Газета «Новости медицины и фармации» 8(321) 2010

Несмотря на проблемы с воздушными воротами Европы, связанные с извержением вулкана в Исландии, 16–20 апреля 2010 г. в Барселоне состоялся юбилейный 25-й конгресс Европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Обстоятельства форс-мажора не вызвали существенных изменений в программе конгресса и работе выставки, большинство заседаний прошли успешно. Для тех урологов, которые не смогли попасть на конгресс, на сайте ассоциации размещались живые интервещания с основными презентациями ведущих специалистов. Большой интерес среди урологов вызвал симпозиум, проведенный при спонсорской поддержке компании «Берлин-Хеми».

Накануне этого заседания на выставочном стенде компании в течение 2 дней проходили встречи с европейскими экспертами в области урологии, во время которых посетители выставки могли обсудить вопросы по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хронического простатита. Дискуссия по самым актуальным проблемам лечения ДГПЖ была продолжена в рамках симпозиума «Физиологические и психологические аспекты СНМП/ДГПЖ». Председательствовал на этом секционном заседании проф. F.M.J. Debruyne (Голландия), который, открывая симпозиум, подчеркнул, что ДГПЖ является широко распространенным заболеванием среди пожилых мужчин, понижающим их качество жизни. Выбирая тактику лечения, урологи иногда упускают особенности психологического состояния пациента, оказывающие влияние на результаты лечения и возможные последствия терапии. Тому, как учитывать физиологические и психологические аспекты пациентов при выборе методов лечения, и были посвящены доклады выступающих специалистов из ведущих европейских клиник.

В первом докладе «Настоящие и перспективные аспекты лечения СНМП/ДГПЖ» проф. П. Радзижевский из Варшавского медицинского университета отметил, что в ТОР 10 распространенных болезней у мужчин старше 50 лет аденома простаты занимает 4-е место после атеросклероза, гипертензии и сахарного диабета. При этом среди причин обращаемости к урологу превалируют: никтурия, частые мочеиспускания, слабая струя мочи, императивные позывы, чувство неполного освобождения мочевого пузыря и др. Характеризуя подходы к лечению ДГПЖ, докладчик остановился на достоинствах и недостатках различных хирургических методов и медикаментозной терапии. Отмечено, что за последние 20 лет значительно уменьшилась частота пери­операционных осложнений: снизились смертность после простатэктомии, частота осложнений, связанных с TUR-синдромом, потребность в переливании крови. И хотя наблюдается снижение частоты развития отдаленных хирургических осложнений (недержание мочи, контрактуры шейки пузыря, уретральные стриктуры), остаются актуальными постоперационные сексуальные расстройства (ретроградная эякуляция и эректильная дисфункция).

Характеризуя особенности различных классов препаратов для консервативной терапии ДГПЖ, докладчик представил классификацию α-адреноблокаторов и их побочные эффекты (головокружение, постураль­ная гипотензия, усталость, ретроградная эякуляция, риниты и головные боли). Различными исследованиями показано, что разные α-адреноблокаторы имеют сопоставимую эффективность. И последующие исследования должны быть сфокусированы на переносимости этих препаратов и удобстве их применения. Если теразозин и доксазозин могут вызвать ортостатический коллапс первой дозы и требуют титрации, то тамсулозин (Флосин) как блокатор α-1А-рецепторов не требует подбора дозы ни для пожилых больных, ни для пациентов с болезнями печени и почек. Кроме того, метаанализы профиля кардио­васкулярной безопасности различных α-адреноблокаторов, проведенные в последние годы, тоже показали наибольшую безопасность тамсулозина.

