Газета «Новости медицины и фармации» 11(217) 2007

Кульминационным пунктом судьбы пенициллина-крустозина привычно считают поездку З.В. Ермольевой на фронт для проверки эффективности отечественного препарата в условиях медсанбатов и прифронтовых госпиталей. Но рассказы об этом событии поражают обилием нестыковок по датам и географии:

«Зинаида Виссарионовна близко знала Николая Ниловича Бурденко по Сталинградскому фронту, куда она неоднократно выезжала в составе бригады врачей и где впервые был применен отечественный пенициллин, производство которого она сумела наладить в Москве. Количество раненых под Сталинградом было огромно, они гибли не столько от ран, сколько от вторичных инфекций. Хирург Бурденко это знал, и пенициллин Ермольевой был для него буквально спасением. Он очень высоко ценил Зинаиду Виссарионовну, называл ее «дочкой» [1].

«Во время нашего летнего наступления в 1943 г. на Западном фронте профессор Ермольева появилась в передовых медицинских учреждениях. Она и ее сотрудники собирали врачей, знакомили их с желтоватым порошком в запаянных стеклянных пробирках и тут же демонстрировали его применение. Энергия этой неутомимой женщины заражала остальных.

Профессор Ермольева проверяла действие своего препарата. Это происходило в близких к фронту медсанбатах, куда доставляли раненых прямо с поля сражения. Ермольева интересовалась главным образом теми, у кого пули и осколки раздробили кости рук и ног. Она старалась захватить ранения до развития осложнений и посмотреть, что сделает с ними желтый порошок.

Проходило несколько дней, и врачи с чувством радостного восхищения отмечали в историях болезни: «Рваные осколочные ранения протекают без температуры, почти без гноя». Коварные, угрожающие осложнениями переломы голени, бедра или плеча становились быстро излечиваемыми ранами.

Проделав все это, профессор Ермольева уложила в чемоданчик папку с записями и уехала. Ее следующим этапом были госпитали фронтового тыла. Здесь были раненые с явлениями заражения крови, с глубокими гнойными очагами, с обширными ожогами. У всех уже было то, что называется осложнениями.

На сцене опять появился желтый порошок. Началась борьба. И вот явственно намечался перелом. Температура падала, раны очищались, рубцевание шло живей. Если не у всех, то у очень многих. Победу можно было в известной степени считать бесспорной» [2].

В действительности поездка состоялась осенью 1944 г. на 1-й Прибалтийский фронт и вовсе не по личной инициативе Ермольевой. В «Открытой книге» В. Каверина литературный аналог Н.Н. Бурденко — главный хирург Красной Армии, генерал-полковник медицинской службы Кипарский — предложил Татьяне Власенковой (аналог З.В. Ермольевой) присоединиться к своей бригаде: «Мне кажется, вам надо поехать на фронт и доказать, что представляет собою ваш препарат в полевых условиях. Вам известно, что скоро на 1-й Прибалтийский фронт отправляется под моим руководством бригада? Вот и присоединяйтесь. Испытаем пенициллин в полевых условиях — вот тогда, надо полагать, крыть действительно будет нечем».

Коллега Власенковой тоже считает, что это единственный выход в той незавидной ситуации, которая сложилась вокруг крустозина после «поединка»: «Вы знаете, Татьяна, я думаю, что Кипарский прав. Ваш препарат в сложном положении. Вы думаете, что это положение упростилось после вашей победы над Норкроссом? Как раз наоборот».

Из дальнейшего каверинского текста следует, что взаимоотношения героини с Кипарским были и остались отнюдь не теплыми — скорее, конфронтационными:

«Теперь, вспоминая о бригаде Кипарского, я вижу, что мы работали трудно, преодолевая преграды, которые можно было обойти, если бы все участники, начиная с главного хирурга, думали только о науке. И все-таки поездка удалась, более того — оставила след в нашей полевой хирургии.

Первые два месяца после возвращения с фронта ощущение бесспорной удачи было еще свежо и ощущалось всеми. Ученый совет Наркомздрава (далее НКЗ. — К. Р.) единодушно одобрил наши отчеты. В «Медработнике» появилась большая статья, и хотя вся заслуга в распространении нового могучего средства приписывалась академику Кипарскому, однако и наша лаборатория упоминалась в уважительном тоне. Правда, мне не казалось необходимым, отдавая должное полевой хирургии, с такой беглой снисходительностью отзываться о работе нашей лаборатории.

Не прошло и двух-трех недель, как Кипарский выпустил свои знаменитые «Письма о пенициллине».

