Газета «Новости медицины и фармации» 8(321) 2010

Для изучения эффективности обез­боливающих средств Beecher [1–3] предложил использовать технику измерения клинической боли, основанную на субъективном впечатлении пациентов. Он просил больных оценить интенсивность их боли в соответствии с субъективной цифровой (вербальной) шкалой.

В настоящее время субъективную оценку кинической боли часто используют при тестировании обезболивающих средств. При этом, как правило, работают с пациентами, имеющими острую (например, послеоперационную или послеродовую), а не хроническую боль. В настоящем исследовании медсестра, обученная методологии проведения клинических исследований обезболивающих средств, просила больных оценить интенсивность испытываемой ими боли по следующей шкале: нет боли, слабая боль, умеренная боль, выраженная боль. После этого больным двойным слепым способом назначали прием тестируемых препаратов, и по прошествии предопределенных интервалов времени они заново оценивали интенсивность испытываемой ими боли.

Относительно давно фармакологические средства, ослабляющие боль, были разделены на две большие группы: опиатные обезболивающие средства, действующие исключительно в центральной нервной системе путем связывания с опиатными рецепторами, и неопиоидные обезболивающие средства, включающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и ацетаминофен [4].

Нестероидные противовоспалительные средства работают исключительно на периферии, там, где повреждение ткани ведет за собой генерацию боли. Важное значение имеет работа Vane [5], в рамках которой были выявлены компоненты каскада арахидоновой кислоты и заложено научное понимание периферических механизмов в контроле воспаления и боли. НПВС имеют важное медицинское значение, поскольку уменьшают симптомы воспаления, боли и отека без развития побочных эффектов, характерных для опиатных анальгетиков. Считается, что все НПВС имеют одинаковый механизм действия и что значительная часть их активности связана с торможением синтеза простагландинов.

Прошло более ста лет с тех пор, как для лечения боли и воспаления стали использоваться синтетические средства. Выяснение основных механизмов действия НПВС привело к смещению акцентов при фармакологическом тестировании новых препаратов данного класса. В настоящее время стоит задача сделать их более селективными, «снабдить» дополнительными желаемыми эффектами и устранить или уменьшить вызываемые ими побочные эффекты.

Нестероидные противовоспалительные средства представляют собой обширную группу препаратов, которые потенциально могут быть использованы в стоматологии. Учитывая наличие множества воспалительных заболеваний, протекающих с болевым синдромом, невозможно точно предсказать, какое именно НПВС будет эффективно у данного конкретного пациента. Однако наличие большого количества НПВС, из которых можно сделать выбор, является значительным преимуществом, которое стоматолог может использовать при планировании или изменении лечения своих пациентов. У миллионов пациентов с заболеваниями, включающими боль и воспаление, назначение современных НПВС значительно улучшало качество жизни вследствие эффективной борьбы с упомянутыми проявлениями болезни.

Ибупрофен — производное пропионовой кислоты — является нестероидным противовоспалительным средством, которое эффективно и безопасно устраняет болевой синдром при разнообразных заболеваниях и состояниях, таких как головная боль, ревматоидный артрит, остеоартрит, дисменорея, костно-мышечная боль, послеоперационная зубная боль. Начиная с 1969 г. ибупрофен стал доступен в качестве рецептурного препарата на территории Великобритании, с 1974 г. — в США. С 1984 г. ибупрофен был разрешен к использованию в качестве безрецептурного обезболивающего средства.

Цель настоящего исследования сводилась к тому, чтобы оценить эффективность и безопасность ибупрофена (Nuprin, Bristol — Myers) по сравнению с ацетаминофеном и плацебо в отношении ослабления умеренной и выраженной после­операционной зубной боли у амбулаторных пациентов из разных медицинских центров. Сравнение двух упомянутых безрецептурных НПВС выполнено для того, чтобы продемонстрировать их эффективность при данной модели боли. Поскольку мы хотели включить в наблюдение большое количество пациентов, исследование было выполнено как многоцентровое, что позволяло набрать желаемые по объему группы за разумный период времени. Проект координировала центральная научно-исследовательская группа, что позволяло добиться сопоставимости данных, получаемых в разных клинических центрах. Медсестер обучали тому, как правильно проводить исследование; в последующем их контролировал координатор проекта. Эта стандартизация способствовала последующему объединению данных, полученных в разных медицинских центрах и от больных, которым выполняли те или иные хирургические процедуры.

