Газета «Новости медицины и фармации» 8(321) 2010
Вернуться к номеру
Отношение к пожилым больным
Авторы: Татьяна Брандис, врач-терапевт
Версия для печати
При ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы, что требует он него профессиональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данного возрастного контингента, знание которых во многом позволяет определить стратегию и тактику ведения пожилого больного. Очевидно, что для успешной работы в данной области врач должен опираться на обширные знания и опыт.
Каковы же основные особенности больных пожилого и старческого возраста?
Одной из особенностей периода пожилого и старческого возраста как у относительно здоровых, так и у больных людей является прогрессирующая социально-психологическая дезадаптация. Изменения социального статуса связаны с различными факторами, в том числе с выходом на пенсию, утратой близких родственников и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями в самообслуживании из-за тяжелых инвалидизирующих заболеваний, ухудшением экономического положения. Все это нарушает привычные жизненные стереотипы, требует мобилизации физических и психических резервов, которые в позднем возрасте значительно снижены.
Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся социально-экономическим условиям, особенно в связи с нестабильной экономической ситуацией, и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости пожилого человека от других членов общества, что вызывает у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, бесперспективности дальнейшего существования. В результате могут развиться тревожные состояния, депрессии, ипохондрические синдромы. Указанные нарушения часто бывают преходящими и исчезают после устранения неблагоприятных факторов, однако в ряде случаев требуется врачебное (психотерапевтическое) вмешательство. В связи с этим очевидна необходимость приобретения врачом навыков и умений в наблюдении данной категории пациентов, тем более что, как известно, различные соматические заболевания позднего возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдромами, как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, нарушение когнитивных функций.
Степень приспособления пожилого человека к своему новому социальному статусу определяется в значительной мере состоянием его соматического и психического здоровья. Очевидно, что тяжелые соматические и психические заболевания с выраженными функциональными нарушениями (сердечная и дыхательная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения и др.) делают положение больного более зависимым от общества. Осознание своих физических недугов становится для старика критическим моментом в складывающихся новых взаимоотношениях с обществом, влияет на последующий образ жизни, межличностные и семейные отношения, на принятие решений и т.д. При наличии психических расстройств различного характера и их выраженности степень приспособляемости пожилых людей к новому социальному статусу значительно снижается. При этом важное значение приобретают специальные мероприятия, способствующие мобилизации и повышению сохранившихся у стариков адаптационных возможностей.
По мере старения все более очевидной становится зависимость пожилого человека от членов семьи. Появляющиеся разные заболевания и функциональные нарушения эту зависимость усугубляют, и в некоторых ситуациях старики становятся полностью зависимыми от окружающих. Семья приобретает особую роль в адаптации человека преклонного возраста к меняющемуся его статусу. У многих стариков происходит переориентировка общественных отношений на внутрисемейные, и они начинают видеть дальнейший смысл своей жизни в том, чтобы быть полезными, нужными своим близким. При этом очень важны организация и формы занятости пожилого человека в семье, создание благоприятного гериатрически адаптированного психологического климата. Старикам необходимы партнерские взаимоотношения с молодыми, вызывающие чувство самоудовлетворенности и самоуважения. На любом этапе старения пожилой человек, живущий в семье, лучше использует приспособительные возможности организма, чем находящийся в других условиях. Это относится как к сохранным, так и к зависимым от посторонней помощи старикам. Однако в реальной действительности взаимоотношения стариков с другими членами семьи носят весьма сложный характер с точки зрения экономической, нравственной, психологической. В значительной степени это обусловлено эволюцией семейных отношений, отражающей социально-экономические перемены в современном обществе. Прежде всего утрачена роль традиционной многопоколенной семьи, где старики занимали почетное место, а несколько поколений родных строили свои взаимоотношения на основе взаимопомощи, взаимовыгоды, взаимообогащения. С распадом института многопоколенной семьи старики стали чаще жить отдельно от детей, наметилась ощутимая тенденция духовного отчуждения между поколениями. Приходится сталкиваться с ситуациями, когда пожилые люди, живущие с детьми или более молодыми родственниками, чаще жалуются на чувство одиночества, чем живущие отдельно. В связи с этим понятно стремление некоторых стариков к самостоятельному проживанию, позволяющему им сохранить себя как личность и в большей степени ощущать независимость. Для них статус одиноко проживающего, даже несмотря на связанные с этим трудности, оказывается психологически более комфортным, чем чувство одиночества в кругу родных.