Если почитать «Письма» Н.Н. Бурденко в оригинале, то станет ясно: причина конфронтации — в суровой критике, которой президент АМН СССР (1876–1946) подверг не очень-то скромный стиль работы авторов крустозина. Сначала Николай Нилович подробно цитирует уверения Ермольевой, сделанные на аппаратных совещаниях (не в научных публикациях!), в превосходстве своего детища над импортной продукцией [3]:

«В мае 1944 г. при НКЗ состоялось совещание о клиническом применении пенициллина, где выступили проф. З.В. Ермольева, акад. И.Г. Руфанов, акад. Н.И. Гращенков и д-р А. Маршак. Вводный доклад был сделан проф. З.В. Ермольевой, особенно подробно и интересно описавшей советский препарат пенициллин-крустозин, выделенный в ее лаборатории ВИЭМ (Всесоюзный институт экспериментальной медицины. — К. Р.).

На основании исследований иностранных авторов проф. З.В. Ермольева и ее сотрудники начали широко применять препарат ВИЭМ в клиниках. Главным контингентом были раненые с явлениями сепсиса, с ожогами, раненые с явлениями менингита или поражения центральной нервной системы, больные сифилисом, гонореей, малярией, с абсцессами легких, возвратным тифом, инфлюенцей.

Второй момент, на который она обратила внимание, — это то, что при некоторых заболеваниях (септическое состояние, ожоги с бактериемией) советский препарат ВИЭМ действует в гораздо меньших дозах, чем препарат иностранного производства.

«Сравнивая пенициллин-крустозин и пенициллин американского производства, необходимо отметить, — говорит З.В. Ермольева, — что мы получаем более активный препарат. Он отличается от иностранных препаратов и диапазоном своего действия. Отечественный нативный препарат, в отличие от иностранцев, мы широко применяли и местно, и внутримышечно, хотя иногда при этом препарат дает пирогенную реакцию.

Очищенный препарат, полученный в ВИЭМ, никакой реакции при внутримышечном введении не дает и редко дает реакцию при внутривенном введении. Препараты американских и английских авторов иногда дают пирогенную реакцию.

Выбор инфекций у нас значительно расширен (группа детских инфекций), и диапазон нашего препарата также значительно шире, так как он действует и на некоторые грам-отрицательные микробы. Наконец, клиницисты дают меньшее количество препарата за инъекцию, а количество инъекций в 2–3 раза меньше, чем это рекомендуется иностранными авторами».

Эти преувеличения, энергично навязываемые практикам, и побудили Бурденко лично проверить спорные моменты в лаборатории, а затем организовать масштабную апробацию антибиотиков, послав «дочку» на фронт. Вот тезисно изложенная логика академика [3]:

«1. Среди теоретиков и врачей-практиков, применяющих пенициллин при различных заболеваниях, не было ясного положительного мнения о терапевтических дозах.

2. В этом вопросе советские исследователи исходили из той мысли, что советский препарат, изготовляемый отделом проф. З.В. Ермольевой, — пенициллин-крустозин— в 20–50 раз сильнее заграничных препаратов. Один см 3 его, по утверждению М. Левитова и самой проф. З.В. Ермольевой, по силе действия равняется 20 американским и английским. Эта концепция привела к тому, что советские врачи при лечении больных ограничивались незначительными дозами; установилось мнение, что малые дозы советского препарата по силе действия равняются значительным дозам английского и американского препаратов.

3. Во время майского совещания Ученого медицинского совета НКЗ была выработана инструкция, в которой рекомендовались малые лечебные дозы. Редакция этой инструкции как временная была помещена в 3-м издании «Наставления по военно-полевой хирургии».

4. В дальнейшем, когда лаборатория ВИЭМ начала выпускать сухой препарат, лечебная доза была установлена в 500 ед. 4 раза в день.

5. Вопрос о силе действия советского препарата по сравнению с английским заставил меня летом 1944 г. провести экспериментальную работу на животных и наблюдения над больными. Они показали, что утверждение о более сильном действии отечественного препарата нуждается в проверке.

6. Противоречивые результаты ряда русских авторов, в том числе и проф. З.В. Ермольевой, вынуждают предположить, что различные серии препарата обладают различной силой действия. В руки врачей, получавших лучшие результаты, попадали более сильные серии препарата. Наши клинические наблюдения над тяжелыми формами сепсиса и инфекционными процессами в мозгу требовали применения доз, равных английским и американским, и проведения лечения по их схемам, т.е. введения по 10 тыс. ед. 3–4 раза в день.

7. Ввиду того, что в наших наблюдениях, наблюдениях проф. З.В. Ермольевой и других отечественных авторов встречались противоречия, было сделано предложение проверить лечебные и профилактические дозы препарата ВИЭМ и сравнить его действие с действием английского и американского препаратов в условиях фронта.

С этой целью была организована специальная бригада, которая 2 с лишним месяца работала на одном из фронтов. В состав бригады входили хирурги, бактериологи, патологоанатомы. Бригада состояла из нескольких групп. Одной из них руководил проф. М.П. Николаев и А. Маршак, другой — майор медицинской службы С.О. Португалов. Эти две группы получили задание изучать действие пенициллина при ранениях с переломами больших трубчатых костей и повреждениями крупных суставов. К ним была прикреплена бактериологическая лаборатория З.И. Никольской, работавшей под непосредственным руководством проф. З.В. Ермольевой.

