Газета «Новости медицины и фармации» 8(321) 2010

Под таким названием 17 марта 2010 г. в зале «Европейский» Президент-отеля «Киевский» состоялась научно-практическая конференция, которую открыл директор Украинского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Георгий Васильевич Гайко. Он подчеркнул важность и необходимость проведения таких мероприятий для ортопедов-травматологов, которые в повседневной практике сталкиваются с проблемой венозной тромбоэмболии.

Профессор Патрик Мюре (Германия) в своем докладе осветил основные взгляды на проблему венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), представил результаты исследований RECORD, а также поделился опытом клинического применения препарата

Ксарелто® (ривароксабан) в клиниках Германии. Как известно, среди основных причин смерти в Европе по частоте венозные тромбоэмболии занимают первое место (543 354 случая в год), уступая онкопатологии молочной и предстательной желез, смерти вследствие дорожно-транспортных происшествий и ВИЧ/СПИДа (A.T. Cohen et al., 2007). По данным H. Merx et al. (2003), наибольшее количество эндопротезирований тазобедренного сустава в мире производится в европейских странах: во Франции — 135 000, в Германии — 130 000, в Норвегии — 125 000, в Швеции — 120 000. Уже сегодня перед ортопедической хирургией стоят принципиально новые цели: если вчера выполнялись операции первичного эндопротезирования суставов, то завтра — это проведение сложных ревизионных вмешательств, что существенно повысит риск ВТЭ.

При возрастании сложности проведения ортопедических вмешательств необходимо проведение эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии с целью профилактики ВТЭ. При этом врачу-ортопеду приходится решать три основных вопроса по профилактике ВТЭ: какой препарат назначить, когда его вводить — до, во время или после оперативного вмешательства, как долго его применять.

Итак, какой препарат-антикоагулянт назначить? Сегодня на фармацевтическом рынке Украины появился инновационный пер­оральный прямой ингибитор фактора Ха — препарат Ксарелто® (ривароксабан). Ксарелто® зарегистрирован в 88 странах мира на 5 континентах.

Следующий вопрос: когда необходимо начинать профилактику ВТЭ — до, во время или после оперативного вмешательства? Данные N. Strebel et al. (2002) говорят о том, что антикоагулянт предпочтительнее назначать в послеоперационный период — через 8 часов после вмешательства, когда риск кровотечения и ВТЭ достаточно низок. Что касается длительности послеоперационной профилактики ВТЭ, то в среднем она должна составлять 5–6 недель, так как именно в этот период cамый высокий риск ВТЭ (D. Warwick et al., 2007).

Далее профессор представил опыт применения ривароксабана в Klinikum Frankfurt Höchst (Германия), где профилактику ВТЭ начинают проводить в строго определенное время (через 8 часов после операции). В Германии Ксарелто® применяют в качестве профилактики ВТЭ с конца 2008 года. В Klinikum Frankfurt Höchst (Германия) он используется в течение 17 месяцев, им пролечено 610 пациентов. В целом за этот период проведено 300 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (TЭТС), 265 операций тотального эндопротезирования коленного сустава (TЭКС), 35 процедур ревизий TЭТС/ТЭКС, прооперировано 10 больных с переломом шейки бедренной кости. Полученные за весь период наблюдения результаты применения препарата Ксарелто® сопоставимы с данными, полученными в серии исследований RECORD. Опыт применения Ксарелто® подтверждает необходимость проведения пролонгированной тромбопрофилактики в течение 35 дней, что отображено в рекомендациях в Германии.

В заключение доклада профессором были вынесены на обсуждение с аудиторией три клинических случая.

Руководитель Киевского городского ортопедического центра эндопротезирования, хирургии и реабилитации, заслуженный врач Украины, главный ортопед-травматолог г. Киева Александр Николаевич Косяков представил современные подходы к тромбопрофилактике после операций эндопротезирования. Одним из подводных камней, который ожидает врача после операции эндопротезирования, являются тромботические осложнения. Операции эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов являются высокотравматичными вмешательствами. Это объясняется тем, что выраженная ротация, отведение конечности, использование ретракторов и собственно манипуляции хирурга сопровождаются натяжением и «перекручиванием» вены, что приводит к повреждению эндотелия. Нарушение целости сосудистой стенки неизбежно вызывает активацию процессов свертывания крови.