В настоящей статье продемонстрировано использование модели зубной боли в многоцентровом исследовании, выполненном по единому протоколу, обобщены полученные результаты и показано их значение для выбора тактики лечения послеоперационной зубной боли в будущем. В каждом из 7 медицинских центров обученные медсестры собирали данные и следили за соблюдением протокола. Координатор проекта просматривал все формы, заполняемые медсестрами в отношении больных, и периодически посещал медицинские центры, чтобы убедиться в качестве и однотипности проведения исследования. Кроме того, все заполненные формы и медицинские центры на качество и точность проверял специалист по клиническим исследованиям.

Методы

Дизайн исследования

В общей сложности 706 пациентов семью исследователями (из расчета один исследователь на один медицинский центр) были включены в многоцентровое двойное слепое рандомизированное параллельное плацебо-контролируемое однодозовое исследование по оценке обезболивающей эффективности ибупрофена и ацетаминофена. Пациентам выполняли следующие хирургические вмешательства: сложные экстракции, экстракцию импактных зубов, альвеолэктомию, множественные экстракции, апикоэктомию, биопсию и глубокий кюретаж десневых карманов. Протокол исследования с тщательным описанием методологии был подвергнут всесторонней экспертизе на общем собрании исследователей и затем, до начала работы, одобрен Комиссией по биоэтике.

В исследование включали пациентов, находившихся на амбулаторном лечении, в возрасте 17–64 лет, обоих полов, любой расовой принадлежности, которые соответствовали выделенным критериям включения: пациенты не должны были принимать какие-либо обезболивающие средства или транквилизаторы за 6 ч до начала исследования и интенсивность послеоперационной боли должна была быть по крайней мере умеренной степени тяжести.

При распределении пациентов по группам лечения применили неравносбалансированную рандомизацию таким образом, что соотношение пациентов в каждой из двух групп активной терапии (ибупрофен или ацетаминофен) по сравнению с группой плацебо составило 3 : 1. Это было сделано из этических соображений и для того, чтобы увеличить статистическую мощность при сравнении двух групп с активной терапией, поскольку именно оно представляло для нас главный интерес.

О каждом пациенте были собраны демографические данные, медицинский анамнез и история последнего стоматологического заболевания. Исходное оценивание интенсивности боли выполняли тогда, когда больной испытывал умеренную или тяжелую боль после хирургической стоматологической операции. После рандомизации каждый пациент двойным слепым методом получал плацебо, ацетаминофен (1000 мг) или ибупрофен (400 мг). При этом была использована техника с включением в исследование двух плацебо.

В ходе работы мы виделись с пациентами сначала во время их консультации по поводу предстоящего хирургического вмешательства и обсуждения возможности включения в исследование, а затем после хирургического пособия для наблюдения за ними в послеоперационном периоде. После операции пациенты под руководством обученной медсестры записывали данные о тяжести боли и ее ослаблении в исходных условиях — до приема препаратов — и спустя 1/2, 1 и 2 ч после этого. Если больного выписывали из медицинского центра, то все необходимые сведения на 3, 4, 5 и 6 ч он записывал самостоятельно, без контроля со стороны медсестры.

Другие лекарственные препараты — рецептурные, безрецептурные или «домашние средства» — не должны были приниматься одновременно с тестируемыми средствами. Однако если назначенное лечение не приводило к достаточному ослаб­лению боли, пациенту разрешали принять дополнительный препарат, рекомендуемый исследователем.

