Международный эндокринологический журнал 3 (27) 2010

Введение

Большинство последних данных, основываясь на современных методах гормонального анализа и визуализации головного мозга, позволяют выдвинуть предположение о большой распространенности опухолей гипофиза [1–3]. Пролактиномы и «неактивные» опухоли гипофиза (НОГ) являются более распространенными типами опухолей гипофиза (по 35 %) [4–9]. Известно, что пролактин (ПРЛ) обладает более широким, чем все остальные гипофизарные гормоны в совокупности, спектром биологических действий [11–13]. Он участвует в регуляции водно­солевого обмена, иммунного ответа, оказывает выраженное влияние на поведенческие реакции [14, 15]. Нарушения, связанные с аденомами гипофиза, являются серьезной проблемой как для больных, так и для системы здравоохранения [16–20]. Актуальность проблемы обусловлена распространенностью гиперпролактинемии и недостаточной изученностью частоты гипопролактинемии и ее клинических проявлений.

Цель исследования — выявить частоту встречаемости гипопролактинемии и особенности клинической картины заболевания.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 1458 пациентов, из них 161 (11 %) пациент с гипопролактинемией, 1119 (76,7 %) — с нормопролактинемией и 178 (12,2 %) — с гиперпролактинемией. Среди обследованных 1098 (75,0 %) женщин в возрасте до 40 лет, 254 (17,4 %) женщины в возрасте старше 40 лет и 106 (7,2 %) мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Все пациенты были распределены в 3 основные группы. В первую группу вошел 161 пациент с гипопролактинемией. Из них 86 (53,4 %) женщин в возрасте до 40 лет (средний возраст (СВ) — 27,05 ± 0,57 года, индекс массы тела (ИМТ) — 24,35 ± 0,31), 51 (31,6 %) женщина старше 40 лет (СВ — 48,94 ± 0,56 года, ИМТ — 31,35 ± 0,68) и 24 (14,9 %) мужчины (СВ — 31,75 ± 1,65 года, ИМТ — 24,96 ± 0,94). Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) выявлен у 6 (6,9 %) женщин в возрасте до 40 лет, у 14 (27,45 %) женщин старше 40 лет и у 4 (16,6 %) мужчин. Во 2­ю группу вошли 1119 пациентов с нормопролактинемией. Из них 885 (79,0 %) женщин в возрасте до 40 лет (СВ — 29,71 ± 0,14 года, ИМТ — 27,43 ± 0,12), 163 (14,5 %) женщины старше 40 лет (СВ — 46,92 ± 0,29 года, ИМТ — 28,17 ± 0,32) и 71 (6,3 %) мужчина (СВ — 32,21 ± 0,75 года, ИМТ 27,35 ± 0,42). АИТ выявлен у 145 (16,3 %) женщин в возрасте до 40 лет, у 29 (17,7 %) — старше 40 лет. Третью группу составили 178 пациентов с гиперпролактинемией. Из них 127 (71,3 %) женщин в возрасте до 40 лет (СВ — 29,44 ± 0,47 года, ИМТ — 32,43 ± 0,20), 40 (22,4 %) женщин старше 40 лет (СВ — 45,90 ± 0,66 года, ИМТ — 34,05 ± 0,45) и 11 (6,1 %) мужчин (СВ — 34,18 ± 2,83 года, ИМТ — 30,91 ± 0,73). АИТ выявлен у 33 (25,9 %) женщин в возрасте до 40 лет, у 17 (42,5 %) женщин старше 40 лет.

В план обследования входила оценка клинического анализа крови, биохимических параметров (глюкоза, холестерин, липидограмма), проведение пробы на толерантность к глюкозе. Определение ПРЛ производилось электрохемилюминесцентным иммуноанализом на приборе Elecsys 2010 (Япония), реактивы фирмы Ф. Хоффман Ля Рош Лтд (Германия). Была проведена компьютерная/магнитно­резонансная томография (КТ/МРТ) гипофиза. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM­PC c помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11).

Результаты исследования и их обсуждение

У всех пациентов было исследовано содержание ПРЛ в сыворотке крови натощак. Уровень ПРЛ имел достоверные различия между всеми группами (по многофакторному сравнению). Гипопролактинемия отмечалась при снижении уровня ПРЛ менее 136 мкЕд/мл. Гиперпролактинемия имела место при увеличении уровня ПРЛ более 835 мкЕд/мл. Уровни ПРЛ соответствовали изменениям гипофиза («пустое» турецкое седло (ПТС), аденома), выявленным у обследованных пациентов. Синдром ПТС был выявлен при гипопролактинемии у 12 (23,53 %) женщин; при гиперпролактинемии — у 1 (2,5 %) женщины. Аденома гипофиза установлена при гиперпролактинемии у 24 (60 %) женщин.

