Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (323) 2010 (тематический номер)

Начиная с конца XX столетия изменился подход к лечению пациентов. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием, характеризующимся высоким уровнем рецидивирования, существенно снижающим качество жизни пациентов (в 25–50 % случаев заболевания требуется применение кислотоснижающих препаратов в течение всей жизни).

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность заболевания среди населения США и ряда стран Европы достигает 20–40 %: ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10 % населения, еженедельно — 30 %, ежемесячно — 50 % взрослого населения.

В США, по данным официальной статистики, у пациентов с рефлюкс-эзофагитами и стриктурами пищевода частота бронхиальной астмы (БА) и хронических обструктивных заболеваний легких в 2 раза превышает таковую в популяции, а диагноз ГЭРБ устанавливается более чем у 50 % пациентов с бронхиальной астмой.

Среди пациентов с БА частота встречаемости ГЭРБ составляет 70–80 %, что обусловливает ее более тяжелое течение и формирование «ре-флюкс-индуцированной бронхиальной астмы». При этом качество жизни этих пациентов снижено на 30–50 %: ГЭРБ при сочетании с БА может нарушать ежедневную жизнь пациентов, работу, социальную активность и сон.

Типичное классическое течение ГЭРБ с главным манифестным симптомом — изжогой не вызывает существенных диагностических и лечебных трудностей. Во многих случаях ГЭРБ протекает под маской нераспознанных других заболеваний — бронхолегочных, кардиальных, оториноларингологических, стоматологических, затрудняя своевременную верификацию диагноза, и выявляется уже на стадии развития осложнений. Внепищеводные проявления заболевания составляют 25 % всех случаев ГЭРБ.

В настоящее время широко дискутируется вопрос о роли ГЭРБ как патогенетического фактора в развитии заболеваний бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хронический кашель, аспирационные пневмонии и др.). Легочные проявления рассматриваются в качестве основной «маски» ГЭРБ, при этом ГЭРБ может просто сочетаться с легочной патологией, маскировать и/или усугублять ее течение. Установлена тесная взаимосвязь между патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) и БА: патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов БА, что особенно выражено в ночное время, вызывая бронхоспазм. Обнаружено, что снижение вентиляционной функции легких у больных с рефлюкс-индуцированной БА коррелирует с эпизодами продолжительных ночных рефлюксов, а показатели функции внешнего дыхания достоверно улучшаются после медикаментозной коррекции проявлений ГЭРБ [1, 5, 6].

Сочетанная патология — БА и ГЭРБ — сопровождается увеличением потребности в использовании бронходилататоров короткого действия в среднем в 1,5 раза по сравнению с пациентами без симптомов ГЭРБ.

Многие препараты патогенетической терапии БА (бета-адреноблокаторы, блокаторы гистаминовых и серотониновых рецепторов, эуфиллин, НПВП, глюкокортикоиды, транквилизаторы и др.) оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедляют перистальтику пищевода, инициируя развитие симптомов ГЭРБ. В результате этого формируется порочный круг. В то же время известно, что адекватная терапия ГЭРБ ингибиторами протонной помпы (ИПП) положительно сказывается на клиническом течении БА и позволяет повысить контроль над заболеванием.

Бронхолегочные проявления ГЭРБ могут выступать единственным клиническим признаком этого заболевания и обусловливать недостаточную эффективность терапии БА.

Существует две ведущих точки зрения на механизм развития БА у пациентов ГЭРБ: стимуляция парасимпатических рецепторов дистальной части пищевода с развитием бронхоконстрикции (рефлекторная теория) и микроаспирация желудочного содержимого в легкие (рефлюксная теория).

Патогенез БА при ГЭРБ обусловлен:
— прямым химическим повреждением бронхолегочной ткани рефлюктатом, приводящим к развитию экссудативного воспаления слизистой оболочки бронхов. Увеличение числа патологических рефлюксов на фоне повышения интрагастральной секреции HСl преимущественно происходит в период с 0 до 4 ч утра;
— стимуляцией рефлюктатом хеморецепторов пищевода, которая опо-средована в основном рефлекторным вагусным влиянием, нарушением моторики пищевода с развитием брон-хоконстрикции. Эффект бронхоконстрикции более выражен у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что свидетельствует о значимости воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода в патогенезе приступов удушья;
— индуцирование приступа удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Низкий рН в пищеводе или расширение пищевода могут привести к бронхоспазму посредством рефлексов блуждающего нерва;
— нарушением функции верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров;
— изменением перистальтики пищевода;
— нарушением координации глотательного рефлекса и закрытия голосовой щели во время глотания;
— микроаспирацией кислого содержимого в дыхательные пути, ротоглотку, носоглотку, ротовую полость с развитием поражений органов и тканей.