Почему зачастую тромбопрофилактика ВТЭ оказывается недостаточной? В первую очередь это связано с неадекватной оценкой риска ВТЭ, который воспринимается как низкий. Также нередко врач сталкивается с трудностями оценки уровня риска у каждого пациента, особенно это касается риска геморрагических осложнений. Зачастую короткое пребывание в стационаре и необходимость продолжения курса тромбопрофилактики инъекционными формами вызывают неудобства у пациентов и приводят к более раннему прекращению профилактики ВТЭ.

В целом профилактика ВТЭ является эффективной, с хорошим профилем без­опасности, если применяется в соответствии с рекомендациями.

Заведующий отделением артрологии Севастопольской городской больницы № 9, городской артролог г. Севастополя Геннадий Дмитриевич Олиниченко в своем докладе осветил необходимость и возможности тромбопрофилактики при артроскопии по итогам Совета по тромбопрофилактике, который состоялся в Святогорске. В мире выполняется около 3,5 миллиона оперативных вмешательств в год, и артроскопия коленного сустава является наиболее распространенной в ортопедической хирургии. Распространенность ТГВ/ТЭЛА при отсутствии профилактики при артроскопии достигает 18 %. В то же время применение физических методов снижает частоту нефатальных и фатальных ТГВ/ТЭЛА лишь до 3,2–7 %, тогда как при применении НМГ частота тромбоэмболических осложнений, по данным литературы, сохраняется в пределах 0,9–1,2 %.

Артроскопические операции в Севастопольской городской больнице № 9 выполняются с апреля 1993 г. В целом за период с 1993 года по 2010 год выполнено 1335 артроскопических операций, из них на плечевом суставе — 3 вмешательства, на локтевом суставе — 2 вмешательства, на голеностопном суставе — 1. Следует отметить, что вмешательства выполнялись с целью диагностики, поэтому тромбопрофилактика у данных пациентов не проводилась. Наибольшее число операций — 1329 — выполнено на коленном суставе, из них с диагностической целью проведено 74 вмешательства; оперативных вмешательств — 1255, из них при травмах — 1228, при заболеваниях — 27. Аутопластика передней кресто­образной связки произведена в 244 случаях, задней крестообразной связки — в 7 случаях. Средняя продолжительность операции составила 55 мин, средняя продолжительность пребывания в стационаре — 7,7 ± 3,4 койко-дня.

За 17-летний период выполнения артроскопических вмешательств проводилась тромбопрофилактика, которая условно была разделена на этапы в зависимости от эволюции взглядов на профилактику ВТЭ: I период — с 1993 г. по 1999 г., когда профилактика тромбоэмболических осложнений эпизодически проводилась с применением гепарина со вторых суток у больных с сопутствующей патологией — гипертонической болезнью с нарушением сердечного ритма, ожирением, длительной иммобилизацией до операции; II период — с 2000 г. по 2009 г. — ознаменовался применением НМГ по тем же показаниям; в III периоде — с февраля 2009 г. по осень 2009 г. — всем пациентам в течение 7–10 дней проводилась тромбопрофилактика эноксапарином с последующим переводом на АСК. Такой опыт подтверждает, что уже давно существовала потребность в эффективных и безопасных таблетированных формах антикоагулянтов. С осени 2009 г. после регистрации

Ксарелто® нами было сделано предположение о потенциальной эффективности ривароксабана при артроскопии. Наши пациенты начали принимать ривароксабан в течение 2 недель, за исключением тех случаев, когда НМГ необходимо назначить до операции.

Анализируя эффективность тромбопрофилактики, следует отметить, что до применения Ксарелто® ТГВ с клиническими проявлениями отмечался после артроскопии (от 1 до 3 случаев в год). За время использования Ксарелто® при артроскопии ТГВ отмечался в 1 случае. Пациент самостоятельно прекратил прием препарата на 6-е сутки, и через 2 суток у него развился тромбоз. Применение Ксарелто® позволило сократить время пребывания пациентов в стационаре, в настоящее время оно в среднем составляет 5 суток.

Имеющийся клинический опыт убедительно свидетельствует о том, что всем пациентам при выполнении артроскопии на нижних конечностях необходимо проводить физическую и медикаментозную тромбопрофилактику. В настоящее время наиболее приемлемым препаратом для медикаментозной тромбопрофилактики можно считать Ксарелто® от 2 до 5 недель.

Ривароксабан зарегистрирован в Украине под брендовым названием Ксарелто®. Зарегистрированным показанием к применению Ксарелто® (в дозе 10 мг 1 раз в сутки) является профилактика ВТЭ после обширных ортопедических операций на нижних конечностях.

Подготовила Галина Бут