Ингибиторы 5α-редуктазы, которые блокируют преобразование тестостерона в дигидротестостерон, приводят к уменьшению размера железы и улучшению симптоматики. Однако это наблюдается только при больших размерах простаты (> 40 мл) и сопровождается серьезными побочными эффектами: импотенцией, ретроградной эякуляцией, уменьшением объема эякулята, гинекомастией и снижением либидо. При этом уровни сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) могут снижаться на 50 %, затрудняя диагностику рака простаты. Достаточно перспективным направлением является комбинированная терапия с использованием α-блокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы. Докладчик напомнил присутствующим о результатах 4,5-летнего исследования MTOPS, в котором участвовало 3047 человек с ДГПЖ, доказавшего, что комбинированная терапия уменьшает риск клинического прогрессирования ДГПЖ на 66 % и в большей степени улучшает качество жизни пациентов. Однако при этом возрастает и частота побочных эффектов (ретроградная эякуляция, периферические отеки, одышка). Подобная закономерность была показана и в более позднем исследовании S.J. Keam и L.J. Scott (2008), продемонстрировавшем большую частоту развития эректильной дисфункции, нарушения семяизвержения, уменьшения объема эякулята и гинекомастии при комбинированной терапии. Как показывает наш опыт, сочетание Флосина (тамсулозина) с природным ингибитором 5α-редуктазы (Простамолом) позволяет избежать развития указанных побочных эффектов. Докладчик подробно остановился на мультимодальном действии Простамола, обеспечивающем:

— ингибирование связывания ДГT с рецепторами простаты;
— блокировку нуклеарных эстрогеновых, прогестероновых и андрогенных рецепторов в простате;
— ингибирование циклооксигеназы и 5-липооксигеназы, обусловливающих противовоспалительный и противоотечный эффекты;
— блокировку взаимодействия пролактина со специфическими рецепторами в простате;
— ингибирование метаболизма тестостерона в ткани простаты;
— благоприятные цитологические изменения в простате без изменения уровня ПСА и гормонов в плазме.

Особый интерес присутствующих вызвали данные, демонстрирующие превосходную эффективность Простамола Уно при сравнении его с другими препаратами из плодов S.repens, α-блокаторами и ингибиторами 5α-ре­дуктазы. При этом безопасность препарата, по данным многочисленных исследований, была сопоставима с плацебо. В выводах докладчик обобщил те факторы, которые необходимо учитывать при выборе консервативной терапии для различных возрастных групп пациентов, и подчеркнул преимущества использования Простамола, связанные с его мультимодальным действием, препятствующим дальнейшему клиническому прогрессированию заболевания при отсутствии побочных эффектов.

Проф. М. Ханус из Пражского урологического центра остановился на влиянии психологических аспектов на лечение пациентов с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) и ДГПЖ, психо­эмоциональных особенностях этих больных, их ожиданиях и опасениях. Докладчиком были представлены данные собственного исследования психологических аспектов больных с ДГПЖ, в котором участвовали 239 пациентов различных возрастных групп:
— < 50 лет: 1,3 %;
— 50–60 лет: 25,1 %;
— 60–70 лет: 43,5 %;
— 70–80 лет: 26,4 %;
— > 80 лет: 3,7 %.

На основании анализа анкет пациентов, разработанных психологами, исследователи выяснили, как влияют урологические проблемы на качество жизни пациентов и их повседневную активность. Оказалось, что большинство обследованных мужчин конструктивно воспринимают возникшую проблему как часть их жизни; 25,8 % больных испытывают беспокойство и 11,4 % — сильное беспокойство и страх.

В Чехии большинство мужчин не испытывают затруднений при обсуждении своих проблем с доктором и только 15,9 % опрошенных были сконфужены и смущены на первом визите к урологу. При этом только 19,7 % пациентов испытывали не­удобства при покупке лекарств в аптеке, остальные делали это свободно и уверенно. Тем не менее больше 35 % пациентов скрывают симптомы болезни от семьи и обсуждают их только с друзьями. Большинство обследованных пациентов вынуждены изменить свою повседневную активность, особенно в свободное от работы время. Но больше всего беспокойств вызывает отрицательное влияние болезни на сексуальную жизнь, которое отметили 56,1 % пациентов. Однако все эти ограничения не воспринимаются больными как катастрофа и причины для снижения качества жизни. Они благоприятно воспринимают информацию от доктора, обосновывающую адекватный выбор препаратов для лечения СНМП/ДГПЖ.

