Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и иммунология (322) 2010 (тематический номер)

Под аллергией (от греч. allo — другой, ergon — действие) понимают повышенную чувствительность иммунной системы организма к чужеродному веществу (аллергену).

Современное знание механизмов аллергии дает удовлетворительное объяснение клиническим проявлениям распространенных аллергических заболеваний и служит обоснованием принципов их диагностики, лечения и профилактики.

В основе аллергических болезней лежат иммунологически опосредованные реакции специфической повышенной чувствительности (гиперчувствительности) организма к аллергенам. Последние в большинстве своем представляют собой белки, а также разнообразные соединения, которые, взаимодействуя с белковыми веществами окружающей среды или самого организма, способны при поступлении в организм вызвать состояние специфической гиперчувствительности. Аллергические заболевания часто являются проявлением атопии как формы семейной предрасположенности к выработке аллергических антител (АТ) (аллергенспецифического иммуноглобули­на Е — IgЕ), предназначенных для связывания распространенных в окружающей среде аллергенов (аллергены пыльцы растений, клеща домашней пыли, грибов, насекомых, животных белков и пр.) при условии их поступления в организм либо через естественные барьеры, либо в обход последних.

Основной механизм этого типа реакций гиперчувствительности состоит в следующем. В цепи последовательных событий, завершающихся внешними (клиническими) проявлениями аллергии, определяющим является этап индукции поступающим в организм аллергеном особого типа иммунного ответа. Этот ответ состоит в образовании аллергических АТ, принадлежащих к IgЕ, которые фиксируются на клетках воспаления, «вооружая» их специфическим механизмом узнавания повторно поступающего в организм аллергена. Аллергенспецифические IgЕ (IgЕ-АТ) фиксируются на обладающих высоким сродством именно к этому IgЕ специализированных рецепторах. Рецепторы представлены в клеточной мембране тучных клеток и базофилов (а также на моноцитах, клетках Лангерганса, в меньшей степени они, по-видимому, находятся и на эозинофилах, но функция рецептора на этих клетках точно не определена). Возникновение IgЕ-ответа тем самым предопределяет формирование аллергенспецифической сенсибилизации (повышения чувствительности) тканей организма. Выражением такой сенсибилизации при условии повторного (разрешающего) действия аллергена на сенсибилизированный организм становится аллергенспецифическая реакция тканей (органов) [1 ].

Повторно поступивший в организм аллерген перекрестно связывает между собой фиксированные на клетке IgЕ-АТ и, соответственно, клеточные рецепторы этого Ig. Перекрестное связывание поверхностных молекул IgЕ активирует тучные клетки, в результате чего из них выбрасываются медиаторы, которые действуют на другие клетки и ткани и вызывают тем самым быстро развивающиеся внешние проявления реакции (ранняя фаза возникает в пределах нескольких минут после действия аллергена): сокращение гладкой мускулатуры, изменение местной микроциркуляции, повышение сосудистой проницаемости, отек ткани, раздражение периферических нервных окончаний, гиперсекрецию слизи. Перечень медиаторов, секретируемых из активированных тучных клеток, довольно широк. Принципиально их разделяют на медиаторы, которые уже существовали в клетке до момента ее активации (предшествующие медиаторы, например гистамин, эозинофильные хемотаксические факторы, триптаза), и те, которые стали образовываться в клетке после ее активации (продукты липидного обмена — простагландин D2, лейкотриены С4, D4, Е4; фактор, активирующий тромбоциты и др.).

Среди медиаторов, секретируемых тучными клетками, имеются те, которые оказывают выраженное влияние на клетки иммунной системы, участвующие в IgЕ-опосредованном ответе: интерлейкины (ИЛ-4 и ИЛ-13, а также ИЛ-3 и ИЛ-5), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, фактор некроза опухолей. Эти медиаторы могут поддерживать IgЕ-ответ или усиливать его при дополнительной аллергенной стимуляции организма.

Наряду с эффектами, которые возникают в раннюю фазу аллергической реакции, отдельные медиаторы вызывают миграцию и хемотаксис других клеток — участников реакции: эозинофилов, Т-клеток (Тh2-клеток), базофилов, моноцитов, нейтрофилов, которые, будучи активированными накапливающимися медиаторами и, возможно, IgЕ-опосредованным механизмом, также секретируют медиаторы, дополняющие своим действием внешние проявления тканевой реакции. Большинство медиаторов, высвобождаемых из клеток, участвующих в поздней фазе, представляют те же самые медиаторы, которые высвобождаются и в раннюю фазу. Однако к их действию присоединяются и новые посредники, в частности, из числа медиаторов, секретируемых активированными эозинофилами: эозинофильные белки со свойствами оснований. Эти посредники обладают цитотоксической, повреждающей активностью, с чем связывают тканевые повреждения (например, эпителия слизистой оболочки) при выраженных, часто повторяющихся и поддерживаемых аллергических реакциях.