В этом случае любой пациент, который принял обезболивающее средство или иной препарат, влияющий на эффекты изучаемых нами веществ, квалифицировался как «принявший дополнительный препарат». Все принимаемые таким образом препараты учитывали в соответствии с их видом и временем приема.

Критерии эффективности и безопасности

Пациенты оценивали и записывали интенсивность зубной боли до принятия тестируемых препаратов (исходные условия, или «время 0») и спустя 1/2, 1, 2, 3, 4, 5 и 6 ч после этого. Интенсивность зубной боли записывали с помощью следующей цифровой шкалы: 1 — нет боли, 2 — слабая, 3 — умеренная, 4 — выраженная. Подобный подход является традиционным при проведении исследований, направленных на лечение боли [23].

Все остальные показатели, отражающие эффективность, были рассчитаны как производные вышеприведенных данных. К ним относят показатель, рассчитываемый для каждой точки времени, — разность в интенсивности боли (РИБ) и показатели, суммирующие изменения во время всего периода исследования — 4 и 6 ч, взвешенные суммы разностей в интенсивности боли (СРИБ) и максимальную разность в интенсивности боли (МРИБ), достигаемую к 6 ч наблюдения.

Ослабление зубной боли пациенты оценивали спустя 1/2, 1, 2, 3, 4, 5 и 6 ч после принятия тестируемого препарата и записывали его в баллах: 1 — полное ослабление, 2 — ослабление наполовину, 3 — ослабление менее чем наполовину, 4 — нет ослабления. Для удобства последующего анализа эту шкалу трансформировали таким образом, чтобы больший балл соответствовал большему ослаблению боли (4 — полное ослабление боли и т.д.).

Величина ослабления боли, записанная в баллах для каждой из точек времени, представлена в порядковой шкале. Общее ослабление боли (ООБ) является суммарным показателем, рассчитываемым как взвешенная сумма величин ослабления боли в каждой из точек времени. И хотя шкала измерения ослабления боли отличается от той, которая использовалась в других исследованиях, ООБ соответствует традиционному показателю «площадь под кривой ослабления боли», приводимому в литературе. ООБ и СРИБ являются интегральными показателями величины общего ослабления боли к 4 и 6 ч исследования.

Для того чтобы оценить безопасность проводимого лечения, пациенты регистрировали тип, интенсивность и длительность любого осложнения, которое возникало в ходе приема тестируемых средств.

Статистический анализ

Данные, полученные в семи исследовательских центрах, были объединены после статистической проверки на возможность их слияния. Поэтому результаты статистического анализа, представленные в исследовании, получены главным образом на всех больных, с поправками на возможные влияния со стороны исследователей.

В отдельных анализах оценили однородность пациентов в каждой из выделенных групп до начала исследования, а также эффективность и безопасность проведенного лечения. Во всех случаях номинальные переменные, такие как пол или частота побочных эффектов, сравнивали с помощью критерия Мантеля — Ханзеля [26], что позволяло учесть влияние того или иного центра исследования на результаты. Исключение составили лишь те ситуации, когда количество наблюдений в какой-либо из категорий было малым — применяли точный критерий Фишера для таблиц 2 × 2 [25]. Первичную эффективность лечения оценивали по интенсивности боли и ослаблению боли. Эти показатели были выражены в порядковой шкале и потому были проанализированы с помощью непараметрических процедур. Чтобы в целом оценить эффективность лечения с поправкой на различия между медицинскими центрами, вышеупомянутые и другие порядковые переменные обобщали с помощью критерия ван Элтерена [26]. Истинные непрерывные переменные, такие как возраст, а также рассчитанные переменные эффективности, являющиеся по своей природе непрерывными, например СРИБ и ООБ, были проанализированы с помощью двухфакторной ANOVA (дисперсионный анализ), учитывавшей как эффекты терапии, так и влияние исследователей [27].

