Международный эндокринологический журнал 3 (27) 2010

Введение

Сахарный диабет (СД) и беременность остается актуальной медицинской проблемой ввиду неуклонного роста количества больных. Наличие специализированных центров помощи беременным, больным СД, позволило достигнуть успехов в ведении беременности, достижении ее благополучного исхода, снижении перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. СД при беременности отличается лабильностью течения, наклонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям, возможностью прогрессирования сосудистых поражений [1]. У 75–85 % женщин, страдающих СД, беременность протекает с осложнениями. Первое место среди них занимает гестоз, далее многоводие, угроза прерывания беременности, крупный плод, инфекция мочевыводящих и половых путей и др. [2]. Частота гестозов среди беременных, больных СД, составляет, по данным ряда авторов, от 50–70 до 98 % [3].

Известно, что при СД 1­го типа процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) значительно усиливаются и накопление продуктов пероксидации коррелирует с выраженностью диабетических микроангиопатий [4]. Основными путями образования свободных радикалов при гипергликемии являются нарушение митохондриального окисления и аутоокисление глюкозы. Это приводит к избыточному образованию супероксидных анионов, гидроксильных радикалов и перекиси водорода, которые могут повреждать липиды и белки. Ускорение процессов гликозилирования белков, тканевая гипоксия, накопление конечных продуктов необратимого гликозилирования, являющихся источником свободных радикалов, усугубляют окислительный стресс при СД [5]. Однако остаются малоизученными свободнорадикальные процессы у беременных, больных СД, не определена их роль в развитии осложнений беременности как у матери, так и у плода и новорожденного.

Цель исследования — изучение состояния прооксидантной и антиоксидантной систем организма у женщин, больных СД 1­го типа, в динамике беременности и вне ее в зависимости от степени компенсации и выраженности сосудистых осложнений диабета.

Материалы и методы исследования

Обследовано 200 женщин, которые составили 4 группы. I группа — 90 беременных женщин, больных СД 1­го типа; II группа — 50 здоровых женщин с физиологическим течением беременности; III группа — 30 небеременных женщин, больных СД 1­го типа; IV группа — 30 здоровых небеременных женщин. Критериями исключения из исследования были: возраст женщин старше 40 лет, наличие тяжелой соматической патологии (туберкулез, пороки сердца). Интенсивность процессов ПОЛ и общая антиоксидантная активность (ОАА) в сыворотке крови и в мембранах эритроцитов изучены методом индуцированной перекисной хемилюминесценции (ХЛ). Антирадикальная активность сыворотки крови (АРА) определялась с использованием раствора 1,1­дифенил­2­пикрилгидразила. Для расчета использовали разницу оптических плотностей контрольной и опытных проб. Количество антиоксидантов определяли по калибровочной кривой, для построения которой использовали раствор аскорбиновой кислоты.

Концентрацию мочевой кислоты (МК) определяли в безбелковом супернатанте сыворотки крови. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре «Beckman DU­65» (США) при длине волны 295 нм.

Статистическая обработка результатов производилась с использованием программной системы Statistica for Windows (версия 6.0). Проводился расчет средних значений, среднеквадратических отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки p < 0,05. При проведении линейного корреляционного анализа коэффициент корреляции 0,3–0,5 указывал на слабую связь между изучаемыми параметрами, 0,5–0,7 — на выраженную связь, свыше 0,7 — на сильную связь.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст женщин, больных СД 1, составил: беременных — 26,0 ± 0,5 года; небеременных — 24,2 ± 1,0 года. Средний возраст здоровых женщин составил: беременных — 27,0 ± 0,7 года; небеременных — 25,5 ± 1,1 года. Диабетическая полинейропатия была у 38,8 ± 5,1 % беременных и у 40,0 ± 8,9 % небеременных женщин, больных СД 1. Диабетическая катаракта — у 12,2 ± 3,4 % и 13,3 ± 6,2 % соответственно. Аутоиммунный тиреоидит встречался у 35,0 ± 4,3 %, диффузный нетоксический зоб — у 16,7 ± 3,4 %. Заболевания почек имели место у 55,0 ± 4,5 % больных СД 1, в том числе хронический пиелонефрит был у 58,9 ± 5,2 % беременных и у 23,3 ± 7,7 % небеременных женщин с СД 1. Обострение хронического пиелонефрита при беременности выявлено у 7,8 ± 2,8 % женщин, больных СД 1.

