Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (323) 2010 (тематический номер)

Так, по результатам популяционного исследования МЭГРЕ (2006), изжога эпизодически беспокоила 47,5 % взрослых россиян, при этом один раз в неделю и чаще ее отмечали 9 % [6]. Зачастую изжога является следствием заброса кислотного содержимого желудка или дуоденального содержимого в пищевод, по­этому ее считают одним из наиболее характерных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), как эрозивной, так и неэрозивной. Наряду с ГЭРБ изжога может быть симптомом первичных и вторичных поражений пищевода. К первичным можно отнести ахалазию кардии. К вторичным — поражения при системных заболеваниях, а именно склеродермии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, сахарном диабете, амилоидозе, микседеме, хроническом алкоголизме. При этом гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может быть кислотным и щелочным за счет дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Под термином «изжога» наиболее полным можно считать определение, одобренное на 7-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России в 2007 г. с учетом Генвальских (1997) и Монреальских (2005) рекомендаций [1, 2, 7, 10]. Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения [6].

Наряду с изжогой наиболее характерным и диагностически значимым симптомом является регургитация, в качестве определения которой предлагается использовать формулировку Монреальских рекомендаций: под регургитацией следует понимать попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки.

Выявление изжоги и регургитации, беспокоящих больного вне зависимости от их частоты и длительности, является достаточным основанием для установления диагноза ГЭРБ. Вместе с тем выраженность и частота изжоги не отражают ни наличия, ни степени тяжести рефлюкс-эзофагита и других поражений пищевода. Поэтому каждому вновь обратившемуся больному с изжогой следует провести эндоскопическое исследование. Известно, что у большей части больных при этом слизистая пищевода макроскопически не изменена (эндоскопически негативная форма ГЭРБ). Тем не менее это исследование необходимо провести, поскольку эндоскопическая картина во многом определяет форму заболевания, тактику и продолжительность лечения [6, 7, 10].

Согласно последним международным рекомендациям (Монреальский консенсус, 2006), ГЭРБ предложено рассматривать как состояние, возникающее, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами заболевания являются изжога и регургитация (кислая отрыжка, срыгивание), а наиболее распространенным осложнением — рефлюкс-эзофагит. К осложнениям ГЭРБ также относят пептическую язву пищевода, кровотечение, стриктуру, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода [5, 7].

В основе патогенеза изжоги лежит патологический ГЭР. Ему способствует несостоятельность запирательного механизма кардии (в первую очередь низкое давление нижнего пищеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); результат его воздействия на слизистую оболочку пищевода (формирование симптомов, повреждений) определяется составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, панкреатические ферменты и т.д.), длительностью воздействия (неадекватность механизмов клиренса пищевода) и собственной резистентностью слизистой. Способствует возникновению ГЭР повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) и внутрижелудочного давления (желудочный стаз, дуоденостаз функциональной или органической природы).

В последнее время большое внимание стали уделять функциональной изжоге, диагностическими критериями которой являются: загрудинный дискомфорт или возникновение боли как минимум в течение одного дня в неделю; отсутствие доказательств того, что гастроэзофагеальный рефлюкс лежит в основе предъявляемых жалоб; отсутствие гистопатологической базы нарушения моторики пищевода. Эти критерии должны присутствовать в течение последних 3 месяцев и начинать регистрироваться как минимум за 6 месяцев до установления диагноза. Выделение функциональной изжоги в отдельную форму объясняется тем, что у ряда пациентов по результатам 24-часовой рН-метрии не наблюдается классических признаков ГЭРБ: изжога возникает при отсутствии кислого рефлюкса, что может быть связано с преобладанием щелочного компонента в содержимом рефлюкcата, нарушениями периферических механизмов нервной регуляции и висцерального восприятия в пищеводе, повышенной чувствительностью слизистой оболочки пищевода к кислоте (висцеральная чувствительность) [1, 7].

Наличие изжоги у лиц, перенесших субтотальную или тотальную резекцию желудка, объясняется забросом тонкокишечного содержимого в пищевод либо в этих случаях исключается воздействие соляной кислоты, то есть кислотного компонента изжоги, усиливающейся при наклонах вперед и в положении лежа и являющейся основным симптомом ГЭРБ.