В зависимости от того, в каком органе или ткани произойдет встреча аллергена с фиксированными на клетках воспаления IgЕ-АТ, возникают характерные проявления, создающие клиническую картину аллергического заболевания: на конъюнктиве глаз — аллергического конъюнктивита с характерными симптомами — зудом, слезотечением, светобоязнью; на слизистой оболочке носа — аллергического ринита с обильным выделением слизи, зудом, чиханьем, заложенностью носа; в бронхолегочном аппарате — БА с признаками обратимого нарушения проходимости бронхов вследствие сокращения их гладкой мускулатуры, отека слизистой, гиперсекреции слизи и закупорки ею просвета мелких бронхов; в поверхностных слоях кожи — аллергической крапивницы, в глубоких слоях дермы — отека Квинке и т.д. Если в реакцию одномоментно включается значительное число эффекторных клеток аллергии, распределенных в разных тканях, то возникает общая системная реакция — анафилактический шок.

Все сказанное обосновывает основные принципы диагностических и лечебно-профилактических противоаллергических мер. Понятно, что основная цель диагностических усилий врача состоит в установлении аллергена или аллергенов, к которым у пациента имеется повышенная чувствительность. Этой цели служит аллергенспецифическая диагностика, включающая получение анамнестических сведений, которые позволяют предположительно, а иногда и достаточно точно выявить «виновный» аллерген. Решающий этап аллергенспецифической диагностики — проведение диагностических проб с аллергенами у пациента: кожных скарификационных проб, проб уколом (prick-test), для специальных целей — внутрикожных проб, аппликационных проб. Скарификационные пробы более чувствительны, но дают большее число ложноположительных результатов, а техника их проведения менее стандартизована, чем проба уколом. Поэтому последний вариант аллергенспецифического кожного тестирования более предпочтителен [2]. По специальным показаниям применяют провокационные интраназальные и конъюнктивальные пробы с аллергеном. В отдельных случаях и в специальных условиях выполняют аллергенспецифические ингаляционные пробы. Диагностические пробы, проводимые у больного, дают ответ врачу именно на тот важнейший вопрос, который стоит перед ним: к какому аллергену (или аллергенам) имеется повышенная чувствительность у этого больного. От ответа на этот вопрос зависит выбор врачом аллергенспецифических лечебных и профилактических мер.

Любые лабораторные аллергенспецифические реакции in vitro помогают установить лишь наличие какого-то (или каких-то), хотя и очень важного, элемента/звена аллергического процесса, что далеко не равнозначно установлению ни самой повышенной чувствительности пациента, ни тем более степени этой повышенной чувствительности. Сказанное в полной мере относится и к наиболее высокочувствительному, высокоспецифичному, воспроизводимому и технически наиболее отработанному методу вспомогательной аллергологической диагностики — определению in vitro аллергенспецифических IgЕ-АТ. Наличие самих этих АТ не ­означает для данного больного наличия клинически значимой повышенной чувствительности к аллергену и тем более не позволяет определить ее степень. Клеточные аллерген­специфические реакции in vitro устанавливают наличие аллергенспецифической чувствительности данных клеток, но опять-таки не организма больного. Такое заключение следует из хорошо известных данных о том, что не существует четкой индивидуальной связи между выраженностью реакций in vitro и клиническими проявлениями повышенной чувствительности к данному аллергену. По­этому лабораторные методы являются в данном случае вспомогательными (хотя и очень важными) и не могут заменить проведение аллергенспецифических испытаний у больного. Результаты лабораторных вспомогательных методов исследования могут быть полезными в тех случаях, когда невозможно или ограничено выполнение испытаний у пациента (например, очень высокая степень повышенной чувствительности с риском возникновения системных реакций, как это бывает в случаях гиперчувствительности к лекарственным препаратам, к ядам жалящих насекомых; острая фаза заболевания и, в частности, поражения кожных покровов; невозможность отменить прием противоаллергических препаратов, которые, естественно, подавят и диагностическую реакцию у пациента; низкая реактивность кожи, в частности, у лиц раннего детского возраста, и некоторые другие).

В области организована аллергологическая служба, представленная следующей структурой: координатором аллергослужбы является Областной аллерго-иммунологический центр (ОАИЦ), размещенный на базе аллергологического отделения ОКБ, где получают помощь больные из районов области, функционирует 55 коек в стационаре клинической больницы № 27, где оказывается помощь жителям города Харькова, работает 4 аллергокабинета в г. Харькове и 3 — в области.