При компьютерной диагностике гипофиза была исследована структура турецкого седла (размеры, наличие образований). Все выявленные изменения были распределены: норма (отсутствие изменений структуры турецкого седла), ПТС (грыжевое выпячивание паутинной оболочки), аденома гипофиза (опухолевое образование). При гипопролактинемии выявлено: нормальная структура гипофиза — у 61 (70,93 %) женщины репродуктивного возраста, у 39 (76,47 %) женщин в возрасте старше 40 лет, у 19 (79,17 %) мужчин; синдром ПТС — у 25 (29,07 %) женщин репродуктивного возраста, у 12 (23,53 %) женщин старше 40 лет, у 5 (20,83 %) мужчин. При гиперпролактинемии установлено: нормальная структура гипофиза — у 43 (33,8 %) женщин репродуктивного возраста, у 15 (37,5 %) женщин старше 40 лет, у 2 (20 %) мужчин; аденома гипофиза — у 83 (65,35 %) женщин репродуктивного возраста, у 24 (60 %) женщин старше 40 лет, у 8 (80 %) мужчин; ПТС — у 1 (0,79 %) женщины репродуктивного возраста, у 1 (2,5 %) женщины старше 40 лет. Таким образом, при гипопролактинемии синдром ПТС выявлялся более чем в 20 % случаев у женщин и мужчин, а при гиперпролактинемии аденома гипофиза — более чем в 80 %. В то же время отклонения в структуре гипофиза не обнаружены при гипопролактинемии в 80 % случаев у женщин и мужчин, при гиперпролактинемии — более чем в 20 %.

Под термином «синдром ПТС» следует понимать пролабирование супраселлярной цистерны в полость турецкого седла, сопровождающееся клиническими проявлениями: головная боль, нейроэндокринные и зрительные расстройства. По данным Busch, у 40–50 % людей имеет место недоразвитие или отсутствие диафрагмы турецкого седла. Клинические симптомы, ассоциированные с «пустым» седлом, впервые описал в 1968 г. N. Guiot [21, 22]. Встречаются они значительно реже — по данным различных авторов, от 10 до 23 % в группе нейроэндокринных больных. Weiss и Raskin указали на необходимость разграничения первичного (идиопатического) ПТС и вторичного (после проведенного лучевого и хирургического лечения) [19, 20, 23].

По наличию изменений гипофиза (норма, ПТС, аденома), выявленных при КТ/МРТ, были выделены 3 группы с общим количеством пациентов 1759. В первую группу вошли 1600 (91 %) пациентов с нормальной структурой гипофиза. Из них 1540 (96,2 %) женщин и 60 (3,7 %) мужчин, СВ – 32,70 ± 0,22 года, ИМТ — 27,50 ± 0,10. Особенностей жалоб и анамнеза в этой группе не отмечалось. Во вторую группу вошли 44 (2,5 %) пациента с синдромом ПТС. Из них 39 (88,6 %) женщин и 5 (11,3 %) мужчин, СВ – 33,50 ± 0,65 года, ИМТ — 32,80 ± 0,10. Среди жалоб имели место: фобии — у 42 (95,45 %), вегетативные кризы и мигрень — у 44 (100 %), отеки — у 31 (70,45 %), гирсутизм — у 13 (29,3 %). Из гинекологического анамнеза было известно о нарушении менструального цикла по типу аменореи у 30 человек (68,18 %), отсутствии беременностей — у 38 (86,36 %), прерывании беременности на сроке до 8 недель — у 16 человек (80 %). Третью группу составили 115 (6,5 %) пациентов с аденомой гипофиза. Из них 107 (93,0 %) женщин и 8 (7,0 %) мужчин, СВ – 32,70 ± 0,83 года, ИМТ — 32,80 ± 0,19. Среди жалоб отмечались: галакторея — у 65 (57,5 %), фобии — у 115 (100 %), вегетативные кризы — у 110 (97,35 %), мигрень — у 109 (96,4 %), отеки — у 107 (94,6 %), гирсутизм — у 44 (38,9 %). Из гинекологического анамнеза было известно о нарушении менструального цикла по типу дисменореи у 44 (65,4 %), отсутствии беременностей — у 90 (79,2 %), прерывании беременности на сроке после 15 недель — у 32 (96,9 %) пациенток.