Выделяют две формы ГЭРБ — эрозивную и неэрозивную (НЭРБ). В настоящее время большинство специалистов считают эти формы совершенно самостоятельными вариантами ГЭРБ (ранее считалось, что эрозивная форма предшествует неэрозивной). Патогенез этих форм различен, а именно: при эрозивной форме ГЭРБ наблюдается высокая кислотная экспозиция пищевода и нарушение противорефлюксных механизмов; для больных НЭРБ не обязательна высокая кислотная экс­позиция пищевода, так как заболевание может возникнуть даже при низкой желудочной секреции.

Желчный рефлюкс возможен при любой из форм ГЭРБ [7]. Эрозивная форма ГЭРБ встречается у трети больных, то есть реже, чем НЭРРБ у больных НЭРБ, особенно эндо­скопически негативных; часто имеет место нарушение психологического статуса — повышенные уровни личностной и реактивной тревожности, социально-психологической дез­адаптации, депрессивный синдром [3], что необходимо учитывать при лечении этого контингента больных.

Симптом изжоги встречается также у больных эзофагитом — воспалением слизистой оболочки пищевода. Эзофагит чаще возникает как вторичное заболевание — осложнение других болезней пищевода (дивертикулез, рак пищевода, ГЭРБ) или патологии других отделов желудочно-кишечного тракта, язвенной болезни, рака желудка, а также инфекции (септицемии, дифтерии). Эзофагиты бывают острыми и хроническими [7].

Одна из причин изжоги — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости (абдоминальный отдел пищевода, желудок, петли кишечника и т.д.). Наиболее частое клиническое проявление ГПОД — изжога из-за рефлюкса содержимого желудка в пищевод и развития пептического рефлюкс-эзофагита, то есть клиники ГЭРБ [7].

У больных с пептическими язвами двенадцатиперстной кишки или желудка изжога является типичным клиническим проявлением на фоне болевого синдрома. Изжога в этих случаях носит сезонный характер и проходит при заживлении язвы [7].

Изжога может возникать и при системных заболеваниях соединительной ткани, а именно при системной склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, дерматомиозите. Изжога и дисфагия являются ведущими симптомами при поражении склеродермией пищевода, что встречается при этом заболевании в разной степени выраженности у большинства больных. Мучительная изжога у таких больных часто сопровождается срыгиванием.

Таким образом, существует множество этиологических факторов, способствующих появлению изжоги, которые необходимо учитывать при лечении этого контингента больных.

Цель данной работы — изучение клинической эффективности использования препарата Гавискон форте в лечении изжоги, возможностей его комбинации с другими препаратами.

Изжога и регургитация кислым — настолько типичные симптомы, что при их наличии можно проводить диагностическое обследование. Следует отметить, что в отличие от вышеупомянутых симптомов значимость других не столь важна.

В случае подозрения на ГЭРБ ведущим методом обследования является эндоскопический, что позволяет непосредственно проводить оценку состоянию слизистой оболочки пищевода и осуществлять ее биопсию. Выявленные изменения слизистой оболочки определяют тяжесть (стадию) рефлюкс-эзофагита. Наряду с классификацией стадии болезни Савари — Миллера (Savari — Miller), которая приобрела наибольшее распространение в клинической практике, известны также другие схемы систематизации, например MUSE (Metaplasia, Ulceration, Stricture, Erosions — метаплазия, язвообразование, стриктуры, эрозии, г. Лос-Анджелес). Необходимо подчеркнуть, что почти 2/3 случаев поражений слизистой оболочки не выявляют (так называемый эндоскопически негативный рефлюкс). Большое преимущество метода — возможность планирования обоснованного и индивидуализированного лечения на основе полученных результатов. Эндоскопическое исследование рекомендуется при наличии тревожных симптомов, атипичных жалоб, не­адекватного терапевтического эффекта и частых обострений. Так называемое раз в жизни эндоскопическое исследование рекомендуется, если пациенту необходимо частое лечение и если в популяции больных наблюдается высокая распространенность эзофагита и пищевода Барретта. В последнем случае, а также при выявлении метаплазии и/или дисплазии желудочного эпителия пациента следует включать в адекватную программу наблюдения.