Одиноко проживающие среди лиц пожилого и старческого возраста составляют около 40 %. Причем этот показатель за последние четверть века не меняется. Проблема одиночества имеет социальные и психологические аспекты. Если социальный аспект предусматривает утрату контактов и дефицит человеческого общения, то психологический характеризуется появлением и переживанием чувства своего одиночества. Способы адаптации стариков к одиночеству различны. Наряду с тяжелыми переживаниями и развивающимися депрессиями у них исчезает потребность видеть других людей, возникает ощущение умиротворения в одиночестве, стремление к новым занятиям и контактам. Немалая часть одиноких наиболее гармонично адаптируются, противопоставляя переживанию одиночества здравый смысл, мужество, оптимизм. Проблему одиноких стариков зачастую невозможно решить без участия общества в виде специально организованных форм социальной помощи. Большую помощь в этом оказывает «Хэсэд», где успешно работают программы «Дневной центр», «Теплый дом» и др., где подопечные фонда могут общаться, овладевать новыми знаниями и навыками, изучают различные виды ручного творчества, интересно проводят время.
При ведении больных пожилого и старческого возраста перед практическим врачом постоянно возникают традиционные вопросы: кому лечить? где лечить? как лечить? Именно в отношении гериатрического контингента эти вопросы порой вырастают в серьезную проблему, включающую не только клинические, но и психологические, деонтологические и другие аспекты.
Для благоприятного общения с пациентами важно распознавать эмоциональные моменты, присущие людям, страдающим заболеваниями, или немощным. Это задача расширяет понятие просто выслушивания старика до активного диалога с ним. Общий язык необходимо находить и на словесном уровне.
Беспокойство больного становится неизбежным результатом его неуверенности, наступающей в результате болезни или госпитализации. Потеря контроля над собственной жизнью часто приводит к сомнению в своих силах. Упадок сил и зависимость поведения могут проявлять и пациенты, испытывающие чувство беспомощности и страх потерять самостоятельность. Пациент, который боится зависимости от окружающих, может стать очень требовательным или замкнутым.
К сожалению, такие острые реакции еще больше осложняют пожилому человеку возможность функционировать независимо, как ему того бы хотелось. Не следует сомневаться или высмеивать страхи старика, даже если они кажутся преувеличенными или неразумными. Полезно запомнить: страхи пациентов, сомнения в своих силах, раздражение и горечь, высказанные вслух, сами по себе помогут процессу лечения. Позволяя пациенту излить негативные эмоции, можно помочь взвесить эти чувства и рассмотреть их в более широком аспекте. Он тогда решит, нужно ли и каким образом избавиться от сомнений.
Важно вовремя заметить критическое состояние или изменения в физическом либо эмоциональном состоянии пациента, определить его отношение к болезни.
Общению помогут знания врача о типах отношений пожилых людей к своим болезням:
1. Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
2. Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность по поводу неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск врачей-«авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность — следствие этой тревоги.
3. Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных или иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
4. Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможность улучшения, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных общих данных.
5. Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
7. Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность, вызванная прежде всего опасениями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но слабо обоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более реальных. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
8. Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
9. Эгоцентрический. «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требования исключительной заботы: все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
10. Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению, надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легко нарушает режим, хотя это может неблагоприятно сказываться на течении болезни.
11. Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим, несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».
12. Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность работать.
13. Паранойяльный. Уверенность, что болезнь — результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности либо злому умыслу врачей и медперсонала. Обвинения и требование наказаний в связи с этим.
Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных типов, речь может идти о смешанных, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн — тогда ни один из перечисленных типов нет возможности диагностировать и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно.
В гериатрической практике встречаются различные взаимосвязи между депрессиями и соматической патологией. Депрессия у пожилых:
Установлено, что среди больных пожилого возраста депрессии встречаются у 60 % пациентов с тяжелыми и у 20 % страдающих легкими соматическими расстройствами. В последнее время наметилась отчетливая тенденция слияния психиатрии с другими разделами клинической медицины, в связи с чем особое значение приобретает обучение врачей-терапевтов основам геронтопсихиатрии. Подобный подход в постдипломной подготовке врачей за рубежом уже дал свои положительные результаты: повысился уровень диагностики психических нарушений у пожилых пациентов, особенно в выявлении депрессий. Разумеется, не исключаются постоянный профессиональный контакт и конструктивное взаимодействие общепрактикующего врача (терапевта) с психиатром, поскольку ухудшение соматического и психического статусов у больных позднего возраста не может рассматриваться изолированно. Такие конструктивные совместные обсуждения конкретных ситуаций должны способствовать приобретению профессионального опыта каждого врача и приносить максимальную пользу пациенту.
Из сборника статей участников семинара
«Актуальные вопросы психиатрии пожилого возраста»