Международный эндокринологический журнал 2 (26) 2010

Естественный ход эволюции знаний о сахарном диабете заставляет отказаться от старых заблуждений и принять на вооружение более новые сведения. Сегодня становится понятным, что при развитии сахарного диабета 2­го типа (СД 2­го типа) не происходит уменьшения секреции эндогенного инсулина ниже нормы, для этого заболевания характерны инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, а также нарушения секреторного инсулярного ответа на стимуляторы. Заболевание проходит несколько стадий развития, оно формируется медленно, на протяжении 5–10 лет (рис. 1).

СД 2­го типа возникает у пациентов, ведущих неправильный (малоподвижный) образ жизни и потребляющих продукты, богатые жирами и калориями, которые выполняют роль триггера для реализации генетической предрасположенности.

СД 2­го типа, являясь нарушением углеводного обмена, развивается у лиц с длительно существующими нарушениями жирового обмена (дислипидемией, гипертриглицеридемией и др.) наряду с гиперпродукцией адипокинов. Эти комплексные нарушения приводят к активации перекисного окисления липидов, появлению реактивных разновидностей кислорода и, как следствие, повреждению генетического аппарата различных клеток, эндотелия сосудов и нервных стволов, что способствует формированию осложнений СД, которые в совокупности с гиперинсулинемией формируют сердечно­сосудистые заболевания еще за годы до выявления стойкой гипергликемии (при преддиабете). В настоящее время эндотелиальная дисфункция рассматривается как непосредственный фактор реализации перечисленных механизмов, результатом которой являются атеросклероз, артериальная гипертензия и иные отдаленные сердечно­сосудистые заболевания. Для понимания этих процессов был принят комплекс (кластер) клинических признаков, включающий патогенетические, антропометрические и вышеназванные лабораторные параметры, составляющие патофизиологическую сущность метаболического синдрома.

СД, выявленный у лиц с нормальным ИМТ, скорее всего свидетельствует не о наличии СД 2­го типа, характерного для лиц с избыточным накоплением жировой ткани, а о СД других типов (по классификации ВОЗ и АДА), развивающихся вследствие большого количества иных генетических причин, выявить которые скрининговыми методами диагностики практически невозможно. В этих случаях нужно думать прежде всего о наличии диабета LADA, который переводится как «медленно прогрессирующий (латентный) аутоиммунный диабет взрослых», встречающийся примерно у 5–7 % всех диабетиков. Такие пациенты никогда не имеют избыточной массы тела, у них исходно диагностируют нормальную секрецию инсулина (по уровню С­пептида), а в начале лечения гипергликемии они будут хорошо откликаться на таблетированные сахароснижающие препараты, особенно на производные сульфонилмочевины. В связи с отсутствием у таких пациентов дислипидемии и ожирения, иным патогенезом, отличающимся от СД 2­го типа, препараты метформина у них не будут действенны. Каким бы ни было начало диабета LADA и его лечение, но через несколько месяцев — 1–2 года выявляется прогрессирующее снижение выработки эндогенного инсулина, и, как следствие, любые таблетированные препараты перестают быть эффективными. В дальнейшем эти пациенты нуждаются в применении заместительной терапии препаратами инсулина человека, как и больные СД 1­го типа.

Для всех больных СД 2­го типа (назовем его «истинный СД 2­го типа»), для которых характерны избыточное накопление жировой ткани, гиперинсулинемия, дислипидемия, самым эффективным препаратом является метформин. На сегодняшний день без метформина СД 2­го типа не лечится. Это отражено в международном стандарте по лечению гипергликемии — консенсусе Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации изучения диабета (АДА/ЕАИД) [2], который был поддержан всеми ведущими экспертами и организациями. Эти данные основаны на результатах большого числа авторитетных научных исследований, проведенных в разных странах. Сегодня вопрос: «Назначить или не назначить препарат метформина?» — при СД 2­го типа не является дискутабельным, а применение метформина является тестом на профессиональную пригодность.