Все женщины, больные СД 1, были подразделены на 3 подгруппы в зависимости от наличия и выраженности сосудистых осложнений диабета: I подгруппа — без сосудистых осложнений диабета (11 небеременных и 29 беременных женщин); II подгруппа — с непролиферативной ретинопатией (12 небеременных и 31 беременная женщина); III подгруппа — с пре­ и пролиферативной ретинопатией (после лазерной коагуляции) и диабетической нефропатией (7 небеременных и 30 беременных женщин). Гестозы были у 90,0 ± 3,2 % беременных, в I и II подгруппе преобладали отеки и нефропатия 1, тогда как в III подгруппе — тяжелые формы гестоза (нефропатия 2–3, преэклампсия). Частота угрозы преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности, многоводия достоверно в подгруппах не различалась. Анемия беременных достоверно чаще встречалась у женщин III подгруппы (табл. 1). Проанализированы исходы беременности 70 женщин, больных СД 1. У 62,8 ± 5,8 % из них беременность закончилась срочными родами. У 37,1 ± 5,7 % женщин — преждевременными родами (спонтанные у 23,0 ± 8,3 %; досрочное прерывание беременности у 77,0 ± 8,3 %). Наибольшая частота преждевременных родов была у женщин III подгруппы — 56,5 ± 10,3 %. Показаниями для досрочного родоразрешения у беременных с СД 1 были нарастание признаков тяжелого гестоза, плацентарной недостаточности, декомпенсация диабета. Кесарево сечение было произведено у 67,1 ± 5,6 % беременных, из них в 80,8 ± 5,7 % случаев — плановое. В наибольшем числе случаев кесарево сечение было произведено в III подгруппе — 91,3 ± 5,9 %, в наименьшем — в I подгруппе — 39,3 ± 9,2 %. Роды через естественные родовые пути произошли у 32,8 ± 5,6 % беременных с СД 1: в I подгруппе — 60,7 ± 9,2 %, во II — 21,0 ± 9,3 %, в III — 8,7 ± 5,9 %. Диабетическая фетопатия достоверно чаще встречалась у новорожденных от женщин III подгруппы по сравнению с I подгруппой: 86,9 ± 7,0 % и 57,1 ± 9,3 % (p < 0,05). Гипотрофия плода и синдром дыхательных расстройств в I подгруппе отсутствовали, во II подгруппе были выявлены в 10,0 ± 6,7 % и 5,0 ± 4,9 %, в III подгруппе гипотрофия плода и СДР были выявлены в 26,0 ± 9,1 %.

У здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью наблюдалось умеренное усиление процессов ПОЛ и повышение общей антиоксидантной активности в сыворотке крови в динамике беременности. У женщин I подгруппы при компенсированном СД 1 показатели процессов ПОЛ достоверно повышались по сравнению с небеременными женщинами. В ответ на усиление ПОЛ повышалась ОАА, которая была выше, чем у здоровых беременных. При декомпенсации СД независимо от срока беременности отмечалось усиление ПОЛ, а ОАА сыворотки крови в ответ на это не повышалась. Таким образом, при декомпенсации СД нарушался баланс ПОЛ — ОАА и развивался окислительный стресс. Изменения показателей ПОЛ и ОАА во II подгруппе были аналогичны. В III подгруппе при компенсированном диабете у небеременных женщин активность процессов ПОЛ в сыворотке была достоверно выше, чем у здоровых женщин. У беременных показатели ПОЛ в сыворотке достоверно повышались во II и III триместрах по сравнению с небеременными. В III триместре показатели ПОЛ были достоверно выше, чем у здоровых беременных и женщин I подгруппы. В I триместре в III подгруппе при компенсации СД ОАА была достоверно выше, чем у небеременных и здоровых беременных. Во II и III триместрах, несмотря на усиление ПОЛ, ОАА в сыворотке не повышалась, что говорит о несостоятельности АОС организма и развитии окислительного стресса даже при компенсированном СД. При декомпенсации СД ОАА сыворотки существенно не повышалась, окислительный стресс прогрессировал.

Анализ изменений свободнорадикальных процессов в мембранах эритроцитов у здоровых женщин в динамике беременности показал, что она аналогична изменениям показателей ПОЛ и ОАА в сыворотке крови. В I подгруппе при компенсации СД 1 показатели ПОЛ и ОАА в мембранах эритроцитов достоверно повышались во II и III триместрах по сравнению с небеременными и не отличались от показателей здоровых беременных.

