Газета «Новости медицины и фармации» 8(321) 2010

Работники здравоохранения обес­покоены, что в странах, в которых распространено наибольшее количество болезней, катастрофически не хватает работников здравоохранения. Например, в Африке при 25 % всемирных болезней — всего 3 % работников здравоохранения и 1 % экономических ресурсов для борьбы с ними. По данным ВОЗ, из 57 стран с острой нехваткой работников здравоохранения 36 — африканские [1]. В ходе исследований определился наибольший недостаток работников здравоохранения в Юго-Восточной Азии, а также в Субсахарской Африке. Начиная с 1960 г. [3–5] имела место эмиграция профессионалов высокого класса из неразвитых стран в развитые (феномен, названный «перекачкой» мозгов). Особенно это заметно в Субсахарской Африке. Высококвалифицированные врачи и медсестры, которые могли бы играть важную роль в системе здравоохранения, иммигрировали в развитые страны. Настоящая ситуация в Африке отличается от ситуации 1980-х гг., когда специалисты иммигрировали в развитые страны для повышения квалификации, но возвращались домой для служения своей стране.

Целевая группа ВПА по «перекачке» мозгов

Целевая группа ВПА по «перекачке» мозгов организована исполнительным комитетом ВПА к концу 2006 г. Ее целью было исследовать, как из неразвитых стран уезжали психиатры, и попытаться решить эту проблему.

Целевая группа устраивала специальные собрания, литературные ревю, телеконференции и специальные консультации. Дискуссии были проведены с главными служащими отдела ВОЗ психического здоровья и злоупотребления веществами. Были созданы специальные опросники, в которые входили вопросы относительно причин и последствий миграции, и сформированы две группы психиатров. Одна группа психиатров состояла из эмигрантов, работающих в Великобритании, а другая — из работающих у себя на родине — в Нигерии, Кении и Танзании. Для эмигрантов были включены вопросы по опыту миграции, насколько эмигрировавшие психиатры готовы обеспечить клиническую и академическую поддержку своим странам и что для этого необходимо сделать; для психиатров, живущих на родине, — вопросы по опыту работы в собственных странах, было ли желание уехать из родной страны и что можно сделать для предотвращения миграции. Вопросники были отправлены 60 психиатрам-эмигрантам Великобритании, 30 психиатрам, живущим на родине в Нигерии, 8 психиатрам Кении, 4 психиатрам Танзании. Психиатров-эмигрантов привлекли через национальные ассоциации в Великобритании с помощью Шейли Холлинс (в то время — президент Королевского колледжа психиатров). Заполненные опросники вернули 21 (32 %) психиатр-эмигрант и 28 (67 %) психиатров, живущих на родине.

Результаты литературных ревю и обзоров

Литературные ревю обнаружили, что за последние полвека большинство психиатров иммигрируют в США, Великобританию, Канаду и Австралию [13, 14]. Азиаты мигрируют в Северную Америку, египтяне — в страны, экспортирующие нефть, из Восточной Европы мигрируют в страны Европейского союза [15]. Даже в Африке врачи из соседних африканских стран мигрируют в Южную Африку, тогда как из Южной Африки — в развитые страны. Из Субсахарской Африки мигрируют 23 % высококвалифицированных врачей и 5 % высококвалифицированных медсестер [1]. Наибольшее значение имеют заработки врачей. В развитых странах они, естественно, выше. Рабочие условия и низкие заработки являются основной причиной миграции [18]. Есть три категории мигрирующих врачей: те, кто уезжает учиться и не возвращается; те, которые едут повышать квалификацию, возвращаются и работают некоторое время, а потом уезжают; те, которые получают местное образование, работают и уезжают [19].

Основными причинами миграции являются:
— недостаток исследовательских средств;
— ограниченные возможности для карьеры;
— низкие зарплаты;
— плохие жизненные условия;
— недостаточно хорошее образование для детей [20–23].

