Газета «Новости медицины и фармации» 8(321) 2010

Сегодня Институт терапии является научно-исследовательским и клинико-диагностическим центром, который с честью носит имя его основателя и первого директора академика НАН и АМН Украины, РАМН Любови Трофимовны Малой. Это одно из ведущих учреждений в системе Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Украины, где занимаются фундаментальными и прикладными научными исследованиями в терапии, разработкой методов оптимальной фармакотерапии основных заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек, эпидемиологией хронических неинфекционных заболеваний и оптимизацией их многофакторной профилактики.

«Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов» — под таким названием 17 марта 2010 года в г. Черкассах была проведена юбилейная научно-практическая конференция, организованная ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины» и Главным управлением здравоохранения Черкасской областной государственной администрации.

Конференцию открыл главный терапевт области В.И. Казмирук.

Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины представляли заведующий отделом пульмонологии к.м.н. В.В. Ефимов, старший научный сотрудник отдела нефрологии к.м.н. А.А. Несен, научный сотрудник отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта к.м.н. К.А. Просоленко, научный сотрудник отдела научно-организационной работы Н.А. Ярына.

С первым докладом — «Хронические обструктивные заболевания легких: клиника, диагностика, современные подходы к терапии» — выступил к.м.н. В.В. Ефимов.

Он отметил, что хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) — первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией.

Данное заболевание характеризуется не полностью обратимым ограничением дыхательных путей, которое обычно прогрессирует и связано с чрезмерным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы, главным образом в связи с курением. Наряду с поражением легких ХОЗЛ приводит к значительным внелегочным системным эффектам, которые утяжеляют течение заболевания у отдельных больных.

Докладчик отметил, что очень важное значение имеют социальные и экономические вопросы, связанные с ХОЗЛ: в мире 1 млрд курящих, рост затрат на ХОЗЛ связан в первую очередь с постарением населения, увеличением количества курящих, повышением распространенности заболевания, увеличением расходов на новые лекарства, а также на диагностические и лечебные технологии.

Важными аспектами проблемы ХОЗЛ являются слабое ее осознание медицинским сообществом и обществом в целом; недостаточная и неправильная диагностика; плохое знание и использование положений существующих руководств, последних приказов, консенсусов; в Украине, как и во многих странах мира, отсутствует статистика по ХОЗЛ; показатели распространенности ХОЗЛ занижены и не отвечают реальности.

Трудности борьбы с ХОЗЛ состоят в том, что отсутствует статистическая отчетность по нозологии; очень распространен основной фактор риска ХОЗЛ — курение; заболевание развивается медленно, незаметно для больного до момента появления выраженной одышки, развиваются необратимые морфологические изменения в бронхолегочной системе; не внедрена в первичную медицинскую практику спирография, которая позволяет выявить болезнь на ранних стадиях.

За последние годы доказано, что улучшению диагностики ХОЗЛ способствуют скрининговое обследование групп злостных курильщиков; образовательные программы для населения о связи курения и ХОЗЛ; профилактическое обследование; выявление больных ХОЗЛ в системе первичной медицинской помощи; работа с курильщиками; спирографическое обследование пациентов с одышкой, кашлем и хрипами в легких.

Кроме того, улучшение диагностики ХОЗЛ связано с плановым подходом, обучением, тренингом медицинских сестер, лаборантов, лиц, проводящих спирометрию; большим вовлечением среднего медицинского персонала в определение функции внешнего дыхания; составлением регистра курящих (с историей курения, результатами спирографического исследования).

Основой симптоматического лечения ХОЗЛ является назначение бронхолитических препаратов. Все бронхолитические препараты повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1.

В настоящее время применяются схемы лечения больных ХОЗЛ, регламентируемые международным согласительным документом GOLD, 2003. У больных на всех стадиях ХОЗЛ важными являются исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. При необходимости применяются ингаляции: фенотерол 200–400 мкг, сальбутамол 200– 400 мкг, ипратропия бромид 40 мкг (2 дозы), фенотерол + ипратропия бромид — 2 дозы, сальбутамол + ипратропия бромид — 2 дозы.

