы доставляются уже подготовленными к адгезии и агрегации, при этом важную роль играют гуморальные факторы, высвобождающиеся из поврежденной сосудистой стенки, эндотелия и форменных элементов крови: серотонин, катехоламины, простагландины, кинины, продукты распада фибриногена. Все это приводит к уменьшению просвета сосудов и увеличению проницаемости сосудистой стенки [11, 23, 24].

Гипергликемия через каскад взаимосвязанных нарушений (неферментативное гликозилирование, усиление полиольного шунта, перекисного окисления липидов, накопление неэстерифицированных жирных кислот) вызывает дисфункцию эндотелия, который теряет способность к адекватному синтезу вазодилататоров. Наряду со снижением синтеза вазодилататоров (оксида азота, простациклина) происходит повышенный выброс вазоконстрикторов и прокоагулянтов, что способствует прогрессированию поздних осложнений СД [3, 7, 9, 13].

Основой патогенеза микроангиопатии является гликозилирование белков организма, ведущее к нарушению клеточной функции. В 70­х годах прошлого столетия обнаружено, что у больных с декомпенсацией сахарного диабета увеличивается содержание гликозилированного Hb по сравнению со здоровыми людьми. В настоящее время доказана возможность присоединения глюкозы с образованием кетоамина и А­цепи молекулы Hb. Глюкоза путем неферментного процесса реагирует с N­концевой аминогруппой b­цепи молекулы HbА с образованием кетоамина. Этот комплекс обнаруживается в эритроцитах в течение 2–3 месяцев (период жизни эритроцита) в виде малых фракций HbАlc и HbАlabc (в норме гликозилированный Hb ≤ 7 % от общего уровня Hb).

Аналогичный процесс повышенного включения глюкозы в белки сыворотки крови (с образованием фруктозамина), клеточных мембран, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), белки периферических нервов, коллагена, эластина и хрусталика глаза обнаружен у большинства больных СД. Изменение белков базальной мембраны, повышенное содержание их в эндотелиальных клетках, коллагене аорты и базальной мембране почечных клубочков не только могут нарушать функцию клеток, но и способствуют образованию антител к измененным белкам сосудистой стенки (иммунные комплексы), которые могут принимать участие в патогенезе диабетической микроангиопатии [3, 7, 13, 15].

В патогенезе диабетической микроангиопатии кроме ранее указанных факторов также участвует нарушение гемостаза. У больных СД наблюдается рост агрегационной активности тромбоцитов с увеличением продукции тромбоксана А2, повышением метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах и уменьшением периода полураспада биологически активных субстанций арахидоновой кислоты. Кроме того, при СД происходит нарушение синтеза простациклина в клетках эндотелия, уменьшение фибринолитической активности и повышение содержания фактора Виллебранда, что способствует образованию микротромбов в сосудах. В патогенезе микроангиопатий могут принимать участие повышение вязкости крови, замедление кровотока в капиллярах, а также гипоксия и уменьшение высвобождения кислорода из HbАlc, о чем свидетельствует снижение 2,3­дифосфоглицерата в эритроцитах.

На патогенез диабетической микроангиопатии и нефропатии могут влиять и гемодинамические сдвиги в виде нарушения микроциркуляции. Отмечено, что в начальной стадии СД растет капиллярный кровоток во многих органах и тканях (почка, сетчатка, кожа, мышечная и жировая ткань). Это сопровождается повышением клубочковой фильтрации в почках при росте трансгломерулярного градиента давления. Было сделано предположение, что указанный процесс может вызывать поступление белка через капиллярную мембрану, накопление его в мезангиуме с последующей пролиферацией мезангиума и приводить к интеркапиллярному гломерулосклерозу. Клинически при этом у больных возникает транзиторная микро­, а затем постоянная макроальбуминурия [7, 18].