В развитых же странах всегда есть места для высококвалифицированных специалистов, высокие зарплаты, хорошие бытовые условия и возможности для интеллектуального роста. Из-за миграции квалифицированных врачей в неразвитых странах часто остро стоит проблема получения квалифицированной медицинской помощи [5]. «Перекачка» мозгов отрицательно сказывается на здоровье и, как следствие, влияет на демографическую ситуацию. Очень выросла миграция из Центральной Азии, особенно Китая. В 1995–1996 гг. оттуда в Австралию эмигрировало 30 % врачей [25]. Репортажи с афро-арабской конференции в Аддис-Абебе показали, что 54 % врачей из неразвитых стран (арабские и африканские университеты) работают в Европе и Северной Америке. Программа развития Объединенных Наций отметила, что более 15 тыс. арабских врачей иммигрировали в развитые страны с 1998 по 2000 гг., 25 % из 30 тыс. выпускников практикуют за границей.

Среди иммигрирующих врачей немало психиатров. США, Великобритания и Канада часто набирают специалистов из развивающихся стран. Наибольшее число мигрировавших врачей и психиатров в Великобритании [5]: 26,4 % — психиатры общего профиля, 32,2 % — геронтологи, 58,19 % — специальные педагоги, приглашенные из-за границы [27].

В Австралии на 20 млн населения 2,200 психиатров, из которых 15 % составляют иностранные врачи, в большинстве — из развивающихся стран Юго-Восточной Азии. В Великобритании на 1 млн населения приходится 40 психиатров, в Субсахарской Африке — менее одного психиатра, в Индии — 4 психиатра на 1 млн населения [28]. Индия и Субсахарская Африка — основные страны, из которых мигрируют психиатры в Великобританию. В Гане — 13 психиатров (из них 8 ушли на пенсию) на 8 млн населения, тогда как гораздо больше ганских психиатров работают в канадском Торонто, чем в Гане. Если психиатры, мигрировавшие из Нигерии в Великобританию, вернутся на родину, соотношение изменится с 0,09 до 0,26 на 100 тыс. населения.

Есть много сообщений о вакансиях в развивающихся странах [30]. В некоторых странах результат эмиграции психиатров драматичен, поскольку в развивающихся странах профессия психиатра не пользуется спросом у выпускников медицинских университетов из-за стигмы низкого профессионального статуса у населения и коллег. Исследование, проведенное целевой группой среди иммигрантов Великобритании в 2007–2008 гг., выявило, что основными причинами для иммиграции являлись профессиональная изоляция и поиски лучших возможностей для обучения. Некоторые из них, повысив квалификацию, не хотели возвращаться, потому что их квалификация не была бы признана на родине. Некоторые обнаружили разницу между методами, используемыми психиатрами в Великобритании и у себя дома, и не хотели возвращаться. Разница также в условиях лечения больных, включая нарушения прав человека. Второе исследование показало, что 75 % (21 из 28) психиатров Нигерии, Кении и Танзании намеревались эмигрировать, 6 надеялись эмигрировать, 15 отказались от этой идеи из-за семейных обстоятельств, 4 надеялись на положительные изменения в своей стране. Среди причин миграции отмечались низкая зарплата, неудовлетворенность работой, желание дать лучшее образование детям и профессиональная изоляция. Важными причинами для эмиграции являются недостаток профессиональных возможностей и несоответствующие программы обучения. Для уменьшения миграции нужно улучшить профессиональные возможности для обучения, необходимо, чтобы эмигранты, повысившие квалификацию за рубежом, вернулись для обучения своих коллег на родине. В ходе опроса выяснилось, что многие готовы вернуться и содействовать обучению врачей, принимать участие в исследованиях и обеспечить клиническую поддержку. Тем не менее у 81 % опрошенных были те или иные препятствия для осуществления этого. Основными барьерами были ограничения в действующем контракте и административные или бюрократические процедуры на родине. Поэтому многие врачи-эмигранты скептически отнеслись к этой идее.