Больным ХОЗЛ 3–4-й стадии рекомендуются регулярные ингаляции: ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки, или тиотропия бромид (спирива) — 18 мкг 1 раз в сутки ± сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки, или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± теофиллин 200–300 мкг 2 раза в сутки.

При III, IV стадии ХОЗЛ основой терапии являются регулярные ингаляции: беклометазон 1000–1500 мкг/сутки, или будесонид 800–1600 мкг/сутки, или флутиказон 250–1000 мкг/сутки, или сальметерол 50 мкг + флутиказон 250 мкг (серетид) 1–2 раза в сутки, или формотерол 4,5 мкг + будесонид 160 мкг (симбикорт) — 2–4 дозы 2 раза в сутки.

В заключение следует отметить, что повышение выживаемости больных ХОЗЛ с позиций доказательной медицины связано только с прекращением курения, длительной малопоточной оксигенотерапией при тяжелом ХОЗЛ, плановым лечением ингаляционными кортикостероидами, пролонгированными бронхолитиками.

В докладе «Современные подходы к ранней диагностике и терапии неалкогольной жировой болезни печени (НАБЖП)» к.м.н. К.А. Просоленко было отмечено, что НАЖБП объединяет спектр клинико-морфологических изменений печени, представленных стеатозом, НАСГ, фиброзом, циррозом и ГЦК, развивающихся у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах (не более 40 г этанола в сутки для мужчин и не более 20 г для женщин). НАЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40–60 лет с признаками метаболического синдрома (МС), имеющие СД 2-го типа, ожирение, гипертриглицеридемию. НАЖБП у пациентов с ожирением выявляют в 4,6 раза чаще, чем в популяции, а повышение ИМТ более 25 кг/м2 встречается у 3/4 пациентов с НАСГ. Признаки НАЖБП обнаруживаются у 10–15 % людей без клинических проявлений МС.

При подозрении на НАЖБП проводится следующий спектр диагностических процедур: оценка потребления пациентом алкоголя, что требует тщательного сбора анамнеза, в т.ч. семейного, с использованием специальных опросников и лабораторных методов (исследование безуглеводистого трансферрина, иммуноглобулина А (IgA), коэффициента де Ритиса, среднего объема эритроцитов (MCV), γ-глутамилтранспептидазы). Если доза алкоголя менее 20 г в сутки для женщин и 40 г для мужчин и исключены другие причины, можно диагностировать НАЖБП.

Исключение вирусных гепатитов — маркеры (аnti-HBcIg, HbsAg, anti-HCV).

Исключение влияния токсинов, приема медикаментов (тетрациклин, пуромицин, блеомицин, метотрексат, амиодарон, тамоксифен, эстрогены и др.).

Другие причины (аутоиммунный гепатит, болезнь Коновалова — Вильсона, гемохроматоз, врожденная α1-анти­трипсиновая недостаточность, абеталипопротеинемия, дивертикулез тонкой кишки с чрезмерным размножением бактерий, операции на тонком кишечнике и др.).

Предикторы, позволяющие предположить высокий риск прогрессирования НАЖБП: возраст старше 45 лет, женский пол, индекс массы тела (ИМТ) более 28 кг/м2, увеличение активности АЛТ в 2 раза и более, уровень ТГ более 1,7 ммоль/л, наличие артериальной гипертензии, СД 2-го типа, индекс инсулинорезистентности (НОМА-IR) более 5.

Характерные ультрасонографические особенности, выявляемые у пациентов с НАЖБП на фоне МС: частая встречаемость тотальной или парциальной гепатомегалии с увеличением толщины правой доли печени, закругление края печени, повышение эхогенности паренхимы печени, плохая визуализация печеночных вен, достоверное увеличение объема желчного пузыря (ЖП), снижение степени сокращения желчного пузыря, снижение сократимости ЖП, уплотнение стенки желчного пузыря, пристеночные гиперэхогенные включения в стенке ЖП, увеличение размеров поджелудочной железы с достоверным увеличением переднезаднего размера головки поджелудочной железы, повышение эхогенности поджелудочной железы, нечеткость контуров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры поджелудочной железы.