При менее тяжелых формах ГЭРБ можно следовать другой стратегии. Немедленное проведение эндоскопического исследования (эндоскопия свободного доступа) конкурирует с эмпирической стратегией (проведение эндоскопического исследования только при условиях неэффективности предыдущего медикаментозного лечения). Проведение немедленной эндоскопии в сжатые сроки (в течение 1 месяца) — дорогостоящая процедура. Однако если диагностика проводится в течение 6–12 месяцев, существенных различий между двумя методами нет. При эмпирическом методе симптоматика восстанавливается после краткосрочного лечения приблизительно у 50 % пациентов, после чего необходимо эндоскопическое обследование.

При дисфагии основным методом является рентгенологическое исследование, благодаря которому возможно получение информации о состоянии перистальтической функции пищевода, о наличии диафрагмальной грыжи, а также локализации структур.

Мониторинг рН на протяжении 24 часов — наиболее чувствительный метод диагностики ГЭРБ (диагностический золотой стандарт), который следует применять при эндоскопической верификации рефлюкса. Применение рН-мониторинга оправдано при подозрении на эндоскопически отрицательный рефлюкс, равно как и в случаях сомнительной этиологической роли рефлюкса относительно симптомов (атипичная боль в груди, подозрения на осложнения со стороны дыхательных путей).

Эмпирический терапевтический тест препаратами ингибиторов протонной помпы (ИПП-тест; положительный терапевтический эффект после назначения ИПП указывает на наличие ГЭРБ) в некоторых случаях является информативным и недорогим, однако недостаточно объективным методом, поскольку врач не имеет при этом сведений о макроскопической картине слизистой оболочки, данных гистологических исследований, а также величине рН.

Тест Бернштейна (Bernstein-test) — оценка выраженности симптомов после введения растворов кислоты в полость пищевода.

Метод пищевой монометрии целесообразно применять только накануне антирефлюксных хирургических вмешательств.

Иногда применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием (99mТc) для определения клиренса пищевода. В последние годы привлекает внимание внутрипищеводная импедансометрия (многоканальная), c помощью которой можно определить динамику пищеводного пространства, динамику сокращений пищевода (ГЭРБ с нарушением перистальтики пищевода и без нее), а также кислотный и некислотный рефлюкс.

Для диагностики пищевода Барретта следует использовать эндо­скопию с высоким разрешением (до 1 млн пикселей), из старых методов — хромоэзофагогастроскопию (с метиленовым синим или индигокармином); к недостаткам метода относится необходимость немедленной оценки результата и возможность генетических повреждений эпителия при сочетании красителя и белого света. Весьма перспективны узкоспектральная эндоскопия, основанная на феномене зависимости глубины проникновения света от длины волны, а также эндосонография. Для определения характера метаплазии эпителия необходима биопсия (пошаговая).

Материалы и методы

Под наблюдением находились 58 больных, из них 40 пациентов, пребывавших на лечении в гастроэнтерологическом отделении (ГЭО) и 18 — в специализированном отделении для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (ЛАЧАЭС).

Из 18 больных ЛАЧАЭС все были мужчины в возрасте от 48 до 62 лет. Средний возраст составил 54,0 ± 2,5 года. Из 40 больных, лечившихся в ГЭО, мужчин было 36 (90 %), женщин 4 (10 %). Средний возраст составил 49,3 ± 4,3 года. Наблюдаемые больные были обследованы при помощи клинико-лабораторных методов, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) с использованием ультрасонографического, рент­генологического оборудования. Кислотообразующая функция желудка изучалась при помощи зондового и рН-метрического методов. Инфицированность Н.pylori определялась экспресс-методом выявления антигена Н.рylori в кале (стул-тест). У наблюдаемых больных определяли индекс массы тела. О наличии дуоденогастроэзофагеального рефлюкса судили по наличию жалоб больных на горечь во рту по утрам, кислогорьких отрыжек, секрета, окрашенного желчью, в просвете пищевода и желудка, дуоденогастрального рефлюкса в отсутствие выраженного рвотного рефлекса при проведении ФГДС. К сожалению, импедансометрия, позволяющая объективизировать щелочные и кислотные компоненты рефлюксата, не проводилась.