Активность процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов при декомпенсации СД повышалась, а ОАА существенно не изменялась, что приводило к развитию окислительного стресса. Показатели ПОЛ и ОАА в эритроцитах у женщин II подгруппы были аналогичны показателям у женщин I подгруппы. У женщин III подгруппы при компенсации СД показатели ПОЛ в эритроцитах достоверно повышались во II и III триместрах по сравнению с небеременными. Показатели ПОЛ в III триместре были достоверно выше, чем в I триместре, а также выше показателей ПОЛ III триместра здоровых беременных. При декомпенсации СД выявлено достоверное повышение ПОЛ в эритроцитах в I триместре, во II и III триместрах показатели ПОЛ в эритроцитах были выше, чем у здоровых беременных. ОАА в мембранах эритроцитов пациенток III подгруппы при компенсации СД в I триместре была достоверно выше показателей небеременных женщин и не отличалась от показателей здоровых беременных. При декомпенсации СД ОАА не повышалась, несмотря на усиление процессов ПОЛ, что приводило к прогрессированию окислительного стресса.

Уровень антирадикальной активности сыворотки крови у женщин с компенсированным СД 1 во всех трех подгруппах несколько повышался по сравнению с небеременными, но был ниже, чем у здоровых беременных, особенно в III триместре беременности. Самые низкие показатели АРА были получены в III триместре у женщин III подгруппы. При декомпенсации СД независимо от выраженности микроангиопатий и срока беременности происходило существенное снижение АРА сыворотки.

Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при компенсированном СД в I подгруппе несколько повышался по сравнению с небеременными женщинами и далее оставался высоким, не претерпевая изменений по триместрам беременности. При этом уровень МК при компенсированном СД существенно не отличался от показателей здоровых женщин в динамике беременности. Аналогичные изменения показателей МК наблюдались во II подгруппе. В III подгруппе содержание МК было выше, чем у здоровых женщин в динамике беременности и вне ее. По­видимому, это связано с нарушением экскреции МК. Декомпенсация СД сопровождалась повышением уровня МК в сыворотке.

Во всех трех подгруппах мы прослеживали корреляционную связь между показателями АРА и МК вне и в динамике беременности. В I подгруппе (без сосудистых осложнений СД) при компенсированном СД в динамике беременности обнаружена прямая корреляционная связь между показателями АРА и МК в сыворотке (r = 0,41). При декомпенсации СД прослеживалась более выраженная прямая корреляционная связь между изменениями АРА и МК в динамике беременности (r = 0,62). Наиболее значительная обратная корреляционная связь между показателями АРА и МК обнаружена у женщин III подгруппы (с пре­ и пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией): при компенсации СД r = –0,77, а при декомпенсации r = –0,99.

Выявленная корреляционная связь между показателями АРА и МК в сыворотке крови является свидетельством существенной роли МК в неферментативном звене антиоксидантной защиты организма. При декомпенсации СД чрезмерное повышение МК приводило к снижению АРА сыворотки.

Определение содержания нитритов у беременных с СД 1 показало, что во всех 3 подгруппах уровень нитритов в сыворотке крови в I и II триместрах статистически значимо не отличался от показателей здоровых и небеременных женщин с СД 1 как при компенсированном, так и при декомпенсированном СД.

У женщин I и II подгрупп в III триместре содержание нитритов в сыворотке несколько повышалось и было достоверно выше, чем у небеременных женщин, больных СД 1. У женщин III подгруппы уровень нитритов в сыворотке в III триместре беременности оставался низким.

Учитывая то, что декомпенсация СД характеризуется развитием окислительного стресса, показатели процессов ПОЛ и антиоксидантной системы были изучены при компенсированном СД в зависимости от степени тяжести гестоза. У беременных с компенсированным СД 1 при тяжелых формах гестоза (нефропатия 2–3, преэклампсия) показатели ПОЛ в сыворотке крови были достоверно выше, чем у женщин без гестоза, а ОАА сыворотки крови была достоверно ниже. Еще более выраженно эти процессы протекали в мембранах эритроцитов. Уровень АРА у беременных с тяжелыми формами гестоза (нефропатия 2–3, преэклампсия) был достоверно ниже, чем у беременных без гестоза: 720,0 ± 35,6 мкМ и 836,5 ± 45,2 мкМ (p < 0,05). Показатели МК у беременных с тяжелыми формами гестоза были достоверно выше, чем у беременных без гестоза: 3,48 ± 0,27 мкМ и 2,30 ± 0,53 мкМ (p < 0,05). Уровень нитритов в сыворотке крови у этих беременных был достоверно ниже, чем у беременных без гестоза: 5,40 ± 0,72 мкМ и 7,30 ± 0,64 мкМ (p < 0,05).

Следовательно, прогрессирование гестоза у беременных с компенсированным СД 1 сопровождалось развитием окислительного стресса. Полученные результаты свидетельствуют о значительной роли свободнорадикальных процессов в патогенезе гестоза у больных СД 1.