Золотым стандартом диагностики НАЖБП является биопсия печени с последующим гистологическим исследованием (по критериям Е. Brunt, 2002). Перспективным направлением является неинвазивная диагностика фиброза печени у таких пациентов. Гематологические маркеры фиброза печени подразделяются на непрямые (АСТ/АЛТ, тромбоциты, альбумин, протромбиновый индекс) и прямые (коллаген IV типа, N-терминальний пептид проколлагена III, тканевые ингибиторы матрикса металлопротеаз (ТІМР-1), гиалуроновая кислота, ламинин и другие). Многие доказательные исследования на сегодняшний день касаются высокой информативности эластографии печени (аппарат FibroScan, Echosens, Франция).

В курации пациентов важнейшим моментом является коррекция диеты и образа жизни. Основные постулаты: снижения потребления калорий, постоянный контроль за количеством употребляемых углеводов, а также за источником углеводов, уменьшение в питании доли насыщенных жиров, а также общего количества жира, повышение физической активности, достижение умеренного снижения веса, постоянный контроль гликемии.

По данным О. Драпкиной (2007), при уменьшении массы тела на 10 кг отмечается: уменьшение общей смертности на 20 %, уменьшение смертности от диабета — на 30 %, уменьшение систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД — на 10 мм рт.ст., снижение гипергликемии натощак у 50 % больных, увеличение ЛПВП на 8 %, снижение триглицеридов на 30 %.

Основные лечебные мероприятия:
1. Коррекция метаболических нарушений: снижение массы тела (диета и физические нагрузки, сибутрамин, орлистат), повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину (метформин, тиазолидиндионы), снижение уровня триглицеридов (фибраты, статины), двойное ингибирование холестерина, снижение концентрации TNF-α (пентоксифиллин), гипотензивная терапия (антагонисты рецепторов ангиотензина II).
2. Лечение окислительного стресса: антиоксиданты и гепатопротекторы (витамин Е, силибинин, бетаин, N-ацетилцистеин, урсодезоксихолевая кислота (УДХК), α-липоевая кислота (АЛК)).
3. К перспективным направлениям лечения относятся воздействие на апоптоз (ингибиторы каспаз), блокирование каннабиноидных рецепторов (римонабант).

При морбитном ожирении (ИМТ более 40) — бариатрическая хирургия.

С рекомендациями по Возможностям нефропротекции при хронических заболеваниях почек выступил к.м.н. А.А. Несен.

Ренопротекция — это комплекс мер, направленных на замедление темпов прогрессирования хронической болезни почек и хронической почечной недостаточности (ХБП — ХПН).

Ведущие подходы к нефропротекции (NKF, ERA-EDTA): контроль АГ (применение ИАПФ и/или БРАII даже при нормальном АД) < 130/80 мм рт.ст.; при уровнях протеинурии > 1 г/сутки — < 125/75 мм

рт.ст.; контроль гликемии при сахарном диабете (СД); контроль анемии препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина (rHuEPO); отказ от курения; уменьшение употребления нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или отказ от их приема; контроль гиперфосфатемии, контроль липидемии (доминирует применение статинов); ограничение употребления белка (до 0,7–0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки), поваренной соли (не более 2–3 г/сутки; это ограничение не показано при сольтеряющих состояниях) и жидкости.

У пациента устанавливается диагноз ХБП, если в наличии имеется один из перечисленных критериев:
1. Поражение почек > 3 месяцев, которое установлено на основании структурных или функциональных нарушений почек со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или без него и проявляется наличием одного или более одного из следующих признаков:
— изменения в анализах крови или моче;
— нарушения, выявленные при визуализационных исследованиях (УЗИ, КТ, Rö-графия);
— нарушения, выявленные при биопсии почки;
— СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев, с другими признаками повреждения почек, приведенными выше, или без них.

