Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и иммунология (322) 2010 (тематический номер)

Незважаючи на те, що АР не загрожує життю пацієнтів, він часто ускладнюється запаленням середнього вуха та пазух носа [28, 37]. Наприклад: за даними Nowak-Wegrzyn [28], 24 % хворих на середній ексудативний отит мали гіперчутливість до декількох провідних алергенів, а також підвищений уміст еозинофілів, Т-лімфоцитів, IL-4 mRNA+-клітин. При цьому алергічне запалення у них мало місце в слуховій трубі, середньому вусі та носовій частині глотки.

Витрати на лікування з приводу алергічного риніту становлять від 2 до 5 мільярдів доларів. Найголовніше, що це захворювання значно впливає на якість життя пацієнтів та їх працездатність [6, 7, 20, 25, 35, 36, 39, 45]. Bousquet та співавт. [8] повідомляють, що симптоми персистуючого риніту непокоять хворих більше, ніж симптоми астми. В оновленому документі ВООЗ «Allergic rhinitis and its impact on asthma» («Алергічний риніт та його вплив на астму», 2008) АР вважається провідним хронічним респіраторним захворюванням, поширеність якого досі недооцінюється [6, 9, 25, 32]. Своєчасне виявлення АР та проведення лікування попередить розвиток ускладнень і насамперед формування БА [7].

Оптимальна терапія при інгаляційній алергії, у тому числі АР, за даними ВООЗ, повинна включати елімінаційні заходи, фармако- та специфічну імунотерапію (СІТ) [7, 11, 13, 22, 43].

Специфічна імунотерапія має переваги над медикаментозними методами лікування, оскільки дозволяє досягти тривалої ремісії, повної відсутності симптомів хвороби у пацієнтів, запобігає переходу більш легких клінічних проявів у тяжкі форми, зберігає працездатність обстежуваних, а також зменшує потребу в протиалергічних препаратах, підвищуючи якість життя хворих. На відміну від фармакотерапії, ефект від СІТ зберігається декілька років після завершення курсу. Kaplan Michael [21] спостерігав клінічний та превентивний ефект дії при підшкірній СІТ пилковими алергенами (запобігання формуванню БА) в осіб з АР протягом 2 років. Жодний фармакологічний препарат не має такої поліфункціональної дії [2, 4, 19, 33, 40]. Витрати на СІТ є меншими порівняно з фармакологічними препаратами [41].

Bousquet [9] повідомляє, що при АР у разі недостатнього контролю за перебігом захворювання СІТ призначається на фоні антигістамінних препаратів та топічних глюкокортикостероїдів пацієнтам, які відмовляються від фармакотерапії, та при побічних ефектах стандартного лікування. Загальноприйнято, що СІТ повинна бути розпочата якомога раніше для більшої ефективності. Рекомендації ARIA сфокусовані саме на цьому методі лікування [5, 29, 41].

Специфічна імунотерапія емпірично використовувалась з 1911 р. У 70-х роках ХХ століття її ефективність підтвердилась рандомізованими клінічними дослідженнями. Подальший прогрес науки укріпив її як надійний метод лікування та профілактики респіраторної алергії, оскільки СІТ є єдиним методом, що реально впливає на всі ланки патогенезу алергічних захворювань та дозволяє обірвати їх розвиток та природний перебіг [9, 22, 23, 30, 37, 38, 46]. З 1980 до 2000 р. ефективність СІТ доведена у 43 подвійних сліпих плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях [43], причому найменш вивчена СІТ кліщовими алергенами.

З часу впровадження СІТ накопичено великий досвід її клінічного використання. Цей метод став одним із найбільш науково обгрунтованих та посів головне місце у лікуванні хворих на алергічний риніт, в етіології якого головна роль належить кліщовим, епідермальним алергенам, пилку рослин [3, 9, 18, 24, 33, 38, 42, 44, 46]. Навіть при тривалому перебігу риніту з недостатньо контрольованими симптомами однорічний курс СІТ призводить до клінічного поліпшення стану та зменшення гіперчутливості шкіри до D.pteronyssinus [44].