Таким образом, при гипопролактинемии выявлялось изменение гипофиза — ПТС, при этом отмечались жалобы на фобии (95,45 %), вегетативные кризы и мигрень (100 %), отеки (70,45 %), гирсутизм (29,3 %); из гинекологического анамнеза было известно о нарушении менструального цикла по типу аменореи (68,18 %), об отсутствии беременностей (86,36 %), о прерывании беременности на сроке до 8 недель (80 %). При гиперпролактинемии установлено изменение гипофиза — аденома гипофиза, при этом имели место жалобы на галакторею (57,5 %), фобии (100 %), вегетативные кризы (97,35 %), мигрень (96,4 %), отеки (94,6 %), гирсутизм (38,9 %); из гинекологического анамнеза было известно о нарушении менструального цикла по типу дисменореи (65,4 %), отсутствии беременностей (79,2 %), прерывании беременности на сроке после 15 недель (96,9 %).

Для формирования ПТС необходимо два условия: недостаточность диафрагмы и внутричерепная гипертензия, остальные факторы лишь способствуют его развитию [5–7, 17, 18, 24]. Клиническая картина отличается динамичностью, сменяемостью одного синдрома другим, спонтанными ремиссиями [18]. Чаще болеют женщины (4/5) в возрасте от 35 до 55 лет. Самым частым симптомом является головная боль (80–90 %), не имеющая четкой локализации и варьирующая от легкой до нестерпимой, почти постоянной [3]. Дисфункция гипоталамуса выражается вегетативными синдромами и вегетативными кризами с ознобом, резким подъемом артериального давления, кардиалгиями, одышкой, чувством страха, болями в животе, в конечностях, подъемом температуры, нередко синкопальными состояниями [1–3]. Наряду с вегетативными нарушениями больные с синдромом ПТС подвержены эмоционально­личностным и мотивационным расстройствам. Клиническая симптоматика и течение болезни усугубляются в связи с острой или хронической стрессовой ситуацией [1, 3]. Причиной эндокринных расстройств при ПТС принято считать не компрессию секреторных клеток гипофиза, которые продолжают функционировать даже при значительной гипоплазии, а нарушение гипоталамического контроля над гипофизом в результате затруднения поступления нейрогормонов гипоталамуса [7–9]. Вегетативные кризы, характерные для синдрома ПТС, усугубляют ситуацию и могут привести к нарушению кровообращения в центральной артерии сетчатки. Как правило, эти нарушения встречаются у молодых женщин, страдающих ожирением (около 75 % больных) [17, 23] и эндокринными расстройствами [1, 11, 12]. Наиболее частым этиологическим фактором считают эндокринные нарушения: гипотиреоз, галакторею, аменорею, климакс [15–18]. Около 75 % больных страдают ожирением [17, 23].

Безопасным и высокочувствительным методом визуализации хиазмально­селлярной области в настоящее время является МРТ [4–9]. МРТ позволяет проводить исследования в любой плоскости тонкими срезами в 1–1,5 мм, обладает высоким тканевым контрастом, отсутствием артефактов от костных структур черепа. Для ПТС характерна триада симптомов: первый симптом — наличие цереброспинальной жидкости в полости турецкого седла, о чем свидетельствуют зоны однородного низкоинтенсивного сигнала в режиме T1W и высокоинтенсивного сигнала в режиме T2W, гипофиз деформирован (имеет форму серпа или полулуния толщиной до 2–4 мм, ткань его изоинтенсивна белому веществу мозга, воронка, как правило, расположена центрально); второй — асимметричное пролабирование супраселлярной цистерны в полость седла, смещение воронки кпереди, кзади или латерально; третий — истончение и удлинение воронки гипофиза [19–24].

Таким образом, при гипопролактинемии был выявлен синдром ПТС, который имеет четкие томографические характеристики и сопровождается эндокринными изменениями (изменение веса, нарушение фертильности), вегетососудистыми кризами, эмоциональной лабильностью.

Выводы

Гипопролактинемия отмечалась при снижении уровня пролактина менее 136 мкЕд/мл.

При гипопролактинемии на КТ/МРТ гипофиза более чем в 20 % случаев у женщин и мужчин было выявлено изменение гипофиза — «пустое» турецкое седло, имеющее четкие томографические характеристики (триада: жидкость в полости турецкого седла, асимметричное пролабирование супраселлярной цистерны в полость седла, истончение и удлинение воронки гипофиза).

При гипопролактинемии из клинических проявлений преобладали фобии (95,45 %), вегетативные кризы и мигрень (100 %), отеки (70,45 %), гирсутизм (29,3 %). На основании гинекологического анамнеза выявлены нарушения менструального цикла по типу аменореи (68,18 %), отсутствие беременностей (86,36 %), прерывание беременности на сроке до 8 недель (80 %).