Микроаспирация — один из возможных компонентов механизма развития рефлюкс-индуцированной астмы. При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса; кашель приводит к увеличению градиента внутрибрюшного давления, провоцируя возникновение ГЭР. Возникающий в результате ГЭР кашель в какой-то мере можно расценить как активацию легочных защитных механизмов, тем не менее кашель ведет к повышению внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов.

Любой из вышеперечисленных патогенетических механизмов может быть более активным во время сна, поскольку продолжительность и расстояние, которое проходит заброшенное содержимое желудка в пищевод, могут увеличиваться в положении лежа.

С появлением рефлюкс-индуцированной БА формируется «порочный круг» — индуцированный рефлюксом бронхоспазм вызывает необходимость применения лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, теофиллины), которые еще больше понижают тонус НПС и стимулируют усиленную секрецию соляной кислоты в желудке. Кроме того, у больных БА растет градиент давления между грудной клеткой и брюшной полостью, что также способствует рефлюксу.

Применение ингаляционных глюкокортикостероидов без спейсера приводит к тому, что 80 % ингалируемой дозы попадает в желудок и тем самым усугубляет проявления ГЭР.

Бронхолегочные симптомы при ГЭРБ зависят от частоты аспирации, количества и состава рефлюктата. Наи-

более опасно попадание в дыхательные пути соляной кислоты, ферментов поджелудочной железы, желчных кислот, что может повлечь за собой воспаление стенок бронхов, истончение альвеолярных перегородок, нарушение продукции сурфактанта и, как следствие, — значительное снижение диффузной способности легких [8, 10].

Клинически ГЭРБ у пациентов с БА проявляется преимущественно возникновением изжоги (в 80 % случаев), которая может отмечаться днем (20 %) и особенно в вечернее и ночное время (50–60 %), что объясняется увеличением частоты «ночных кислотных прорывов» у этих больных.

У пациентов с тяжелым течением БА выявляются более частые симптомы ГЭР: изжога, отрыжка, регургитация — в 70 % случаев, в то время как при среднетяжелом течении — у 46 % больных, при легком течении БА — у 30 %. В то же время в 30 % случаев отмечаются только приступообразный кашель и экспираторное удушье. Клинические признаки ГЭРБ, как правило, предшествуют эпизодам астматического удушья и интенсивному кашлю.

Несмотря на то что ГЭРБ не явно ассоциирована с БА или хроническими обструктивными заболеваниями легких, результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют в пользу роли ГЭР в развитии симптомов БА (в частности, ночью).

При ассоциации с хеликобактерной инфекцией у больных ГЭРБ и БА чаще отмечаются ночной кашель и ночное удушье, периоды затрудненного выдоха, нарушение сна.

В повседневной терапевтической практике на вероятную роль ГЭР в развитии и утяжелении симптомов БА указывают следующие факторы: позднее начало астмы, усугубление симптомов астмы после еды, особенно при переедании, в положении лежа, при наклонах, после физической нагрузки, усиление симптомов в ночное время, совпадение приступов кашля, хрипов, диспноэ с симптомами ГЭР (изжога).

Следует подчеркнуть, что верификация диагноза ГЭРБ у больных с БА затруднена из-за необходимости проведения инвазивных зондовых методов исследования (суточное рН-мониторирование, фиброгастродуоденоскопия и биопсия). Тем не менее установлено, что у 29 % пациентов с БА гастроэзофагеальные рефлюксы клинически никак не проявляются («немые рефлюксы»), а у 50–60 % больных при данной сочетанной патологии отсутствуют видимые при эндоскопии эрозивные и воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Предприняты попытки использования неинвазивных методов исследования пищевода у больных ГЭРБ и БА — определение липидного индекса макрофагов индуцированной мокроты как маркера аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, однако низкая специфичность метода не позволила признать этот метод информативным.