За даними Lars Jacobsen [22], ефект СІТ може бути оцінений на чотирьох рівнях, та виділяють: ранній (зменшення симптомів респіраторної алергії/потреби у медикаментах); персистуючий (підвищення толерантності до алергену); пізній (тривале зменшення симптомів респіраторної алергії/потреби у медикаментах, тривале підвищення толерантності до алергену); профілактичний (попередження приєднання інших видів сенсибілізації, загострення алергічного риніту). Дуже важливо, що СІТ при АР запобігає формуванню БА [14, 21–23, 39]. Так, C. Moller [26] протягом 3 років проводив СІТ у дітей із сезонним АР (САР) алергеном берези та/або алергенами лугових трав. Наприкінці дослідження діти, які отримували СІТ, мали вірогідно нижчі показники клінічних симптомів АР, кращі результати провокаційного тесту з метахоліном, у них вірогідно рідше сформовувалась БА. А. Eng та співавт. [15] дослідили, що у пацієнтів із моносенситивністю до алергенів трав трирічний курс імунотерапії може попередити приєднання іншої гіперчутливості протягом 5 років після її закінчення. Purello-D''Ambrosio та співавт. [34] також підтвердили превентивну дію чотирирічної СІТ, оскільки за 7 років спостереження у 68 % хворих із групи контролю виникла додаткова сенситивність порівняно з 27 % пацієнтів, які отримували ін''єкції алергенів. Grembiale та співавт. [18] довели, що СІТ при персистуючому риніті знижує гіперреактивність бронхів.

За даними науковців, клінічно доведеними та ефективними методами лікування при АР є СІТ, інтраназальні кортикостероїди [11, 12, 20].

У сучасних умовах формування та перебігу алергічного риніту, за наявності у багатьох хворих полівалентної сенситивності, для підвищення контролю за його перебігом СІТ повинна використовуватись в комплексі з фармакотерапією [30, 48].

Дослідження ефективності специфічної імунотерапії при алергічному риніті та бронхіальній астмі за допомогою пероральних драже з сумішшю алергенів кліщів домашнього пилу і пір''я подушок було проведено в Україні групою фахівців з 11 областей і наукових установ України у 2004 р. До дослідження увійшло 1194 пацієнти, у тому числі 608 — з цілорічним алергічним ринітом (ЦАР) і 586 — з БА та гіперчутливістю до побутових алергенів. Серед них було 575 дітей і 619 дорослих. 847 хворих застосовували СІТ протягом 1 року, 347 — протягом 2 років. В усіх практичних і наукових установах було отримано однотипні результати, що дало право аналізувати їх разом.

При пероральній імунотерапії за допомогою драже у хворих на алергічний риніт із поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів серед дорослих і дітей у перший рік лікування вдалося сумарно досягти 96,71 % позитивних результатів СІТ, причому сумарно питома вага відмінних і добрих результатів становила 73,11 %. Останнє відповідає вищенаведеним в офіційному документі даним ВООЗ.

Другий рік дозволив дещо покращити результати імунотерапії у хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів: сумарно питома вага відмінних і добрих результатів становила 85,87 %.

Сумарно всі позитивні результати СІТ за допомогою драже у хворих на БА (96,25 %) не поступалися таким у пацієнтів з алергічним ринітом та поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів, як і сумарна частка відмінних і добрих результатів — 76,45 %, що також відповідає наведеним у документі ВООЗ результатам СІТ при БА (70–75 %).

Другий рік імунотерапії при БА також дозволив підвищити її ефективність — 99,39 % позитивних результатів, а сума відмінних та добрих результатів становила 85,27 %. Важливим було й те, що жодного випадку погіршення перебігу ЦАР і БА не відмічено.

Було зареєстровано всього 9 випадків (0,75 %) маловиражених небажаних реакцій серед 1194 осіб, які лікувалися за цим методом і не потребували відміни СІТ. Серед дітей (у 7) це спостерігалося частіше, ніж серед дорослих (у 2).