В ОАИЦ разработаны критерии качества диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями, используется специфическая аллергодиагностика с помощью наборов аллергенов (пыльцевых, бытовых, пищевых), осуществляется иммунодиа­гностика медикаментозной аллергии, исследуется иммунитет больных тестами І и ІІ уровней, включая исследования общего IgE и специфического IgE, фактор некроза опухолей альфа, интерлейкины 3, 4, 5, исследуется ФВД. Особое внимание уделяется больным с бронхиальной астмой как самым распространенным аллергозом.

В настоящее время, согласно статистическим данным, в Харьковской области и г. Харькове болеют бронхиальной астмой 14 087 человек взрослого населения. Благодаря проведенному скринингу на аллергию с использованием прик-тестов и ФВД по области была получена более точная картина заболеваемости: она (заболеваемость) возросла в 2 раза, что составило в 2009 году 47,5 на 100 тыс. населения. Такая же тенденция наблюдается и с заболеваемостью аллергическим ринитом — 224,6 на 100 тыс. населения. Улучшение диагностики также связано с постоянной помощью Областного управления охраны здоровья, аллергологов областной клинической больницы, которая направлена на совершенствование аллергологической службы. Для повышения квалификации врачей в области аллергологии изданы соответствующие приказы, выполнение которых постоянно контролируется, ежегодно проводятся областные научно-практические конференции в областной клинической больнице, выездные конференции в центральные районные больницы, Дни аллерголога, семинары. Врачи города и области ознакомлены с приказами МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "пульмонологія"», № 226 от 27.07.1998, № 507 от 28.02.2002 «Тимчасові стандарти діагностики та лікування», № 122 от 09.03.2004 «Про подальший розвиток алергології в Україні», МЗ Украины и АМН Украины № 127/18 «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань». В аллергологическом отделении функционирует аллергошкола для пациентов с аллергиями.

В лечении бронхиальной астмы используется ступенчатый подход, рекомендуемый Европейским консенсусом [3, 5]. В качестве базисной терапии применяются: современные мембранопротекторы, ингаляционные кортикостероиды, комбинированные ингаляционные препараты, используются топические кромоны в лечении аллергологических ринитов, кортикостероидные назальные средства доставки, блокаторы Н1-рецепторов в лечении аллергических заболеваний II и III поколения, сальметерол и сальбутамол и другие лекарственные препараты.

Внедряются немедикаментозные методы лечения аллергозов (магнитнорезонансная терапия, энтеросорбция), начато использование биорезонансных, вегеторезонансных методов. В лечении аллергозов используются также гипоаллергенные и элиминационные диеты. Областным аллергологом совместно с областным УЗ разработаны рекомендации по бюджетному финансированию больных с бронхиальной астмой.

Благодаря внедрению современных технологий в диагностику и лечение больных БА удалось снизить пребывание больного на койке по данной нозологии до 10,91 к/д ( по Украине — 12,22). Уменьшилось количество больных, признанных инвалидами по причине легочной патологии, среди работающего населения, что составило в 2009 г. 1,0 на 10 тыс. населения (в сравнении по Украине — 1,8).

Несмотря на проводимые меро­приятия, эффективность работы аллергологической службы остается недостаточной, выявляемость больных с аллергозами — по-прежнему сложный вопрос, который необходимо решить [2, 4]. В настоящее время анализ распространенности и структуры аллергических заболеваний затруднен из-за отсутствия правильного статистического учета. Показатели по бронхиальной астме разрабатываются без учета современной классификации степени тяжести и уровня контроля, аллергического ринита — без степени тяжести. В районах области неудовлетворительно проводится отбор больных на консультацию и лечение в областную клиническую больницу. Недостаточен уровень готовности к оказанию неотложной помощи при острых аллергических реакциях (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница).

Для совершенствования оказания помощи больным с аллергозами продолжается работа по подготовке и переподготовке врачей первичного звена и фельдшеров по вопросам оказания ургентной помощи больным с аллергозами. Пикфлоуметры должны стать постоянным спутником больных бронхиальной астмой. Для этого желательно наладить выпуск отечественных относительно недорогих приборов.

Наш опыт свидетельствует о том, что большинство врачей Харьковской области знакомы с основными современными подходами к диагностике и лечению аллергозов, о чем свидетельствуют представленные статистические показатели.

Мы уверены, что только совместные усилия врачей различных специальностей — аллергологов, иммунологов, терапевтов, отоларингологов, дерматологов, при условии пристального внимания к этой проблеме организаторов здравоохранения, администрации и понимания ими ее важности, могут эффективно реализовать достижения современной медицины для оказания высокоспециализированной помощи больным с аллергологическими заболеваниями и обеспечить адекватный контроль этих заболеваний в Харьковской области.

Аллергологическая служба области утвердила себя и занимает почетное место среди специализированных служб.