В докладе проф. С. Мицик «Воспаление, связанное с ДГПЖ и хроническим простатитом» были представлены убедительные данные клинических и экспериментальных исследований, подтверждающие эти патогенетические связи. Так, исследованиями G. Kramer и соавт. (2007) было показано, что при гиперплазии простаты наблюдается инфильтрация стромальных и эпидермальных клеток ПЖ иммунными клетками: CD8, CD4+ Th1, CD4+ Th2, Th17, T-клетками, В-клетками и макрофагами. Результаты гистопатологических исследований биоптатов простаты, полученных D. Silverio от 3942 пациентов, подтвердили, что в 43,1 % случаев ДГПЖ сопровождается воспалением. При этом установлена выраженная корреляция между размером простаты и хроническим воспалением. Отмечен также более высокий риск развития ДГПЖ у мужчин с предшествующим простатитом в анамнезе. Так, исследованиями J.L. St. Sauver (2008) было показано, что среднее время от установления диагноза простатита до установления диагноза ДГПЖ составило 8,1 года, а от установления диагноза простатита до лечения ДГПЖ — 9,8 года. Более того, у пациентов с ДГПЖ и сопутствующим воспалением существует более высокий риск развития осложнений (прогрессирование, острая задержка мочи (ОЗМ)), обусловливающих необходимость хирургического вмешательства. Примечательно, что инфильтрация ткани простаты лимфоцитами отмечается раньше, чем ее рост. Так, по данным Fujikawa, исследовавшим японских мужчин, маркеры воспаления присутствуют у 60 % пациентов после 40 лет, в то время как гиперплазия обнаруживается только у пациентов после 50 лет. Необходимо отметить, что мужчины с СНМП более часто оказываются сексуально неактивными, чем пациенты с симптомами простатита, которые тем не менее тоже отмечают снижение либидо и эректильную дисфункцию (R.C. Rosen et al., 2009). При этом подобные расстройства больше беспокоят 40-летних пациентов, из которых 85 % вынужденно снижают частоту сексуальных контактов, 67 % прерывают отношения, 43 % избегают формирования новых отношений. Выбирая терапию для данной возрастной группы, необходимо учитывать и эти аспекты.

Можно ли одномоментно лечить симптомы воспаления и СНМП? Характеризуя различные классы препаратов, назначение которых целесообразно в данной клинической ситуации, докладчик особо подчеркнул преимущества Простамола Уно, для которого доказаны:
— ингибирование 5α-редуктазы;
— релаксирующее действие на гладкую мускулатуру;
— противовоспалительное действие (простагландины, лейкотри­ены, циклооксигеназа, липооксигеназа);
— способность вызывать апоптоз эпителиальных и стромальных клеток простаты.

Сделав акцент на противовоспалительном эффекте Простамола, докладчик подчеркнул, что S.repens значительно снижает уровень медиаторов воспаления и провоспалительных цитокинов (IL-1β и TNF-α) в биоптатах ткани простаты пациентов, принимавших препарат. Особый интерес присутствующих вызвали результаты собственного исследования докладчика с применением Простамола Уно более 12 месяцев у 119 пациентов, которые были разделены на «пожилых» с ДГПЖ (50–70 лет) и «молодых» с хроническим простатитом (20–45 лет). Результаты исследования показали, что взаимодействие между клетками простаты и Seronoa repens проявляются на нескольких уровнях биологического спектра железы и приводят к антиандрогенному, противовоспалительному и проапоптическому эффектам, выгодным для пациентов с ДГПЖ. В заключение докладчик отметил:
— что иммунный и воспалительный ответ простаты является важным компонентом будущих исследований таких заболеваний, как ДГПЖ и рак простаты;
— роль эстрогена и провоспалительных цитокинов также должна стать предметом дальнейшего изучения с целью более глубокого познания их влияния на развитие клеток простаты;
— патогенез ДГПЖ до конца не выяснен, но установлено, что хроническое воспаление простаты — это ключевой момент, ведущий к ее увеличению и большему риску осложнений;
— тем не менее доступные биомаркеры недостаточны для определения воспаления простаты в повседневной клинической практике.