Рекомендации

Результаты исследования показали, что проблема «перекачки» мозгов серьезна и трудноразрешима из-за огромного потока миграции врачей, особенно психиатров. Предложения Scott et al. [30] и международных стратегий, апеллирующих к этике «миграции навыков» из ресурсов мирового банка, ВОЗ, Всемирной медицинской ассоциации и организации «Оставайтесь дома» помогают, но их недостаточно. Результаты выявили критическую ситуацию в неразвитых и развивающихся странах, и причины миграции должны быть исследованы. Целевая группа рекомендует обратить внимание на развитие служб здоровья в неразвитых и развивающихся странах. ВОЗ будет работать в странах, заинтересованных в «перекачке» мозгов, чтобы ограничить поток специалистов в США, Великобританию, Канаду и Австралию, а также содействовать развитию служб психического здоровья и повышению квалификации специалистов в неразвитых и развивающихся странах. ВПА должна заручиться активной поддержкой национальных обществ в Великобритании, США, Австралии и Канаде с целью ограничения набора врачей из неразвитых стран. Необходимо включить пункт о том, что нельзя приглашать врачей из самых неразвитых стран. ВПА должна найти способы осуществления учебных программ в этих странах, где наблюдается их нехватка, а также наладить партнерские отношения с обществами-членами, такими как Королевский колледж психиатров в Великобритании, которые заинтересованы в поддержании подобных инициатив или уже осуществляют их с помощью волонтерских программ. У ВПА должна быть программа для поддержки психиатров, работающих в изоляции в неразвитых странах. Этим психиатрам необходимо помочь наладить связь с коллегами в своем регионе и за его пределами. Один из способов — дать возможность посещать собрания и встречи ВПА. Наше исследование выявило, что профессиональная изоляция является одной из причин миграции и для ее предотвращения необходимо налаживание профессиональных связей.

ВПА также может внести профессиональный вклад в образование специалистов из неразвитых стран:
— обеспечить бесплатную доставку научных журналов;
— развить партнерские отношения для поддержки присутствия на собраниях;
— способствовать основанию обучающих веб-сайтов этих специалистов для обеспечения связи между ними и членами ВПА.

ВПА может помочь психиатрам-эмигрантам способствованием обучению в своих странах. Наш обзор вы­явил, что многие психиатры готовы были сделать это, но мешал ряд препятствий, основные из которых — отсутствие возможности оставить работу на время, а также проблема признания диплома, полученного за рубежом. ВПА вместе с национальными обществами должна найти пути для решения этих проблем. Ганские психиатры из диаспоры устроили тренинг для тренеров в Гане, который проводили психиатры-эмигранты. Другие страны тоже могут начать такую программу. Проблема «перекачки» мозгов стоит очень остро среди психиатров. ВПА понимает сложность этой проблемы и готова помочь. 

Дорогая редакция!

К сожалению, эта статья отражает действительность только наполовину. А как бы хотелось, чтобы наши мозги действительно «перекачивались», чтобы о наших талантливых и неординарных людях знали и заботились, приглашали их на высококвалифицированную работу, а мы бы при этом думали и... нехотя соглашались. Но действительность не такова.

Ученые и компьютерные программисты годами рассылают письма своим американским знакомым русского и нерусского происхождения, которые помогают им найти работу по специальности. Немногим везет, и ребята попадают в небольшие, как правило, русские коллективы, которые занимаются программированием, а некоторым ученым с большим трудом удается найти место в небольших лабораториях. Зарплаты маленькие, такие же, как у медсестры, а чаще и меньше. Однако уровень жизни высокий: две машины на семью, квартира (или дом, конечно, в кредит на 30 лет), горячая вода, кондиционеры, автоматическое отопление, низкий уровень преступности, школы без наркотиков и свежие фрукты и овощи ежедневно в 6 часов утра по доступным ценам.

Медицинские же специальности — это совсем другая история. В медицинских специальностях нет украденных, соблазненных, приглашенных или «перекачанных» мозгов, ни докторских, ни медсестринских. Действительно, Америке катастрофически не хватает ни докторов, особенно терапевтов, педиатров, семейных врачей, ни психиатров, ни медсестер разных рангов (RN, LPN, NP, PA). Америка активно приглашает на работу медсестер из всех стран мира и очень оперативно, в течение одного-двух месяцев, выдает рабочие визы тем, кто свободно владеет английским языком (сдал экзамен TOEFL) и сдал единый всеамериканский медсестринский компьютерный шестичасовой экзамен (NCLEX). Видели ли вы в нашей стране медсестру, которая свободно владеет английским?

