Международный эндокринологический журнал 3 (27) 2010

Введение

Разработка и внедрение методов сохранения репродуктивного здоровья женщины, в том числе методов контрацепции, признаны приоритетным направлением современной медицины, и это направление постоянно развивается во всем мире. Общепризнано, что среди многочисленных методов контрацепции наиболее эффективным и приемлемым методом предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция (ГК). В настоящее время прогресс в области гормональной контрацепции привел к созданию не только ряда пероральных средств, но и принципиально новых — гормональных рилизинг­систем (ГРС) пролонгированного действия с различными способами введения (чрескожный, влагалищный, внутриматочный), что существенно расширило возможности контрацепции [1].

Одним из значительных преимуществ ГРС по сравнению с гормональными таблетированными средствами является возможность длительного, не ежедневного применения, отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно­кишечный тракт и печень, что снижает вероятность системного действия, развития побочных реакций и, следовательно, открывает новые возможности для женщин и супружеских пар.

Ввиду того что ГРС были созданы и стали внедряться в клиническую практику недавно, сведения в литературе об особенностях их влияния на репродуктивное здоровье, частоте и особенностях побочных реакций немногочисленны и противоречивы. Недостаточно изучено влияние ГРС на систему гемостаза и липидный спектр крови, органы­мишени (эндометрий, молочные железы, шейку матки, влагалище).

В связи с этим необоснованна тактика ведения женщин в процессе контрацепции в зависимости от возраста, особенностей ГРС и их влияния на репродуктивное здоровье женщины. Изучение этих вопросов позволит расширить возможности не только повышения приемлемости контрацепции, но и ее лечебного применения у больных с нарушениями репродуктивного здоровья, улучшить качество их жизни, что явится основой для подготовки к последующей желанной беременности.

Цель исследования — повышение эффективности и приемлемости гормональных рилизинг­систем, разработка тактики их дифференцированного применения у женщин репродуктивного возраста с учетом лечебного действия при патологии менструального цикла и влияния на качество жизни в процессе контрацепции.

Материалы и методы

После детального обследования и тщательного консультирования с применением разработанной нами специальной анкеты из 767 женщин, обратившихся в поликлиническое отделение ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» по поводу контрацепции, были отобраны 300 фертильных женщин репродуктивного возраста от 18 до 40 лет (средний возраст 31,2 ± 0,6 года), не имеющих противопоказаний к применению контрацептивных рилизинг­систем в соответствии с критериями ВОЗ (2008) (рис. 1).

Критериями включения в исследование явились: соматическое и психическое здоровье фертильных женщин репродуктивного возраста от 18 до 40 лет, регулярная половая жизнь, желание использовать контрацепцию, отсутствие приема гормональных контрацептивов в предшествующие 3 месяца.

Критерии исключения (ВОЗ, 2008) для назначения гормональных рилизинг­систем: наличие множественных факторов риска сердечно­сосудистых заболеваний, артериальная гипертония (Адсист. > 160 мм рт.ст. и АДдиаст. > 100 мм рт.ст.), тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе), хирургические операции с длительной иммобилизацией, тромбогенные мутации (фактор Y Лейдена, недостаточность протеина S и др.), сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или длительностью более 20 лет, острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации, доброкачественные или злокачественные опухоли печени, маточные кровотечения неясной этиологии, рак молочной железы, кормление грудью до 6 недель после родов, беременность, курение (15 и более сигарет в день) в возрасте старше 35 лет; ожирение (масса тела более 90 кг), заболевания кожи (в том числе аллергические); воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время, миома матки (субмукозный узел или узел, деформирующий полость матки), трофобластическая болезнь, пузырный занос, хориокарцинома в анамнезе.

После скрининга и оценки соответствия критериям включения/исключения все 300 женщин случайным образом были распределены на 3 группы. Использовали парные выборки. В 1­ю группу вошли 103, во 2­ю — 100, в 3­ю — 97 пациенток.

Женщины 1­й группы (103) использовали влагалищное кольцо Нова Ринг; 2­й группы (100) — накожный пластырь Евра; женщинам 3­й группы (97) была введена внутриматочная гормональная система (ВМС) Мирена.