Метформин считается препаратом первой линии для лечения СД 2­го типа, применение которого уменьшает прогрессирование нарушений углеводного обмена и способствует снижению всех показателей летальности. Он применяется на всех этапах лечения СД 2­го типа, кроме того, его не следует отменять при назначении препаратов инсулина, даже при переводе на схемы интенсивного введения.

Препараты метформина не только обладают сахаро­снижающим действием, но и способствуют уменьшению уровней липидов, инсулина, цитокинов, снижают массу тела, сердечно­сосудистые и онкологические риски, чего не наблюдается при использовании любых других сахароснижающих средств. В настоящее время препараты метформина по своим свойствам наиболее приближены к идеальному сахароснижающему средству. Препараты второй линии могут дополнять препараты метформина, но не должны их заменять. Комбинация какого­либо другого сахароснижающего препарата с метформином позволяет частично нивелировать его недостатки.

Важным условием успешного использования препаратов метформина является их применение в адекватных дозах. В соответствии с консенсусом АДА/ЕАИД, оптимальной его дозой следует считать 1700–2000 мг/сутки (850–1000 мг два раза в день, обычно перед приемом пищи утром и вечером) [2]. Переносимость препаратов составляет около 80 %, а абсолютная непереносимость — только 5 %. Клиническую эффективность применения метформина следует оценивать не ранее чем через 6 недель от начала лечения. При неэффективности монотерапии бигуанидами на протяжении 3–6 месяцев рекомендуется их комбинирование с другими сахароснижающими препаратами.

В настоящее время существует девять основных групп сахароснижающих препаратов, применяемых для лечения СД, три из которых являются новыми и находятся на разных фазах клинического испытания, а некоторые уже доступны в Украине. Однако все они обладают разной сахароснижающей эффективностью и безопасностью, особенно отдаленной. В настоящее время сахароснижающим препаратом, который максимально уменьшает риски для здоровья и увеличивает вероятность выживания больных, является метформин, что показано на больных в остром периоде инфаркта миокарда (рис. 2).

Особенности механизма действия метформина способствуют незначительному снижению исходно повышенных количеств инсулина в крови за счет изменения соотношения связанного инсулина к свободному, повышения соотношения инсулина к проинсулину. Важным звеном в механизме действия метформина является уменьшение выраженности инсулинорезистентности и стимуляция усвоения глюкозы мышечными клетками. Помимо этого, препарат усиливает кровообращение в печени, ускоряет процесс превращения глюкозы в гликоген и подавляет образование глюкозы печенью. Метформин снижает уровни триглицеридов, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП на 10–20 %, а при высоком исходном уровне — на 50 %, повышает уровень ХС ЛПВП, а также улучшает фибринолитические свойства крови.

Преимуществом применения препаратов метформина является отсутствие риска развития гипогликемии и эффективное снижение гликозилированного гемоглобина.

Снижение массы тела при приеме метформина может составить в среднем 0,7–3,8 кг как у больных СД, так и у лиц без него. В первые 3–6 месяцев лечения масса тела снижается на 1–3 %. Из механизмов снижения массы тела при применении метформина отмечают снижение аппетита, активацию термогенеза бурой жировой тканью, уменьшение всасывания углеводов из кишечника по типу мальабсорбции.

В исследовании BIGPRO­1 по профилактике рисков ожирения после 3 лет терапии метформином (850 мг 2 раза в день) у больных отмечено снижение массы тела, инсулина плазмы крови натощак, холестерина ЛПНП, концентрации ИАП­1 по сравнению с плацебо. У больных со сниженной толерантностью к глюкозе его применение также значительно уменьшило концентрацию глюкозы натощак. Поэтому авторы рекомендуют применять метформин не только у больных с СД 2­го типа, но и в случае нарушения толерантности к глюкозе для уменьшения вероятности прогрессирования процесса и его перехода в манифестную форму СД.

Таким образом, метформин является сахароснижающим препаратом первой линии, основой для медикаментозного лечения СД 2­го типа. Его необходимо использовать с первого дня терапии гипергликемии и не следует отменять даже при применении комбинации с препаратами инсулинов человека, в том числе при интенсивных схемах. Эффективность метформина зависит от корректности дозирования, а его оптимальной дозой следует считать 1700–2000 мг/сутки.