А медсестринский экзамен чрезвычайно сложен, и я еще не встретила ни одну медсестру, которая бы приехала в Америку по рабочей визе, и ни одну медсестру, которая бы сдала этот экзамен после домашней подготовки (а живу я здесь долго, восемь лет, и работаю сразу в трех ведущих госпиталях — медсестер повидала). Те, кто приезжает сюда не по рабочей визе, идут учиться на медсестру, часто заново, и только потом сдают этот сложный экзамен. Образования украинской, белорусской или русской медсестры совершенно недостаточно, чтобы сдать теоретическую часть этого экзамена. Врачебных знаний для сдачи этого экзамена будет достаточно, только все равно придется потратить 2–3 месяца на подготовку. Однако это только в принципе, так как врач в Америке не может работать медсестрой. А тех русскоговорящих, кто после годов обучения и сдачи экзаменов получил все-таки возможность работать медсестрой или врачом, в коллективах обычно любят и уважают. Мы работаем качественно, не жалуемся, не доносим, умеем работать в коллективе, не устраиваем скандалов и обладаем добрым и отзывчивым сердцем.

Что же касается докторов, то нужно сдать три специальных медицинских врачебных экзамена. Раньше их можно было сдать прямо в Киеве, Москве или Варшаве (и конечно, в других городах Европы, Азии, Южной Америки). А потом нужно очень долго и упорно искать госпиталь, который бы согласился открыть рабочую визу на время резидентуры. Таких украинских или русскоговорящих врачей я не встречала и о таких наших ребятах не слышала. А вот у индусов, пакистанцев, непальцев и англичан получается сдать экзамен в своей стране и получить рабочую визу. Знаете, в чем секрет? Их два: во-первых, они учатся у себя в Пакистане и Индии по американской программе и учебникам и только на английском языке, а второй секрет заключается в том, что преподавателями во многих госпитальных резидентурах в Америке являются индусы и пакистанцы. Соответственно, половина, а то и больше, резидентов в таких программах являются индусами и пакистанцами, и приходится им жить здесь, в Америке, мирно и забыть о своих межкультуральных ссорах.

Я живу в четырехсоттысячном городе в штате Нью-Йорк. В самом городе и его окрестностях радиусом примерно 100 километров насчитывается примерно 700 тысяч жителей и 12–15 тысяч русскоязычного населения. В нашей местности живут примерно 50–60 врачей, которые окончили медицинский институт в Союзе или СНГ и пытались или не пытались сдать экзамен после приезда сюда. Из них сдали экзамен человек 10. А вместе с теми, кто получил медицинское образование уже в Америке, в нашей округе работает примерно 30 русскоговорящих врачей разных специальностей в возрасте от 25 до 75 лет. Получается, что большинство русскоговорящих врачей приехали в Америку еще в детстве. Психиатров у нас два — я и мой коллега из Ленинграда, который живет и работает здесь уже 30 лет. Актуальна ли после такой реальности проблема «перекачки» мозгов психиатров?.. Даже в городе Нью-Йорке, где самая большая популяция русскоговорящих, «перекачанных» врачей-психиатров вы не встретите. А что касается психиатров из Африки или Юго-Восточной Азии, то у нас есть один психиатр из Нигерии — он настоящий принц, окончил медицинский институт в Англии и домой, в Нигерию, возвращаться не планирует.

Жаль, что были потрачены деньги на работу целевой группы и разработку ею рекомендаций по предотвращению проблемы. Я не встретила ни одного случая, когда психиатр или врач другой специальности выехал в Америку для повышения квалификации и не вернулся домой для «служения своей стране». Более того, согласно американским законам, любой врач, приехавший сюда для повышения квалификации по временной визе, например в резидентуру, обязан после окончания срока вернуться в свою страну не менее чем на два года. И только после этого он может опять претендовать на въезд в Америку. Те же врачи, которые приезжают в Америку в качестве эмигрантов, получают иммиграционную визу по показателям, не имеющим никакого отношения к их специальности, так как по законам Америки профессия не является основанием для выдачи такой визы.

А мораль этого очерка такова, что психиатры и врачи уезжают в Америку не для того, чтобы работать по специальности. Они просто уезжают.

А там — как повезет. Если очень-очень-очень повезет, то года через три можно начать работать по специальности.

Марина Рудзинская, психиатр, США

P.S. Что касается психиатрии в Америке и психиатрии в Украине, то в обучении и практических подходах есть много общего и много разного. Основная часть практических различий обусловлена разными государственными системами и подходами, в которых эта психиатрия имеет место быть. Причем и там и здесь есть свои минусы и свои плюсы. А люди и проявления болезней одинаковы. Поверьте, американской школе есть чему поучиться у нашей русской школы, и vice versa, нам тоже есть что позаимствовать у них. Но это уже другая история.