Для того чтобы статистически оценить возможность объединения данных об эффективности лечения, полученных в разных медицинских центрах, а также для изучения этих данных применительно к каждому центру в отдельности были рассчитаны ключевые показатели эффективности — СРИБ и ООБ — для каждого отдельно взятого медицинского центра. При этом в пределах одного центра разные группы больных сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок [28].

Все статистические сравнения выполняли как двусторонние. При этом был использован пакет статистических программ Statistical Analysis System [29, 30].

До применения статистических процедур в записи об эффективности лечения после приема дополнительного препарата были внесены поправки, поскольку сами по себе они являются валидными показателями эффективности лечения. Все оценки эффективности, записанные более чем через 15 мин после приема дополнительных препаратов, были заменены. В том случае если для показателя ослабления боли не имелось исходного значения, недостающий балл заменяли наихудшим из возможных баллов. При проведении всех анализов эффективности производили поправку на прием дополнительных препаратов. В ходе нашего исследования мы сравнили долю пациентов, принимавших дополнительные препараты, в каждой из выделенных групп.

Для этого выполнили попарное сравнение с помощью критерия Мантеля — Хензеля.

Результаты

Из 706 пациентов, включенных в исследование, 312 получали ибупрофен, 309 — ацетаминофен и 85 — плацебо. Четыре пациента (по 2 в каждой группе с активным лечением) были «потеряны во время последующего наблюдения» и потому были исключены из анализа. Еще 4 пациента (3 в группе ибупрофена и 1 в группе ацетаминофена) были включены в исследование дважды. При анализе эффективности учитывали только те данные, которые были получены при первом участии пациентов в исследовании, в то время как в анализ бе­зопасности были включены оба набора данных. Один пациент из группы ибупрофена был исключен из анализа эффективности, поскольку не соответствовал критериям включения в исследование. Таким образом, 697 пациентов (306 в каждой из групп с активной терапией и 85 в группе плацебо) были включены в анализ эффективности и 702 пациента (310 в группе ибупрофена, 307 в группе ацетаминофена и 85 в группе плацебо) — в анализ безопасности. Как следует из табл. 1, средний возраст пациентов исследования составил 31 год, из них мужчин было примерно 40 %. Ни одно из попарных сравнений выделенных групп по демографическим или исходным характеристикам не дало статистически значимого результата (во всех случаях р-значения были больше чем 0,050). Таким образом, был подтвержден факт однородности выделенных групп больных по демографическим и исходным характеристикам до начала приема тестируемых препаратов.

Эффективность

Частота приема дополнительного препарата является первым показателем сравнительной эффективности лечения. В целом по сравнению с остальными исследованиями послеоперационной зубной боли в нашем исследовании отмечена более высокая частота приема дополнительного препарата во всех трех выделенных группах, однако среди них наименьшая частота отмечалась в группе пациентов, принимавших ибупрофен (41 %) по сравнению с 57 % в группе ацетаминофена и 75 % в группе плацебо. Все различия были статистически значимыми: для группы ибупрофена р-значение меньше 0,001 по сравнению с остальными двумя группами, для группы ацетаминофена р = 0,003 по сравнению с плацебо.

Оценка эффективности в каждой точке времени

Интенсивность боли в исходных условиях и РИБ спустя 1/2, 1, 2, 3, 4, 5 и 6 ч относительно исходных значений представлены в табл. 2 и на рис. 1. Эти данные отражают однородность выделенных групп в начале лечения и свидетельствуют о большей клинической эффективности ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном и плацебо в отношении снижения интенсивности зубной боли в ходе нашего исследования. Статистически значимое превосходство ибупрофена над ацетаминофеном отмечалось уже спустя 2 ч после начала лечения и сохранялось до 6 ч наблюдения. При этом все сравнения давали р-значения меньше 0,001. Наибольшая разница в значениях наблюдалась между 3 и 6 ч. Вместе с тем оба вида активной терапии были достоверно лучше по сравнению с плацебо во всех точках времени.