Глюкоза может выступать в качестве оксиданта, генерируя свободные радикалы (супероксидный анион О2–, перекись водорода, реактивные кетоальдегиды). Именно эти последние продукты участвуют в формировании гликозилированных протеинов, которые сами являются источником свободных радикалов. В последние годы было доказано повышенное выделение малондиальдегида из мембран эритроцитов больных СД. Выявлено также снижение содержания глутатиона в эритроцитах этих больных. Глутатион защищает клетку от свободных радикалов, а снижение его уровня связано с усилением перекисного окисления липидов, что является результатом недостаточного удаления свободных радикалов. У больных СД выявлено также повышение генерации супероксидного аниона О2–. Величина его продукции коррелирует с содержанием глюкозы в плазме крови и уровнем гликозилированных протеинов [23, 24].

Гипергликемия является сама по себе причиной роста концентрации свободных радикалов в плазме крови. Существует предположение, что именно гипергликемия обусловливает развитие ангиопатии в результате окислительного стресса. Воздействие повышенных концентраций глюкозы на препараты аорты кролика in vitro приводило к избирательному нарушению эндотелийзависимой вазорелаксации. Этот эффект снимался антиоксидантами, включая супероксиддисмутазу и каталазу. Можно предположить важную роль кислородсодержащих свободных радикалов в патогенезе ангиопатии при СД, потому что тканевое содержание естественных антиоксидантов (витамины С и Е, коэнзим Q10, глутатион, каталаза) при СД снижено, в то время как уровень таких свободных радикалов, как супер­оксидный анион, повышен. Предполагается, что усиление метаболизма глюкозы по полиоловому пути истощает запасы НАДФ, который необходим для образования оксида азота. Кроме того, повышенное окисление сорбитола до фруктозы может усиливать образование супероксидных анионов посредством уменьшения образования промежуточных продуктов PGC2, PGH2 [2, 12].

На макрофагах и мезангиальных клетках (через неферментативное гликозилирование белков) связывание белка с рецепторами стимулирует продукцию фактора некроза опухоли a, интерлейкина­1, инсулиноподобного фактора роста 1 и гранулоцитарно­макрофагального колониестимулирующего фактора до уровня, при котором увеличивается пролиферация гладкомышечных клеток и продукция матрикса. На эндотелиальных клетках связывание белков вызывает прокоагуляционные изменения в экспрессии гена и увеличивает экспрессию лейкоцитсвязывающих сосудистых молекул адгезии 1 [7].

Известно, что выраженность сосудистых осложнений при СД коррелирует с уровнем коагуляционной активности, хотя механизмы, соединяющие эти два процесса, еще не ясны, доказано, что конечные продукты гликозилирования играют в них ключевую роль. Увеличенный приток липопротеинов (ЛП) к интиме, включая ЛПНП, является неотъемлемым компонентом раннего атерогенеза. Оксидантная нагрузка интимы при СД резко ускоряет эндотелиальный транспорт ЛП в субэндотелиальный слой сосудистой стенки. Создавшиеся условия благоприятствуют проникновению частиц ЛПНП в субэндотелиальное пространство, где они окисляются свободнорадикальным кислородом с образованием ксантомных клеток, усилением притока моноцитов в интиму и формированием так называемых жировых полосок.

Таким образом, в основе диабетических макро­осложнений лежит атеросклероз. Характерными для СД патогенетическими факторами прогрессирования атеросклероза являются неэнзиматическое гликозилирование белков и мембранных структур, гиперфибриногенемия, изменение активности липопротеинлипазы, нарушение функционирования системы простагландинов [5, 23, 24].

В основе всех полинейропатий (токсического — алкогольного, сосудистого — ангиопатии воспалительного, аутоиммунного генеза) лежит поражение миелиновой оболочки и аксона, что ведет к нарушению проведения возбуждения по нервной клетке. Основные механизмы повреждения нервной ткани — нарушение (извращение) энергетического обмена и усиление свободнорадикального окисления.

В настоящее время патогенез диабетической нейропатии изучен наиболее полно по сравнению с другими механизмами поражения периферической нервной ткани, в основе которого — высокое поступление глюкозы в нервную клетку по концентрационному градиенту. Так, при повышении внутриклеточной концентрации глюкозы возрастает образование сорбитола (альтернативный — полиоловый путь утилизации глюкозы).

Нервная ткань, в частности периферические нервные волокна, характеризуется высоким уровнем энергетического метаболизма, основными механизмами которого служит аэробное окисление глюкозы в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса).