Украинские реалии выталкивают специалистов за границу. Лучших, умных, способных приспособиться к чужой культуре. Хотят уехать многие, могут — десятки. Украинских врачей (различного этнического происхождения) я встречал не только в США и Канаде. Они живут и работают везде, где удалось закрепиться. Даже в самом северном в мире норвежском университете города Тромсе я повстречал земляка…

Хорошо ли это? Уезжают лучшие, административную карьеру здесь, в Украине, чаще делают худшие. У некоторых нынешних профессоров попросту опасно лечиться (что не было столь частым явлением в годы так не любимой мной советской власти). Им, уехавшим, и их семьям хорошо. Тяжелый труд в чужой стране, но — комфортабельная, уверенная жизнь. Отлаженная система совершенствования профессиональных знаний и навыков. Спокойная, обеспеченная старость. Здесь все не так.

Но там же, особенно в США, я видел и другое — сотни, тысячи бывших советских медиков не сумели стать американскими врачами. Здесь — прекрасные специалисты, там они не сумели преодолеть барьер другого языка и другой медицинской культуры. Не сумели сдать экзамены. Травма? Без сомнения, но она быстро залечивается. Другой работой, другими возможностями.

Лучшим из наших, мыслящим и видящим перед собой больного, а не только его болезнь, трудно. А в современной технологической медицине все меньше искусства, мастерства. Даже в психиатрии. Унифицированные стандарты диагностики и лечения, все эти МКБ-10 и DSM-4, фактически ограничивают право врача на сомнение. И — на поиск лучшего, нестандартного варианта лечения. В канадской психиатрической клинике я долго говорил с местным профессором, известнейшим врачом, эмигрировавшим из Москвы. Он по-советски откровенно и горько рассказал мне о проблемах с молодыми психиатрами, выпускниками индийских и пакистанских университетов: «Все делают правильно, по правилам. Только по правилам. Даже в тех случаях, где болезнь нестандартна. Так безопаснее, для них, врачей, безопаснее. А я вижу: больному можно было помочь эффективнее, но — не по правилам…»

Стандарты необходимы. Пусть они и сдерживают лучших, ограничивают их практический поиск. Они же не дают получить право на медицинскую практику дураку и самонадеянному фантазеру.

А поскольку у нас этих стандартов все еще нет, никакая «утечка мозгов» нам не угрожает. В отличие от Индии, Пакистана и острова Маврикий. Наши, отечественные стандарты к тем, цивилизованным, никакого отношения не имеют.

И там, в мире современных медицинских технологий, есть лакуны для магов, чародеев и прочих «народных целителей», поскольку и там есть люди, желающие отдать свои деньги нетрадиционному врачевателю. Но, уверяю вас, там невозможно то, что имеет место в университетском курсе обучения в столице нашей родины, где преподаватель сообщает слушателям-врачам об открывшемся у него «диагностирующем все болезни третьем глазе». Как невозможны учебники для студентов-медиков, оперирующие понятиями и научными нормами середины прошлого века. Там не предлагают писать учебники исключительно отечественным авторам и только на национальном языке, хинди, голландском или шведском… Используют уже написанные, лучшие, на чужом, английском, языке, совсем не считая такое свое социальное поведение непатриотичным.

Давайте будем откровенны: пока у нас такие преподаватели и подобные им учебники, «перекачка мозгов» нам не угрожает. Даже если свершится чудо безвизовой жизни в Европе и США. И еще большее, совсем невероятное чудо вхождения в Европейский союз.

В предагональной стадии в СССР придумали такой способ удерживать советскую интеллигенцию на родине победившего социализма: брать огромную сумму за дипломы о высшем образовании и научные звания. Даже градацию дипломов ввели по степени дороговизны. Не помогло, все равно уезжали. Да и сам СССР вскоре умер…

Это неизбежно. Врачи будут уезжать. Потому что уезжает не «медицинская общественность», а конкретный врач, желающий себе комфортных условий для жизни и работы. И он, конкретный врач, имеет на это право. Тем более, если его клиенты (они же — украинские избиратели) не требуют от государства реальной модернизации системы здравоохранения.

И никакие всемирные ассоциации коллег нам не помогут. Да и не будут помогать. Цивилизованный мир устал от Украины. От бесконечных наших политических дрязг, от тотальной коррупции. И от тупого нежелания наших правителей (демократически избранных, кстати) обустраивать собственную страну.

Семен Глузман