В комплексную терапию 25 беременных женщин с СД 1 были включены липоевая кислота и витагмал, препараты, обладающие антиоксидантным действием. Было проведено 2 курса терапии: во II и III триместрах беременности. Курс терапии липоевой кислотой и витагмалом составил 2 нед.: липоевая кислота по 1 таблетке 4 раза в сутки, витагмал по 15 капель 1 раз в день. В I (n = 11) и II (n = 4) подгруппах после проведенной терапии процессы ПОЛ не усиливались, а ОАА сыворотки крови и в мембранах эритроцитов повышалась.

В III подгруппе (n = 10), где была высока частота гипертензивных форм гестозов, процессы ПОЛ в сыворотке усиливались, а ОАА в сыворотке крови повышалась после 2­го курса терапии, и таким образом сохранялся баланс ПОЛ — ОАА. Уже после 1­го курса терапии имело место повышение АРА сыворотки крови. Во II подгруппе уровень АРА сыворотки достоверно повысился после 2­го курса терапии. В III подгруппе уровень АРА достоверно не изменялся. Несмотря на высокую частоту гипертензивных форм гестозов в этой подгруппе, уровень АРА сыворотки достоверно не понижался.

Таким образом, проведенное комплексное исследование показало, что состояние прооксидантной и антиоксидантной систем у беременных с СД 1 зависит от степени компенсации диабета, наличия и выраженности сосудистых осложнений диабета и присоединения гестоза. С целью профилактики и лечения окислительного стресса целесообразно широкое применение антиоксидантных препаратов у больных с СД 1 как на этапе планирования беременности, так и в динамике беременности.

Выводы

1. У женщин с СД типа 1 при компенсации диабета в III триместре беременности имеет место наибольшая интенсификация процессов ПОЛ и повышение общей антиоксидантной активности в сыворотке крови по сравнению с небеременными и со здоровыми беременными женщинами. Показатели ПОЛ и ОАА в мембранах эритроцитов у женщин без сосудистых осложнений диабета и с непролиферативной ретинопатией повышаются по сравнению с небеременными, но достоверно не отличаются от показателей здоровых беременных. У женщин с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией показатели ПОЛ в III триместре повышаются по сравнению со здоровыми беременными, а ОАА в ответ на это не изменяется. Декомпенсация СД 1 независимо от выраженности сосудистых осложнений диабета и срока беременности сопровождается выраженным усилением процессов ПОЛ без повышения ОАА в сыворотке крови и в мембранах эритроцитов, что приводит к развитию окислительного стресса.

2. Антирадикальная активность сыворотки крови у беременных с компенсированным диабетом повышается в меньшей степени, чем у здоровых беременных, и самые низкие показатели получены в III триместре у женщин с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией. Декомпенсация диабета независимо от выраженности сосудистых осложнений диабета и срока беременности характеризуется снижением АРА сыворотки крови. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у женщин без сосудистых осложнений и с диабетической непролиферативной ретинопатией при компенсации диабета не отличается от показателей здоровых женщин в динамике беременности и вне ее. У женщин с диабетической нефропатией уровень мочевой кислоты выше, чем у здоровых женщин. Декомпенсация диабета независимо от срока беременности и выраженности сосудистых осложнений диабета сопровождается значительным повышением уровня МК. Установлена корреляционная связь между уровнем МК и показателем АРА сыворотки крови у женщин, больных СД 1. Выраженное повышение уровня МК в сыворотке крови при декомпенсации диабета снижает АРА сыворотки крови, так как в этих концентрациях МК становится источником свободных радикалов.

3. У беременных с СД 1 без сосудистых осложнений и с диабетической непролиферативной ретинопатией отмечается повышение содержания нитритов в III триместре по сравнению с небеременными, но менее выраженное, чем у здоровых беременных. У женщин с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией содержание нитритов в сыворотке остается низким на протяжении всей беременности.

4. Наибольшая частота осложнений и неблагоприятных исходов беременности наблюдается у женщин с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией: гестозы — 100 %, из них гипертензивные формы — 80,0 %; анемия беременных в 23,3 %, хронический пиелонефрит в 86,7 %; диабетическая фетопатия в 87 %, в том числе в 25 % случаев с проявлениями гипотрофии плода. При компенсированном СД 1 тяжелые формы гестоза (нефропатия 2–3, пре­эклампсия) сопровождаются развитием окислительного стресса: усилением процессов ПОЛ без повышения ОАА в сыворотке крови и мембранах эритроцитов, снижением АРА и уровня нитритов, а также повышением содержания МК в сыворотке крови.