Гипергликемия может нарушать метаболизм в нервной ткани различными способами: 1) гликозилирование внутриклеточных белков за счет усиления связывания их с глюкозой; 2) повышение внутриклеточной осмолярности за счет повышения концентрации сорбитола и фруктозы с гипергидратацией клетки; 3) снижение Na+­зависимого поглощения миоинозита и/или увеличение полиолового пути окисления глюкозы (уменьшение содержания миоинозита в нервной ткани) с нарушением метаболизма фосфоинозитида и активности Na+­К+­АТФазы; 4) развитие окислительного стресса ингибирует синтез глутатиона — антиоксиданта, усиливает эндоперекисные реакции; 5) снижение кровоснабжения за счет микроангиопатии в vasa nervorum; 6) снижение концентрации тиамина в плазме и в нервной клетке. В связи с нарастанием гликозилирования тубулина могут нарушаться микротубулярная функция аксонов и транспорт миоинозита, его внутриклеточное связывание. Указанные явления способствуют уменьшению нервной проводимости, аксонального транспорта, водного клеточного баланса и вызывают структурные изменения нервных тканей [9, 23].

Исходя из вышеперечисленного становится очевидным, что лечение пациентов с СД должно иметь комплексную направленность с акцентом на коррекцию метаболических процессов. Восстановления энергетического баланса в пораженных клетках при СД на органном уровне можно достичь применением средств, участвующих в цикле Кребса: a­липоевой кислоты и витаминов группы В в высоких дозах (тиамин — В1, пиридоксин — В6, цианокобаламин — В12). Альфа­липоевая кислота («витамин N», тиоктовая кислота), открытая еще в 1948 г., является неотъемлемой частью клеток органов и систем организма, участвует в высвобождении энергии из глюкозы аэробным путем. Альфа­липоевая кислота, входящая в состав препарата Тиогамма® («Верваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ»), участвует в утилизации углеводов, белков, липидов, окислении жирных кислот, влияет на основной обмен и потребление кислорода клетками ЦНС, снижает уровень глюкозы и содержание холестерина в крови, играет важную роль как антиоксидант [9].

Основным показанием для применения препарата Тиогамма® является диабетическая полинейропатия. Обычная схема лечения препаратом Тиогамма® включает 10–14­дневное внутривенное введение препарата в дозе 600 мг/сутки, с последующим (до 50 дней) пероральным назначением таблеток Тиогамма®. Сравнительный анализ отечественных и зарубежных исследований показал, что клинический эффект отмечается уже к 10­му дню лечения, а к концу курса лечения эта динамика становится более выраженной: интенсивность болей в ногах (по шкале McGill) и ощущения жжения, онемения, парастезии, судороги (по шкале NSS) снижались более чем в 4 раза; вибрационная чувствительность возрастала в 2 раза; количество пациентов, способных распознавать тепло и холод (тактильная чувствительность), увеличивалось в 3–4 раза [9, 18]. У больных, прошедших курс лечения, отмечено увеличение на 10–20 % скорости прохождения волны возбуждения по двигательным и чувствительным нервам. Тиогамма® оказывает благоприятный эффект на состояние антиоксидантной системы: уровень супер­оксиддисмутазы (ключевой фермент антиоксидантной системы) в плазме крови увеличивается на 10 %, в эритроцитах — на 30 %.

Золотым стандартом в лечении диабетических полинейро­ и ангиопатий являются препараты Мильгамма® инъекции и Мильгамма® таблетки («Верваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ»). Комбинированный препарат Мильгамма® инъекции содержит нейро­ и ангиотропные витамины группы В в высоких дозах: 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина. Наличие в составе 20 мг лидокаина и малый объем ампулы (2 мл) делают инъекции практически безболезненными, тем самым повышая приверженность пациентов к лечению. 1 таблетка препарата Мильгамма® содержит 100 мг бенфотиамина (уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью) и 100 мг пиридоксина. Фармакологические эффекты препаратов Мильгамма® инъекции и ­Мильгамма® таблетки обусловлены нейротропностью входящих в их состав компонентов [2, 3, 9].