Що стосується питання безпечності СІТ, то можна зауважити, що за 50 років застосування цього методу в СРСР, і зокрема в Україні, діагностику алергенами було проведено у десятків мільйонів людей, а СІТ — у сотень тисяч. За цей час не було повідомлень хоча б про 1 випадок смертельних ускладнень після використання алергенів із діагностичною чи лікувальною метою.

Зокрема, І.В. Корицька (2007) вказує, що при проведенні СІТ парентеральним способом протягом 3 років у 103 обстежуваних із цілорічним алергічним ринітом і БА місцеві реакції (свербіж, гіперемія, локальний набряк у місці введення АГ) виникли у 17,5 % із них. Системні реакції (легке загострення АР та БА) спостерігались у 2,9 %, гостра кропив''янка — в 1,9 % хворих. 62,9 % небажаних реакцій виникало під час фази збільшення дози алергену і тільки в

37,1 % — під час підтримуючої терапії. Протягом 3-річної СІТ у жодного пацієнта не виникло загрозливих для життя станів [1].

У Центрі алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» з 2005 до 2009 р. уперше в Україні було виконано 5-річне ретроспективне дослідження ефективності специфічної імунотерапії хворих на алергічний риніт, у якому брали участь 750 осіб із сезонним, цілорічним алергічним ринітом і АР із полівалентною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів.

Метою роботи було проведення суб''єктивної оцінки результатів специфічної імунотерапії (пероральної та ін''єкційної) у хворих на сезонний та цілорічний алергічний риніт і АР з полівалентною сенсибілізацією в ретроспективному 5-річному дослідженні.

Анкета ретроспективного дослідження ефективності лікування методом специфічної імунотерапії хворих на алергічний риніт була розроблена в рамках виконання науково-дослідної теми «Удосконалити діагностику та лікування хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією» (рис. 1).

Усі хворі були обстежені алергенами виробництва Вінницького ТОВ «Імунолог» методом прик-тестів на наявність сенсибілізації до побутових та пилкових алергенів. Специфічна імунотерапія призначалася двома способами — ін''єкційним та пероральним.

315 (42 %) хворих страждали від цілорічного алергічного риніту із сенсибілізацією до домашнього пилу та D.pteronyssimus, D.farinae; у 255 (34 %) була виявлена сенсибілізація до пилку дерев, травневих трав, лугових трав та бур''янів; 180 (24 %) страждали від сезонного та цілорічного алергічного риніту і АР з полівалентною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів (рис. 2).

Тривалість лікування методом специфічної імунотерапії складала: до 1 року — у 165 осіб, від 1 до 2 років — у 155, від 2 до 3 років — у 190, понад 5 років — у 240 (рис. 3).

У групі пацієнтів із цілорічним алергічним ринітом практично не виявлено залежності від розподілу за віком. Серед обстежуваних у групі з сезонним алергічним ринітом переважали хворі віком від 18 до 24 та від 25 до 34 років, а в групі із сезонним та цілорічним алергічним ринітом і АР з полівалентною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів — віком від 18 до 24 та від 25 до 34 років. З усіх 3 груп найбільша кількість молодих пацієнтів спостерігалась у групі з полівалентною сенсибілізацією (рис. 4).

У групі з цілорічним алергічним ринітом у 480 (64 %) хворих СІТ проведено ін''єкційним методом та у 279 (36 %) — за допомогою сублінгвального драже «Алерген-драже мікст побутовий» виробництва підприємства «Імунолог», м. Вінниця. Переважало використання ін''єкційного методу, у першу чергу тому що традиційно більш поширеним є лікування саме таким способом. У пацієнтів у групі з сезонним алергічним ринітом ін''єкційний метод СІТ застосовано у 107 пацієнтів (41,9 % випадків), пероральний — 148 (58,1 %). 111 (61,6 %) обстежуваних з сезонним та цілорічним алергічним ринітом і АР з полівалентною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів отримували лікування комбінованим способом (ін''єкційним та пер­оральним), 32 (17,8 %) — тільки драже, 37 (20,6 %) — тільки ін''єкційним способом.