В докладе проф. Ю. Винарова были представлены окончательные результаты многоцентрового 3-летнего российского исследования, проведенного урологами из Московской медицинской академии, Института урологии России и Российского медуниверситета. Докладчик напомнил о результатах широко известного в Европе исследования PERMAL, проводимого в 11 европейских странах под руководством проф. F. Debruyne, который был модератором на данном симпозиуме и давал экспертные заключения по последним клиническим испытаниям S.repens. Данные этого двойного слепого рандомизированного исследования убедительно доказали, что эффективность S.repens эквивалентна таковой тамсулозина в лечении СНМП у мужчин с ДГПЖ в течение 12 месяцев терапии. Другое крупное исследование (двойное слепое рандомизированное), проведенное под руководством J.C. Carraro с участием 1098 пациентов, показало равную эффективность S.repens и финастерида. Но в отличие от финастерида Простамол имеет меньший эффект на андрогензависимые параметры и не оказывает побочных действий, что нашло отражение в Рекомендациях ЕАУ 2009. На основании данных результатов исследования PLESS докладчик подчеркнул, что важным предиктором простатического роста является уровень ПСА. При этом у пациентов с высокими уровнями ПСА в сыворотке (> 3,3 нг/мл) отмечалось самое большое увеличение объема простаты в течение 4 лет наблюдения. А с увеличением уровней ПСА и объема простаты возрастает и риск осложнений, связанных с ДГПЖ (ОЗМ и потребность в хирургии).

В российском исследовании участвовали пациенты, соответствующие следующим критериям:
— мужчины в возрасте 45–60 лет с диагнозом ДГПЖ;
— симптоматика 8–15 баллов по шкале IPSS более 3 месяцев;
— объем простаты > 30 см3, но < 50 см3;
— максимальная скорость моче­испускания: 10–15 мл/с;
— объем мочеиспускания: 125–350 мл;
— уровень остаточной мочи: менее 50 мл;
— уровень сывороточного СА: > 1,4 нг/мл, но < 4 нг/мл.

В течение первых шести месяцев наблюдений у двух пациентов контрольной группы наблюдалась ОЗМ, потребовавшая хирургического вмешательства.

Одному пациенту контрольной группы и одному из группы применения Простамола потребовалась биопсия из-за повышения уровня ПСА. По другим причинам выбыли из исследования 11 пациентов из группы наблюдения и два пациента из группы принимавших Простамол.

Полученные результаты подтвердили высокую эффективность и бе­зопасность Простамола Уно при лечении ДГПЖ для улучшения показателей уродинамики. Так, Qmax на фоне применения

Простамола значительно увеличилась (на 39,5 %) и снизилась на 21,5 % в контрольной группе больных. При этом объем остаточной мочи в группе пациентов, принимавших Простамол Уно, снизился на 53,1 % и увеличился в контрольной группе на 72,4 %. Объем предстательной железы в группе мужчин, которые принимали Простамол Уно, снизился на 13,2 % и увеличился на 30,6 % в контрольной группе. Значительно улучшились и субъективные характеристики пациентов. Так, после 3 лет наблюдения в группе пациентов, принимавших Простамол Уно, показатели шкалы IPSS снизились на 50 %, в то время как в контрольной группе они увеличились на 50 %. Индекс качества жизни улучшился на 25 % в группе Простамола и ухудшился на 50 % в контрольной группе.

Таким образом, проведенное исследование показало, что Простамол Уно эффективен и безопасен в лечении СНМП/ДГПЖ в течение 36 месяцев у пациентов на ранних стадиях заболевания и с высоким риском прогрессирования заболевания. При этом доказано, что Простамол Уно эффективен и безопасен в предупреждении дальнейшего прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы, препятствует росту аденомы простаты и нормализует уродинамику.

Как все естественное, подчиняющееся законам природы, фитопрепараты «оставляют без ответа многие вопросы относительно их состава, методов экстракции и механизмов действия их компонентов, и поэтому требуются дальнейшие рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (EAU Guidelines, 2009)».