Тиамин в качестве кофермента дегидрогеназных комплексов контролирует образование внутриклеточной энергии из глюкозы. Одновременно тиамин оказывает антиоксидантное действие посредством обмена глутатиона и блокирует гликозилирование белков, что суммарно блокирует патологические процессы в нервных клетках. Пиридоксин является кофактором более чем 100 ферментов, регулирует метаболизм аминокислот, блокирует накопление аммиака (продукт обмена белков), увеличивает внутриклеточные запасы магния (цитопротектор). Цианокобаламин участвует в анаболических процессах путем активации фолиевой кислоты (нуклеиновый, углеводный, жировой обмен, гемопоэз) с восстановлением структуры миелиновой оболочки.

Наибольшее количество работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных лечению ангио­ и нейропатий, относятся к применению стандартной дозы препарата Мильгамма® таблетки у больных с диабетической полинейропатией (по 3 таблетки в сутки — 300 мг бенфотиамина + 300 мг пиридоксина). По данным различных авторов, уже через 3 недели приема таблеток Мильгамма® отмечено уменьшение на 30–50 % интенсивности болей в нижних конечностях (по шкале McGill), при этом в большинстве случаев с отказом от ранее принимаемых анальгетических средств [3, 9, 22]. Полное исчезновение болей имело место в 30–60 % наблюдений через 6 недель лечения.

У больных СД на фоне перорального применения препарата Мильгамма® в форме таблеток происходит редукция субъективных ощущений, характерных для полинейропатии: частота онемения и покалывания в нижних конечностях уменьшается с 50 до 7 % для каждого симптома. Аналогичная динамика среди больных СД отмечена в отношении обмороков: после 6­недельного приема таблетированной формы препарата Мильгамма® частота обмороков уменьшалась в 5 раз (до лечения — 71 %, после лечения — 14 %), что указывает на положительные сдвиги в функции вегетативной нервной системы [9].

По данным М.И. Балаболкина, эффективность препарата Мильгамма® в виде таблеток в комплексном лечении СД в 62 % хорошая, в 36 % — удовлетворительная и только в 2 % наблюдений — без эффекта; с тенденцией к снижению уровня гликемии [3].

Помимо непосредственного участия в углеводном и энергетическом обмене, Мильгамма® таблетки оказывает выраженное воздействие на оксидативный стресс, документируемое снижением содержания продуктов перекисного окисления липидов и увеличением антиоксидантной активности.

При курсовом лечении периферической полинейропатии на фоне приема препарата Мильгамма® исчезали усталость, парестезии, боли и судороги в нижних конечностях, оживлялись сухожильные рефлексы, снижались пороги вибрационной, температурной и болевой чувствительности. Врачи по праву называют препарат Мильгамма® золотым стандартом лечения нейропатий [2, 12].

В серии работ, посвященных стоматологии, показано противовоспалительное действие инъекций Мильгамма® при пародонтозе с улучшением капиллярного кровотока. Причем при наличии СД (неблагоприятный метаболический фон) лечебный эффект препарата Мильгамма® находился в прямо пропорциональной зависимости от концентрации тиамина в десневой жидкости, т.е. от дозы вводимого препарата.

В настоящее время получены предварительные, но весьма обнадеживающие результаты, свидетельствующие о благоприятном влиянии препаратов Мильгамма® инъекции и Мильгамма® таблетки на состояние нейросенсорной тугоухости.

Все авторы единодушны в том, что препарат переносится хорошо, в редких случаях отмечалось появление кожного зуда или крапивницы, не требующих полной отмены препарата.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что показаниями для применения препарата Мильгамма® являются:

— диабетические полиангио­ и нейропатии;

— метаболические нарушения углеводного обмена (возможно при метаболическом синдроме);

— вертеброгенные радикулопатии любого генеза;

— невриты и невралгии (тригеминит, опоясывающий лишай);

— ночные судороги мышц (особенно у пациентов > 60 лет).

Таким образом, при прогрессировании СД происходят метаболические нарушения углеводного обмена с гликозилированием белков, поражением сосудов и нервов. Включение препаратов с первичным метаболическим действием Мильгамма® инъекции и Мильгамма® таблетки является

Впервые опубликовано в журнале «Трудный пациент», 2009, № 11