Згідно з європейськими дослідженнями Canonica, Passalacqua та Bousquet і співавт. [8, 10], 71,4 % хворих на АР мають назальні та очні симптоми при загостренні алергічного риніту, 24 % — тільки назальні симптоми, 1,7 % — тільки очні, а 2,9 % не мають ніяких симптомів.

Понад 93 % обстежуваних нами осіб з АР страждали від назальних та очних симптомів (рис. 5).

 Таким чином, основні скарги на назальні та очні симптоми вивчалися в дослідженні як критерії ефективності лікування. Так, у групі з цілорічним алергічним ринітом на незначні назальні симптоми в період загострення хвороби скаржились 214 (66,6 %) осіб, а 101 (33,4 %) не мали ніяких скарг. При сезонному алергічному риніті скарги на незначні назальні симптоми мали 214 (83,9 %) обстежених, у 41 (16,1 %) їх зовсім не було.

Обстежуваних з сезонним та цілорічним алергічним ринітом і АР з полівалентною сенсибілізацією турбувала сльозотеча та свербіж очей, а також назальні симптоми, які були відсутні у 18 пацієнтів (10 %) та виявилися незначними у 124 (69,8 %) (рис. 6, 7). У 38 (21 %) обстежуваних в період цвітіння алергенів симптоми зберігались.

При цілорічному алергічному риніті сльозотеча та свербіж очей спостерігались лише у 10 (3,2 %) осіб, при САР — у 20 (7,8 %), при АР з полівалентною сенсибілізацією — у 16 (8,8 %).

При цілорічному алергічному риніті в період загострення антигістамінні препарати застосовували 160 (50,7 %) обстежуваних, при сезонному алергічному риніті — 186 (72,9 %), при цілорічному та сезонному алергічному риніті з полівалентною сенсибілізацією — 156 (86,6 %) (рис. 8.)

У групах хворих на ЦАР та САР у період загострення топічні інгаляційні кортикостероїди (ІКС) використовувалися у 53,9 та 51,7 % випадків відповідно. При цілорічному та сезонному алергічному риніті з полівалентною сенсибілізацією необхідність призначення ІКС була найбільшою відповідно до тяжкості захворювання та становила 71,6 % (рис. 9).

Оптимістично виглядає невелика потреба пацієнтів з АР в період загострення у судинозвужуючих краплях. При ЦАР необхідність застосування цього лікарського засобу залишилася у 63 (20 %) осіб, при САР — лише у 5 (1,96 %), а при цілорічному та сезонному алергічному риніті з полівалентною сенсибілізацією — у 34 (18,8 %) (рис. 10).

Повністю працездатними в період загострення хвороби відчували себе 97,7; 95,6 та 92,7 % хворих на ЦАР, САР та ЦАР і САР із сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів або полівалентною сенсибілізацією відповідно (11). Показник працездатності — це важливий критерій ефективності специфічної терапії, який демонструє соціальну значущість, необхідність та можливості проведення контролю за симптомами АР.

Висновки

Результати проведеного вперше в Україні ретроспективного аналізу застосування СІТ ін''єкційним, пер­оральним та комбінованим методами у 750 хворих оцінюються ними як відмінні та добрі в групах із цілорічним алергічним ринітом (83 %), із сезонним алергічним ринітом (93 %) та з цілорічним і сезонним алергічним ринітом із полівалентною сенсибілізацією (84 %).

У результаті 5-річного використання специфічної імунотерапії пацієнти з цілорічним алергічним, сезонним алергічним та цілорічним і сезонним алергічним ринітом з полівалентною сенсибілізацією вважали себе повністю працездатними в 98, 96 та 94 % випадків відповідно.

Специфічна імунотерапія є ефективним методом лікування хворих на цілорічний алергічний, сезонний алергічний та цілорічний і сезонний алергічний риніт із полівалентною сенсибілізацією, за даними 5-річного ретроспективного аналізу.