Газета «Новости медицины и фармации» 8(321) 2010

Полагаю, что читатели газеты «Новости медицины и фармации» знакомы со многими опубликованными и озвученными в различных СМИ материалами о системе охраны здоровья, положительными и отрицательными «достижениями», тенденциями, предложениями по ее реформированию и т.д., поэтому, не вдаваясь в подробности, предлагаю заострить внимание на некоторых выводах.
1. Противников необходимости реформирования системы медобеспечения практически нет.
2. Как правило, предлагаются существенные изменения, направленные на оптимизацию управления, материально-технического, финансового обеспечения, доступности медицинской помощи, улучшение ее качества и т.д.
3. Несмотря на множество положительных предложений и разработок по реформам, в них имеется существенный ряд недочетов.

Полагаю, участникам, т.е. медработникам, пациентам и особенно разработчикам предлагаемых и будущих реформ, окажутся полезны изложенные ниже материалы, касающиеся последнего пункта.

Еще раз хотелось бы отметить, что различными авторами проектов масштабных реформ проделана огромная работа и внесено множество полезных предложений, однако здесь будет сделан акцент преимущественно на слабых сторонах, имеющих, на мой взгляд, стратегическое значение. Надеюсь, при коррекции проектов эти замечания будут учтены.

Итак, на мой взгляд, имеется множество проблем, среди которых целесообразно выделить две стратегические взаимно переплетающиеся, которые логично ведут к серьезным затруднениям при реформировании медицины, а при определенном весьма вероятном сочетании обстоятельств — даже к его провалу.

В частности, предлагаемые реформы недостаточно учитывают:
а) сложившиеся правовую базу и связанные с ней взаимоотношения, регулирующие деятельность системы мед­обеспечения;
б) реальную ситуацию и взаимоотношения в социуме, вокруг и внутри системы охраны здоровья.

Если говорить несколько более подробно, то следует выделить следующее:

1) при том, что структуре, этапности или уровням оказания медицинской помощи и т.д. уделяется большое внимание, практически отсутствуют механизмы создания наиболее действенной системы управления, которая невозможна без эффективной обратной связи, включающей:
— наиболее достоверное отражение реальной действительности;
— реальное восприятие результатов собственного управления и действия;
— эффективные механизмы управления, влияния, взаимодействия как с нижестоящими, так и с вышестоящими структурами;
— ресурсы (материальные, финансовые, кадровые и т.д.) для выполнения вышеуказанных пунктов (на мой взгляд, это одна из основных проблем на данном этапе). Образно говоря, следует избежать ситуации, когда голова не знает, что делают руки, и не может ими управлять;

2) при моделировании структур оказания помощи по уровням недостаточно учитываются:
— современные проблемы и тенденции в стране и всем мировом сообществе, воздействующие на жизнь и здоровье;
— достижения современной науки, медицины и возможные тенденции, приложенные к непосредственному оказанию медицинской помощи;
— масштабные цивилизационные угрозы, связанные с загрязнением окружающей среды, глобальными катаклизмами, промышленными катастрофами, терроризмом, возможными боевыми действиями и т.д. если не на нашей территории, то как минимум в близких регионах;
— отдельно следует отметить микробиологические угрозы, возможные появления новых инфекций, активацию «старых», при появлении которых, особенно в виде эпидемий, самостоятельно не смогут справиться силы МЧС и военные медики;

3) обобщенно предлагая внести поправки к законодательству для введения той или иной модели организации охраны здоровья, часто упускают из поля зрения следующее:
— взаимоотношения, которые установились стихийно или под влиянием обстоятельств и по незнанию не воспринимаются как незаконные, на самом деле являясь таковыми;
— установившиеся взаимоотношения, противоречащие действующему законодательству, при осуществлении которых выполнение требований, предъявляемых к охране здоровья, становится невозможным (и поэтому общество пока вынужденно худо-бедно допускает и позволяет такие нарушения);
— при предложении поменять или принять ряд законов для внедрения той или иной модели не учитываются действующие правовые нормы, их иерархия, возможность принятия и т.д.

То есть законодательно регулируемые и нерегулируемые общественные отношения, установившиеся сейчас в охране здоровья и вокруг, как бы переносятся в будущую реформированную систему?!

По данному пункту можно также сказать, что практически игнорируется правовая логистика реформирования системы медобеспечения.

Анализируя этот пункт, можно с уверенностью заявить: увы, на сегодняшний день реальные эффективные реформы в соответствии с предлагаемыми моделями в ближайшие годы невозможны. Здесь причины не в том, насколько хороши или, наоборот, плохи вносимые предложения. При этом следует заметить, что заблуждением является возможность легкой ликвидации противоречий при принятии законодательства под ту или иную модель. На самом деле ряд правовых проблем, заложенных в проектах, может быть вовсе неустраним — по крайней мере, в ближайшее время. Поэтому, выстраивая модель реформ охраны здоровья, сразу следует учитывать, что можно изменить в законодательстве, какие законопроекты внести, какие нормы будут приняты легко, а какие — с малой вероятностью и т.д.