Кроме изжоги, которая беспокоила всех наблюдаемых больных (58), тошнота беспокоила 17 (25 %), отрыжка отмечалась у 44 (64,7 %), на горечь во рту жаловались 9 (15,5 %) больных.

Наблюдаемые нами больные были разделены на две группы: в первую группу (18 человек) вошли лица, принимавшие в 1986–87 гг. участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС (ЛА), во вторую группу (40 человек) — лица, не принимавшие участия в ликвидации аварии на ЧАЭС (неЛА).

Анализ результатов ФГДС показал, что недостаточность кардиального жома (НКЖ) выявлялась у 11 (61,1 %) больных первой группы и у 13 (32,5 %) второй группы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречались у 4 (22,2 %) больных первой группы и у 6 (15 %) пациентов второй группы. Эрозии пищевода (ЭП) выявлялись у 1 (5,5 %) больного первой группы и у 5 (12,5 %) — второй группы.

Согласно Лос-Анджелесской классификации, эзофагит А выявлялся у 1 больного первой группы и у 3 больных второй группы; эзофагит В — у 1 пациента, эзофагит С — также у 1 (оба — представители второй группы) (табл. 1).

Признаки дуоденогастроэзофагеального рефлюкса выявлялись у 2 (11 %) больных первой группы и у 4 (10 %) больных второй группы.

Исследование кислотообразующей функции желудка показало, что пониженная кислотность отмечалась у 5 (27,7 %) больных первой группы и у 2 (5 %) больных второй группы, повышенная кислотность — соответственно у 7 (38,7 %) и у 26 (65 %) больных, нормальная — у 6 (33,8 %) больных первой группы и у 12 (30 %) больных второй группы (табл. 2).

На основании анализа инфицированности Н.pylori установлено, что ее частота и выраженность были выше у ликвидаторов аварии на ЧАЭС — 87 % (пациенты первой группы) по сравнению с 72,5 % больных второй группы (р < 0,05).

Таким образом, у ЛА чаще встречается НКЖ и ГПОД; для них характерны снижение кислотообразующей функции, а также более выраженная и частая инфицированность СОЖ. У неЛА значительно выражены эндо­скопические проявления эзофагита: так, ЭП возникают более чем в 2 раза чаще (12,5 и 5,5 %). Подобные особенности выявлялись в ранее проведенных исследованиях [11], что свидетельствует о наличии атрофических процессов СОЖ у ЛА.

С целью профилактики прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка и профилактики рака желудка рекомендуется проведение эрадикационной терапии [16]. ЛА назначали эрадикационную терапию по схеме 7-дневной терапии: де-нол 2 капсулы 2 раза в день, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день.

При лечении изжоги рекомендовалось изменить образ жизни, исключить курение и нормализовать массу тела, которая была повышена у 64 % наблюдаемых нами больных. Объяснялась необходимость избегать употребления кислых фруктовых соков, газированных напитков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, сладостей, растворимого кофе, чеснока, лука, перца. Рекомендовалось исключить алкоголь, очень горячую или холодную пищу, избегать переедания, особенно перед сном, спать с приподнятым на 15–20 см головным концом кровати.

Лечебная тактика строилась нами следующим образом: всем больным с изжогой назначался препарат Гавискон форте (форма выпуска: флаконы по 250 мл и пакетики по 10 мл) по 10 мл через 30 минут после еды 3 раза в день и на ночь. При наличии эрозий в пищеводе и отсутствии эффекта лечение дополняли назначением ингибиторов протонной помпы (по 1 капсуле за 30 минут до еды утром). При эрозивных эзофагитах рекомендовали 8-недельный курс лечения с последующим приемом «по требованию». В случаях щелочного рефлюкса дополняли назначением суспензии урсофалька по 1/2 чайной ложки 3–4 раза в день. Прокинетики (цизаприд) назначали в случаях жалоб на выраженную отрыжку и тошноту по 1 табл. 3 раза в день за 15–20 минут до еды.

Выбранная нами тактика лечения изжоги объяснялась следующими соображениями.

Препараты Гавискон форте и Гавискон («Рекитт Бенкизер Хелскэр», Великобритания) относятся к альгинатсодержащим препаратам. Альгинаты являются натуральными полисахаридными полимерами и могут классифицироваться как клетчатка. Впервые альгиновая кислота была получена английским химиком Т. Stanford в 1881 г. из морских бурых водорослей, главным образом из Laminaria hyperborea.