Рис. 2 (средняя величина ослабления боли) и рис. 3 (процент пациентов, у которых боль ослабла более чем наполовину) отражают данные об ослаблении боли в каждый момент времени. Оба рисунка свидетельствуют о большей эффективности ибупрофена, их паттерн подобен тому, который был получен при изучении РИБ. Р-значения, полученные при парном сравнении данных, суммированных на рис. 2 и 3, во многом подобны тем, которые представлены в табл. 2. Статистически большая эффективность ибупрофена в отношении показателей ослабления боли наблюдалась в те же точки времени, что и в табл. 2 в отношении показателя тяжести боли. Наиболее выраженная разница между значениями, полученными в выделенных группах лечения, наблюдалась на 3-м и 4-м ч. Например, к 3 ч доля пациентов, сообщивших об ослаблении боли более чем наполовину, составила 73 % в группе ибупрофена, 58 % в группе ацетаминофена и 27 % в группе плацебо (рис. 3).

Суммарные показатели эффективности лечения

В табл. 3 представлены обобщенные показатели интенсивности боли и ослабления боли за все время исследования, включая СРИБ и ООБ к 4 и 6 ч. Все сравнения, представленные в табл. 3, являются статистически достоверными и свидетельствуют о большей эффективности ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном и плацебо. Например, средние значения СРИБ к концу 4-го ч наблюдения в группе ибупрофена составили 4,32, в группе ацетаминофена — 3,27, группе плацебо — 0,99. Значения СРИБ к 4 и 6 ч наблюдения статистически значимо различаются в обеих группах активного лечения по сравнению с плацебо и в группе ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном (p-значение меньше 0,001 во всех случаях).

Ослабление боли в каждом из медицинских центров

Дополнительные данные, свидетельствующие об эффективности лечения, были изучены при оценке сопоставимости результатов, полученных в разных медицинских центрах.

В табл. 4 представлены значения ООБ к 6 ч наблюдения, рассчитанные по отдельности для каждого из центров исследования.

При сравнении по данному показателю двух групп больных, получавших активное лечение, в 6 из 7 медицинских центров было обнаружена большая эффективность ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном.

Во всех случаях, когда между группами лечения в том или ином центре обнаруживали достоверные различия, отмечалось преобладание ибупрофена над ацетаминофеном. Так, в исследовательских центрах № 3, 5 и 7 была отмечена более высокая активность ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном и плацебо (р-значения меньше 0,050). Только в исследовательском центре № 2 была отмечена более высокая эффективность ацетаминофена по сравнению с ибупрофеном. Однако эти различия не были статистически значимыми (р = 0,704) и были получены в центре с наименьшим количеством пациентов (n = 36). Аналогичные результаты были получены и в отношении интенсивности боли. Сопоставимость данных об эффективности лечения, полученных в каждом отдельно взятом исследовательском центре, служит статистическим подтверждением возможности их объединения при проведении общего анализа [31, 35]. Следовательно, следует признать валидными результаты, полученные в ходе нашего исследования.

Данные о безопасности лечения подытожены в табл. 5.

В ней представлены как общая частота осложнений, так и встречаемость отдельных побочных эффектов, сообщенных пациентами в ходе исследования. Из 702 пациентов, включенных в анализ безопасности лечения, 75 сообщили о наличии по крайней мере одного побочного эффекта: в группе ибупрофена — 32 (10 %), в группе ацетаминофена — 31 (10 %), в группе плацебо — 12 (14 %). Наиболее частым типом осложнений были нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Частота их развития была низкой и одинаковой в группах ибупрофена (5 %), ацетаминофена (4 %) и плацебо (8 %). В целом между тремя группами больных, принявших участие в исследовании, не было обнаружено достоверных различий ни по одному из зафиксированных побочных эффектов (табл. 5).

Обсуждение

В настоящем клиническом исследовании сравнивали эффективность ибупрофена 400 мг, ацетаминофена 1000 мг и плацебо в лечении боли, связанной с хирургическими стоматологическими вмешательствами: одонтэктомия третьих моляров, периодонтальные процедуры, включая гингивэктомию, реже — эндодонтическое лечение с апикоэктомией. Как известно, данный вид боли является удачной терапевтической моделью для оценки эффективности обезболивающих средств.