Об этом несколько подробнее — ниже. Пока очень коротко рассмотрим некоторые проблемы, связанные с п. 2 и п. 3, на обыденном уровне реального, повседневного лечения граждан.

Например, лечение по протоколам и данная, полагаясь на них, оценка качества лечения не решают проблемы качества и эффективности лечения. Заметим, что существующие протоколы недостаточно учитывают наличие сопутствующих заболеваний, осложнений и ограничивают возможность использования новейших эффективных методов лечения (исходя из моих наблюдений, формальное выполнение протоколов лечения в каждом десятом случае может привести к ухудшению состояния больного). Кроме того, узкие специалисты в своей сфере, как правило, являются профессионалами и их знания и умения должны быть гораздо шире, чем знания протоколов диагностики и лечения. Не использовать эти навыки и квалификацию означает ограничивать эффективность лечения. Соответственно, например, врачам по своей специальности начиная со второй или первой категории следует разрешить самостоятельно решать вопрос о применении тех или иных методов лечения, учитывая при этом и протоколы.

Далее обратим внимание на то, что дискуссии по поводу лечения на первичном уровне, через семейного врача и/или врача-терапевта, идут на спад. На мой взгляд, приоритет у семейного врача в сельской местности. Что касается городов, особенно крупных, — там у всех, кто имеет возможность, всегда была тенденция обращаться при необходимости к узкому специалисту, и это понятно. Соответственно, в таких населенных пунктах роль семейного врача в плане оказания помощи стихийно будет стремиться к роли терапевта, где значительно больше внимания должно уделяться лечению распространенных, скажем так, нетяжелых заболеваний и особенно профилактике. При этом вряд ли целесообразно для городов на законодательном уровне запрещать и ликвидировать, точнее, переносить на второй уровень, амбулаторный прием ряда узких специалистов (кардиолог, невропатолог, хирург, гинеколог, офтальмолог и т.д.). Да, действительно, часть таких больных переместится к семейному врачу, как хотели, но другая пойдет в стационары, часто необоснованно. Здесь же хотелось бы отметить, что концентрация больных в соответствии со специализацией позволяет получать более квалифицированную медицинскую помощь.

Говоря о стационарном и амбулаторном лечении, к примеру, отметим, что при ряде заболеваний, состояний помощь может быть оказана на одном уровне, но с гораздо большим эффектом на следующем, более высоком, или в короткий период после начала острого состояния может потребоваться иной характер лечения (к примеру, в кардиологии при инфаркте, даже при нестабильной стенокардии в кардиологическом, инфарктном отделении и/или кардиохирургии). Соответственно, либо более специализированная помощь должна переноситься на нижний уровень, либо должна быть обеспечена очень быстрая доставка и госпитализация на более высокий уровень (соответственно, быстрая диагностика, дифференциальная диагностика на нижних уровнях, где должно быть необходимое для этого оборудование и обеспечен переход, транспортировка по уровням и т.д. При этом максимум за десятки минут?!).

Если говорить в двух словах, то целесообразно при широко распространенных патологиях, особенно острых, более специализированную помощь с более высокого уровня перенести на более низкий, хотя бы в структурах и функциях каждого уровня предусмотреть такую возможность. Целесообразно даже ряд манипуляций из операционной перенести на уровень оказания неотложной помощи в специализированных автомобилях СП (к примеру, при инфаркте миокарда еще на догоспитальном этапе следует решать вопрос и по показаниям вводить тромболитики (в сельской местности такая возможность должна быть у семейного врача); как можно раньше должен решаться вопрос о госпитализации в случае необходимости в кардиохирургическое отделение, о проведении ряда инвазивных манипуляций на этапах госпитализации и транспортировки и т.д.) или СП — «операционных на колесах» (к примеру, для полостных вмешательств с целью остановить внутреннее кровотечение, т.е. чтобы доставить больного еще живым до операционной, где будет произведен следующий этап). Стоит все это очень дорого.

Но оставим этот этап дискуссии, а обратим внимание на то, для чего у нас, как правило, проводились сокращения, реорганизации и т.д.

Ни у кого не вызывает сомнений, что основная причина — хроническая нехватка средств.

Однако реформы лишь с целью уменьшения затрат по вышеуказанным да и иным критериям не могут улучшить реальные показатели здоровья населения и качества оказываемой медицинской помощи, что четко демонстрирует опыт реформ или, точнее, псевдореформ в охране здоровья, которые были у нас. Соответственно, и для дальнейшей эффективной реорганизации или реформирования охраны здоровья подобный подход следует отменить.