Все реципиенты с почечным трансплантатом независимо от СКФ, наличия или отсутствия маркеров поражения почек с диагнозом ХБП.

Факторы, которые могут влиять на развитие ХБП: возраст пациента, отягощенная наследственность, снижение размеров и объема почек, низкий вес или недоношенность при рождении, социальный статус и уровень образования.

Факторы, которые могут инициировать ХБП: СД, артериальная гипертензия (АГ), аутоиммунные заболевания, инфекции мочевых путей, мочекаменная болезнь (МКБ), обструкция мочевых путей, токсическое влияние препаратов.

Факторы, которые приводят к прогрессированию ХБП: высокая степень протеинурии или гипертензии, недостаточный контроль гликемии, курение.

Факторы риска конечной стадии ХБП: низкая диализная доза, временный сосудистый доступ, анемия, низкий уровень альбумина, позднее начало диализа.

Тактика ведения больных с ХБП. Для всех стадии ХБП целевым АД является 130/80 мм рт.ст., белок в моче и АД должны контролироваться для ответа на антигипертензивные препараты (ИАПФ или БРАII — препараты, которым отдается предпочтение), диуретики должны применяться у большинства пациентов (петлевые и тиазидоподобные), подбор дополнительных препаратов, которые уменьшают кардиоваскулярный риск.

Пациенты с ХБП являются более высокой группой риска по возникновению осложнений фармакологической терапии, поэтому контролируются чаще, чем обычная популяция.

Модификация стиля жизни для снижения АД и риска кардиоваскулярной патологии должна рекомендоваться всем больным ХБП.

Основная комбинация нефропротекции при наличии у больных ХБП АД более 130/90 мм рт.ст.: Антигипертензивная, антипролиферативная и гипопротеинурическая терапия: БРАII + ИПФ + блокатор имидазолиновых рецепторов (моксонидин (физиотенз)) + тиазидоподобный диуретик (индапамид) + антагонист альдостерона (спиронолактон, эплеренон (инспра)) или петлевой диуретик (торасемид (трифас)), мочегонное растительного происхождения (канефрон Н).

Терапия почечной анемии: железо + эритропоэтинстимулирующий препарат.

Снижение шлаков и фосфора (по необходимости) — кальций-D3, или ренагель + кетостерил (аминостерил), или энтеросорбент (полифепан, энтеросгель).

Липидоснижающая терапия.

Требования, предъявляемые к антигипертензивным препаратам, которые используются для нефропротекции:
1. Обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов.
2. Не нарушать углеводный и липидный обмен.
3. Обладать кардиопротективным и нефропротективным действием.
4. Не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений ХБП.
5. Современные группы антигипертензивных препаратов: диуретики, β-адреноблокаторы, α-блокаторы, препараты центрального действия, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

С докладом на тему «Болезни высокого кардиоваскулярного риска. Подходы к лечению» выступил главный терапевт Главного управления здравоохранения Черкасской областной государственной администрации В.И. Казмирук.

Также в работе конференции приняли участие профессор кафедры кардиологии Киевской национальной медицинской академии последипломного образования д.м.н. М.Н. Долженко с докладами «Применение молседамина. Кому? Когда? Зачем?» и «Профилактика кардиоваскулярных заболеваний: Фокус на курение»; директор представительства компании «Адамед» к.м.н. С.И. Плющ с докладом «Современные подходы к лечению нарушений сна», городской гастроэнтеролог, завотделением гастроэнтерологии 1-й городской больницы Г.И. Мельник.

Коллектив Института терапии уделяет значительное внимание оказанию помощи практическому здравоохранению, разработке и внедрению новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. Так, к практического здравоохранения Черкасской области было рекомендовано для внедрению 58 научных разработок Института терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины в виде методических рекомендаций, патентов, нововведений.

В конференции приняли участие 112 врачей Черкасской области. Информационным спонсором выступила всеукраинская газета «Новости медицины и фармации».