Вышеописанная модель является удобной и надежной сразу по нескольким причинам. В частности, боль, испытываемая больным, является, как правило, интенсивной, что требует назначения средств, способных бороться с умеренной и интенсивной болью. По состоянию на сегодняшний день аспирин и ацетаминофен остаются наиболее часто применяемыми безрецептурными обез­боливающими средствами, однако увеличение дозы обоих препаратов выше 1000 мг не ведет к существенному увеличению их эффективности, зато увеличивает их потенциал в отношении развития побочных эффектов [4]. Для увеличения эффективности данных препаратов их часто комбинируют с центрально действующими опиатными анальгетиками, такими как кодеин или гидрокодон. Последние, хотя и обладают аддитивным действием, также заметно увеличивают частоту побочных эффектов [20]. Модель с хирургическим стоматологическим вмешательством связана с набором относительно однородных процедур, позволяющих получить предсказуемые уровни боли. Наносимые травмы локализованы в одной области, и пациенты способны достаточно точно оценить общую приемлемость лечения. Кроме того, большая часть пациентов, подвергающихся данному виду хирургических вмешательств, лечится амбулаторно и не страдает сопутствующими заболеваниями. Это позволяет собрать достаточное количество данных для проведения статистического анализа и дает возможность получить более-менее строгую оценку эффективности препаратов без влияния большого количества «смущающих» факторов, таких как наличие сопутствующей терапии или разных источников и типов болевых стимулов.

Результаты настоящего многоцентрового двойного слепого рандоми­зированного плацебо-контролируемо­го иссле­дования послеоперационной зуб­ной боли свидетельствуют о том, что ибупрофен в дозе 400 мг обладает клинически и статистически достоверно большей обезболивающей активностью, чем ацетаминофен в дозе 1000 мг.

Чувствительность выбранной модели боли подтверждается тем фактом, что оба вида активного лечения были достоверно более эффективны, чем плацебо. При оценке показателей тяжести и ослабления боли в каждой из точек времени, так же как и при оценке суммарных 4 и 6 ч показателей, эффективность ибупрофена отчетливо превышала таковую у ацетаминофена. Ибупрофен переносился так же хорошо, как ацетаминофен и плацебо, — частота осложнений составила 10, 10 и 14 % соответственно. Наиболее часто наблюдались побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта; их частота была одинаковой при всех трех видах терапии.

При выполнении настоящего исследования в каждом из семи медицинских центров были задействованы специально обученные медсестры. Валидность полученных результатов связана с большим количеством факторов. Наиболее важным из них является тот факт, что все медсестры были специально обучены и находились под управлением одной научно-исследовательской группы. Мы объединили данные, полученные в разных медицинских центрах, поскольку, несмотря на географическое разделение мест исследования, в каждом из них за основу были взяты один и тот же протокол исследования и одинаковая структура проведения исследования. Возможность объединения данных была также подтверждена статистически, поскольку показатели эффективности, зарегистрированные в разных исследовательских центрах, были согласованы между собой. Сопоставимость и объединяемость данных, полученных в семи исследовательских центрах, является хорошим аргументом в пользу того, что данные настоящего исследования могут быть распространены на общую популяцию всех пациентов, подвергающихся вышеупомянутым видам стоматологических процедур.

Выводы

В результате исследования было обнаружено, что протестированные препараты эффективны при всех видах зубной боли. Данные нашего исследования в сочетании с хорошо известным профилем безопасности ибупрофена подтверждают рекомендации, в соответствии с которыми препаратом выбора для лечения послеоперационной зубной боли является ибупрофен. Эти рекомендации справедливы в том случае, если у больного нет аллергии к аспирину или другим нестероидным противовоспалительным средствам и если прием ибупрофена не противопоказан по другим причинам.

Перевод к.м.н. А.В. Савустьяненко