Основной механизм действия альгинатсодержащих препаратов — формирование механического барьера («плота»), который предупреждает заброс желудочного содержимого в пищевод. Особо следует отметить отсутствие системного действия альгиновых препаратов. Антирефлюксное действие этих препаратов можно назвать универсальным. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, они способны значительно и длительно (более 4,5 часа) уменьшать количество патологических гастроэзофагеальных и дуоденогастроэзофагеальных ре­флюксов, создавая тем самым условия физиологического покоя для слизистой оболочки пищевода [13].

Универсальность препаратов Гавискон форте и Гавискон заключается в возможности их эффективного действия в любом диапазоне интрагастрального рН в случаях как кислотных, так и щелочных ре­флюксов. Регургитация альгинатных препаратов в пищевод способствует заживляющему действию. Кроме того, доказана фармакологическая совместимость альгинатов с антисекреторными препаратами для лечения тяжелых форм заболевания при беременности и у детей [13–15].

Важно, что препараты Гавискон форте и Гавискон не влияют на фармакокинетику совместно применяемых лекарственных средств.

Альгиновые кислоты и альгинаты обладают рядом особенностей, позволяющих использовать их в меди-цине:
— ионообменные свойства, лежащие в основе защиты организма от солей тяжелых металлов;
— способность элиминировать радионуклиды; что особенно важно для ЛА;
— противоаллергические и иммуномодулирующие свойства, связанные с возможностью сорбировать иммунные комплексы, иммуноглобулин Е, стимулировать секрецию иммуно­глобулина А;
— способность восстанавливать функциональную активность макрофагов, что обеспечивает их антимикробную, противогрибковую и противовирусную активность;
— выраженный регенерационный и цитопротективный эффект для по­врежденных тканей;
— антирефлюксное действие;
— высокая сорбционная активность;
— действие, восстанавливающее и стимулирующее перистальтику кишечника, а также обволакивающее действие за счет разбухания в просвете желудочно-кишечного тракта;
— слабое осмотическое слабительное действие [9].

Основной антирефлюксный механизм действия препарата Гавискон — это формирование механического барьера «плота», который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. При этом гидрокарбонат калия, являясь источником СО2, придает «плоту» «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Важно подчеркнуть отсутствие системного действия препарата Гавискон, механизм которого имеет физическую природу.

Результаты эффективности препарата Гавискон форте показали, что наступление быстрого терапевтического эффекта отмечалось у 79,3 % больных обеих групп. Однако следует отметить, что у ЛА, для которых характерно снижение кислотообразующей функции как проявления атрофии и редкое выявление эрозивных изменений в пищеводе, эффективность использования препарата Гавискон форте была выше у больных у 16 из 18 (89 %) первой группы, чем у представителей второй группы — 30 (75 %).

Ингибиторы протонной помпы назначались при наличии эрозивного эзофагита 1 больному первой группы и 5 больным второй группы.

Суспензия урсофалька назначалась в 1 % случаев (6 из 58) 2 представителям первой группы и 4 больным второй группы. Необходимо отметить высокую клиническую эффективность препарата Гавискон форте для купирования выраженности и частоты отрыжки. Поэтому только в 3 случаях из 58 назначали прокинетки (цизаприд) по 1 табл. 3 раза в день за 15–20 минут до еды на протяжении 10–14 дней.

Подобная тактика лечения позволила купировать изжогу в 96 % случаев (у 56 из 58).

Таким образом, дифференцированное использование альгинатов, ИПП, препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и прокинетиков позволяет оптимизировать лечение изжоги.

Выводы

1. Рациональное использование диеты, изменение образа жизни, борьба с ожирением, а также применение альгинатов ИПП, препаратов УДХК и прокинетиков существенно повышает эффективность лечения изжоги до 98 %.

2. Препарат Гавискон форте может служить препаратом первой линии при лечении изжоги и эффективен в 75 % случаев.

3. При НЭРБ препарат Гавискон форте более эффективен, чем при эрозивно-язвенных поражениях пищевода.

4. Использование препарата Гавискон форте не влияет на фармакокинетику других препаратов и не вызывает существенных побочных эффектов.