Группе майора медицинской службы Г.П. Корнянского было дано задание изучить действие пенициллина при черепно-мозговых ранениях. То же самое поручено было и группе проф. Н.И. Гращенкова. Обе группы должны были работать в госпиталях армейского района.

Уже летом, во время опытных работ и наблюдений в клинике, мы убедились: утверждения некоторых товарищей, что лечебная единица препарата ВИЭМ должна приравниваться 20 единицам Флори, не имеют под собой достаточной основы.

На фронте мы получали препарат в расфасовке, на которой было указано, что 500 единиц являются лечебной дозой. Опуская исторические подробности дискуссии по этому вопросу, мы лечили несколько групп раненых разными дозами: по 500 лечебных единиц 4 раза в день, по 2500 лечебных единиц 3 раза в день, по 5000 лечебных единиц 4 раза, по 10000 лечебных единиц 3 или 4 раза в день. При этом некоторых больных последовательно лечили сначала малыми дозами, затем переходили на большие дозы, равные английским.

Анализ наблюдений, проведенных с соблюдением точных лабораторных методов и клинических наблюдений, позволяет сделать вывод: лечебные дозы пенициллина должны быть большие и уравнены с дозами, принятыми английскими и американскими врачами».

В целом одобрив пенициллин как средство лечения, Бурденко уравнял крустозин с заокеанскими антибиотиками (черный рынок, по признанию Власенковой, «опустил» ее препарат еще ниже — оценив вдвое дешевле канадского) и указал на его небезопасность [3]:

«Опыт работы бригады Главного военно-санитарного управления Красной Армии по пенициллину подтверждает мнение о благоприятных результатах превентивного лечения в отношении тяжелых форм инфекций, септицемии и анаэробной инфекции.

Сравнительные данные наблюдений над американским препаратом, препаратами З.В. Ермольевой и НИИ эпидемиологии и гигиены Красной Армии (новое, до сих пор не упоминавшееся действующее лицо истории о пенициллиновом приоритете, к роли которого мы вернемся ниже. — К. Р.) показали, что лечебные единицы русских препаратов соответствуют американским. Наши конечные результаты сходны с данными заграничных авторов.

Установилось убеждение, что препараты пенициллина безвредны. Категорически утверждать это, пожалуй, преждевременно. Наблюдения наших врачей указывают, что были случаи реакции антигенного характера, в том числе и со смертельным исходом».

В печать попала только одна статья с описанием летального исхода — начальнику фронтовой бригады пришлось на себе доказывать несмертельность пенициллина (импортного — смерть от крустозина цензура не пропустила бы) [4]:

«Почти 37 % раненых так или иначе реагировали на введение им пенициллина. Обычно реакция не имела пагубных последствий, за исключением одного случая из наших 127. Красноармеец С., 1912 г. рождения, раненный осколком мины в правое бедро, скончался спустя 10 часов после первого капельного вливания в вену 30 тыс. ед. американского пенициллина, растворенного в 1 л 5% раствора глюкозы. Патологоанатомическое и гистологическое исследования не дали каких-либо объяснений возникновения смертельного коллапса.

Для проверки доброкачественности введенного красноармейцу С. пенициллина мы проделали ряд проб, оставивших впечатление, что причиной смерти больного явился не сам препарат, а вызванная им реакция, которая, как мы указывали выше, встречается нередко.

Для доказательства этого предположения лично мне была введена точно такая же доза пенициллина и тем же способом, что и больному С. Примерно через час после вливания у меня начались фибриллярные подергивания мышц спины, груди и брюшного пресса, резко ухудшилось самочувствие, температура поднялась до 38,7°. Реакция длилась 2 часа, затем появилось обильное потоотделение, и температура быстро упала.

Таким образом, пенициллин нельзя считать веществом, абсолютно безразличным для человеческого организма и не имеющим противопоказаний к применению».

Конфронтация Бурденко и Ермольевой продолжалась недолго: спустя год после публикации «Писем» их автор умер от третьего инсульта. Теперь его непатриотичную оценку крустозина можно было бы списать на последствия двух предыдущих. Или контузии в русско-японскую войну. Но Николай Нилович был в большой чести у Сталина — перед «пенициллиновой» поездкой академик успел поруководить государственной комиссией в Катыни. Оставалось обвинить в утрате крустозином его волшебных качеств вредителей-производственников. Власенкова в «Открытой книге» так и сделала: «Я не могу отделаться от мысли, что какие-то оставшиеся нераскрытыми драгоценные свойства пенициллина были утрачены, когда из лабораторий он перешел на заводы».

Взаимоотношения разработчиков крустозина с советской фармацевтической промышленностью, с мифическими и реальными создателями промышленной технологии производства — еще один «невидимый фронт» истории, густо поросший недомолвками и ложью.

Серия статей «Пенициллиновый
приоритет» опубликована в газете «Новости медицины и фармации»
№ 18–20-22, 2006 г.