Короче говоря, каждому ясно, что главными критериями любых изменений в системе медобеспечения должны быть качество, доступность и эффективность медицинской помощи и для реального реформирования того, что есть, под то, что хочется, следует учитывать реальные возможности финансирования. По моему мнению, для реформ, которые предлагаются большинством реформаторов, в том виде, как это хочется, реальные ресурсы появятся не раньше чем лет через 5–7.

Теперь вернемся к правовой логистике. Дело в том, что многие авторы, предлагая модели реформ, отмечают, что есть необходимость для их внедрения и эффективной работы внести изменения в законодательство и т.д. и т.п. При этом не учитывают, что ряд норм, прописанных в Конституции, Уголовном да и других кодексах, крайне сложно изменить — хотя бы потому, что они регулируют не только общественные отношения, связанные с охраной здоровья. Кроме того, соотношение политических сил таково, что нормы, связанные с Конституцией Украины (ст. 49), очень сложно изменить.

Заметим, что для принятия конституционных норм требуется 300 депутатских голосов из 450, а у ныне действующей коалиции они отсутствуют. Тем более, члены коалиции, например коммунисты и др., вряд ли поддержат их.

То есть в коммунальных и государственных лечебных учреждениях медицинская помощь должна оказываться безоплатно. Некоторые авторы как вариант предлагают организовывать платные отношения на договорной основе. Однако договоры не могут изменять действующее законодательство, тем более Конституцию. Короче говоря, услуги предоставить по договору государственные и коммунальные больницы обязаны, а требовать денег за это можно только на словах — и то чтобы никто не знал.

Или, согласно тем же ст. 49 и ст. 184 УК, сокращать сеть коммунальных и государственных лечебных учреждений запрещено, помощь в них должна оказываться безоплатно, следовательно, и помощь застрахованным лицам и т.д. Говоря упрощенно, на их базах оказывать помощь на основе оплачиваемого медицинского страхования запрещено. Тогда, получается, организовывая страховую медицину, необходимо создавать параллельно существующей новую сеть учреждений медпомощи.

Или же госпитализировать предлагается по уровням, округам и т.д.

То есть ряду пациентов, как и сейчас и даже гораздо чаще, придется отказывать в помощи по месту их обращения. Однако ст. 139 в Уголовном кодексе никто не отменял. Сейчас она кажется не актуальной, но это только потому, что пациенты по ней не обращаются в компетентные органы, то есть в милицию или прокуратуру, а помалкивают или с жалобой бегут в горздрав. Полагаете, отменят ст. 139?

Подобные противоречия имеют место и с Гражданским и Хозяйственным кодексами и другими законами. При этом принятие нового закона, программы по реформе охраны здоровья, наиболее значимые из них как раз отменить не могут!

Таким образом, получается, что многие предложения по реформам потребуют гораздо больше средств, так как имеющуюся базу, с одной стороны, нельзя сокращать и она требует ресурсов на свое содержание, с другой — ее запрещено использовать иначе, чем это предусмотрено Конституцией и законами, в том числе передавать иным структурам, при этом плата за медицинскую помощь в них запрещена. Следовательно, под предлагаемые реформы на основе страхования и оплаты требуется создавать абсолютно новую параллельную систему. Где взять дополнительные средства?

Кроме того, реорганизация по уровням и т.д., сопровождающаяся сокращением лечебных учреждений, опять-таки запрещена ст. 49 Конституции и ст. 184 УК.

Хотелось бы также отдельно обратить внимание на то, что имеющаяся сеть медучреждений развернута и действует, там есть специалисты и хоть какое-то оборудование и т.д.; после их ликвидации для разворачивания даже части из них в будущем могут потребоваться десятилетия и колоссальные неподъемные ресурсы.

Я не отношу себя к противникам реформ по уровням, специализации, медицинским округам и т.д., но, являясь реалистом, понимаю, что такие реформы, образно говоря, приведут к «перетасовке» кадров, структур, имеющихся сил и средств, в ходе которой многие элементы (базы, специалисты и т.д.) будут безвозвратно утеряны. За счет чего и как их восполнить? А ведь мы хотим улучшений!

Подытожим. Предложения по моделям реформ, учитывающие существующую нормативную базу и возможности ее изменения, а также опирающиеся на реальные ресурсы, — серьезное слабое место в организации новой системы медобеспечения. Получается, по законам и социальному мнению финансирование бюджетное, а модели выстраиваются иначе.

На мой взгляд, маловероятно, что заметные подвижки (подчеркиваю: подвижки, не более) в направлении масштабного реформирования начнутся раньше чем через 4 года. Таковы реалии. Поэтому целесообразно на сегодняшний день сосредоточить внимание, силы, средства и ресурсы на подготовительном этапе. За этот период решить наконец, в том числе законодательно и политически (т.е. менять основные нормы или нет), каковы основные источники (государственные, коммунальные, страховые, частные) финансирования медицины. Хотелось бы реально расширить их и уже за счет этого улучшить ситуацию с охраной здоровья в ближайшее время!