Сцинтиграфия пищевода производится с использованием коллоидного сульфата технеция. Задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. Тест считается чувствительным и специфичным.

Ультразвуковое контрастное исследование пищевода и желудка является альтернативным и высокочувствительным методом (чувствительность метода составляет 93,8 %, специфичность — 86,6 %).

Все перечисленные выше особенности затрудняют диагностику ГЭРБ у больных с БА.

Подход к терапии пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ должен быть комплексным и дифференцированным, определяться преобладающей формой ГЭРБ, наличием хеликобактерной инфекции, сопутствующих заболеваний. Эффективное лечение ГЭРБ реально влияет на течение БА и позволяет повысить контроль над этой «легочной маской» ГЭРБ.

Пациентов необходимо информировать о необходимости модифицировать образ жизни (отказ от курения, контроль за массой тела, воздержание от приема спиртных напитков и неконтролируемого употребления лекарственных средств без надобности, особенно НПВП, аспирина, кофеина; избегать переедания и соблюдать диетические мероприятия и т.д.). Однако при сочетании ГЭРБ и БА только изменения образа жизни, режимные и диетические рекомендации являются неэффективными у данных больных.

Практическим врачам — терапевтам, пульмонологам, аллергологам необходимо иметь представление о «легочных масках» ГЭРБ, прицельно и тщательно обследовать пациентов с БА на выявление у них симптомов ГЭРБ, особенно в случаях рефрактерности терапии. Следует знать и учитывать фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных противоастматических средств, помнить об их повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода и нижний пищеводный сфинктер, учитывать совместимость препаратов из разных фармакологических групп (ИПП и агонисты β2-адренорецепторов, теофиллины, глюкокортикоиды и др.) и недопустимость полипрагмазии при имеющейся сочетанной патологии БА и ГЭРБ.

Препаратами выбора и патогенетической терапии у пациентов с ГЭРБ в сочетании с БА, бесспорно, являются ИПП в высоких дозах в виде монотерапии. Лечение следует начинать с внутривенного введения ИПП (контролока — 40 мг, нексиума — 80 мг, омеза — 40 мг) в течение 5–7 дней с последующим переходом на пер-оральный прием высоких доз ИПП: контролок — 80 мг/сут, нексиум — 80 мг/сут, ланзап — 90 мг/сут, омез — 40–80 мг/сут в течение 8 недель. Уже после 4-й недели лечения имеет место существенное уменьшение не только изжоги, отрыжки, эпигастральных и ретростернальных болей, но и кашля, одышки, свистящих хрипов и суточной потребности в бронходилататорах короткого действия. Применение современных ИПП способствует не только быстрому купированию клинических проявлений данной тяжелой сочетанной патологии, но и дает стойкий противорецидивный эффект [6]. В дальнейшем переходят на постоянную поддерживающую терапию ИПП по 10 или 20 мг в течение 26–52 недель [4, 11].

В случаях выраженного «ночного кислотного прорыва» у этих пациентов возможно назначение на ночь блокатора Н2-гистаминовых рецепторов — кваматела 40 мг.

В дальнейшем возможен прием комбинированных препаратов (ИПП + прокинетики) — омез Д, домстал О, лимзер.

При сохранении эпизодов изжоги у больных с БА прием ИПП возможен в режиме «по требованию» в дозе 10 или 20 мг препарата длительно, иногда — пожизненно [3, 4].

Антирефлюксная терапия достоверно снижает тяжесть проявлений симптомов БА, уменьшает потребность в бронхолитиках, хотя при этом не всегда значительно изменяются показатели легочной функции (показатели спирометрии и газового состава артериальной крови), что можно объяснить недлительным (возможно — в течение всей жизни в поддерживающем режиме) лечением ИПП больных ГЭРБ в сочетании с БА.

При выявлении хеликобактерной инфекции у пациентов с ГЭРБ и БА возможно проведение антихеликобактерной терапии двумя антибиотиками соответственно положениям Маастрихтского консенсуса-3, так как наличие Helicobacter pylori утяжеляет течение БА.

У больных ГЭРБ в сочетании с БА следует опасаться возможных аллергических реакций на проводимую терапию и снижения в силу этого эффективности проводимой терапии; в данном случае лечение возможно под прикрытием антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов (очень осторожно виде инъекционных форм, так как они оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода при эрозивной рефлюксной болезни).