Влагалищная рилизинг­система сконструирована в виде кольца. Кольцо гибкое, прозрачное, диаметром 54 мм, толщиной в сечении 4 мм. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 11,78 мг этоногестрела. По биологическому градиенту путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг ЕЕ и 120 мкг этоногестрела. По суточному выделению ЕЕ влагалищное кольцо соответствует микродозированным пероральным контрацептивам, по составу компонентов относится к комбинированной гормональной контрацепции.

Каждое кольцо предназначено для применения в течение 1 менструального цикла, включающего 3 недели его применения и 1 неделю перерыва.

Трансдермальная рилизинг­система представляет собой тонкий пластырь, площадь контакта которого с кожей равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэлгестромина (НГ). В течение 24 ч система выделяет в кровь 150 мкг НГ и 20 мкг ЕЕ, что обес­печивает контрацептивный эффект. Концентрация в сыворотке крови НГ и ЕЕ, которые выделяются из трансдермального пластыря, остается в соответствующих пределах в течение 7 дней использования независимо от места его расположения (живот, ягодицы, рука, торс).

Трансдермальная контрацептивная система обеспечивает постоянную и равномерную доставку гормонов в течение недели. В течение месяца используется три контрацептивных пластыря. Каждый пластырь используется в течение одной недели (7 дней), а затем в тот же день недели заменяется на другой. В дальнейшем следует сделать 7­дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобная реакция.

Внутриматочная рилизинг­система представляет собой Т­образное пластиковое внутриматочное средство, в вертикальном стержне которого находится контейнер с 52 мг левоноргестрела (ЛНГ). Ежедневно в полость матки из контейнера выделяется до 20 мкг гормона. Срок использования ЛНГ­ВМС 5 лет, после чего она должна быть извлечена или заменена на новую.

Пациентки были обследованы с помощью комплекса современных и информативных методов исследования: общеклиническое, гинекологическое обследование, обследование по тестам функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза и молочных желез, определение показателей гемостаза (концентрация фибриногена, протромбиновый индекс, тромбоэластограмма, индекс тромбодинамического потенциала тромбоэластограммы, количество тромбоцитов, агрегационная активность тромбоцитов, коллаген­агрегация, АДФ­агрегация) и липидного спектра крови, бактериоскопическое и культуральное исследование содержимого влагалища, цитологическое исследование мазков из шейки матки, расширенная кольпоскопия, биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата, морфологическое исследование эндометрия. Определение веса, роста, индекса массы тела и артериального давления, анкетирование пациенток проводилось перед началом исследования и через 3, 6 месяцев. В частности, одним из специальных методов оценки качества жизни (КЖ) являлся метод анкетирования с использованием анкеты Quality of life questionnaire SF­36, позволяющий оценить КЖ по 8 основным параметрам. Данные анкетирования позволили детализировать общее состояние пациенток на фоне применения различных видов гормональных рилизинг­систем, изучить их влияние на качество жизни.

Всего проанализирован 10 901 менструальный цикл: 902 цикла до назначения контрацепции, 9847 циклов на фоне контрацепции и 152 цикла — после ее окончания.

Все женщины были обследованы перед назначением гормональных рилизинг­систем и в процессе их использования — через 3, 6, 12, 18, 24 мес. Длительность наблюдений составила от 2 до 5 лет.

Статистическую обработку полученных результатов проводили в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики. Для выявления различий между группами по каждому изучаемому показателю применялся дисперсионный анализ. Сравнение количественных показателей в разных группах осуществлялось при помощи критерия Краскала Уоллиса (для 3 групп и более) или критерия Манна — Уитни (для 2 групп). Изменения количественных показателей в разные сроки лечения оценивали при помощи критерия Фридмана (для 3 временных точек и более) или при помощи парного критерия Вилкоксона (для 2 временных точек). В случае выявления достоверных различий множественное сравнение производилось при помощи критерия Ньюмена — Кейлса. Сравнение качественных показателей осуществлялось при помощи критерия c­квадрат. Различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при р < 0,05 (95% уровень достоверности). Кроме того, проводился многофакторный дисперсионный анализ, основанный на сравнении внутригрупповых и межгрупповых дисперсий при 95% уровне значимости (р < 0,05).

Для изучения связи между показателями применяли метод линейной регрессии и корреляции с определением коэффициента корреляции и установлением его значимости по критерию t с 95% уровнем надежности (p < 0,05). Если коэффициент корреляции r = 0,3, то взаимосвязь считали слабой, если r = 0,5, то умеренной, а если r = 0,6 и выше, то сильной.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении менструальной функции установлено, что у 277 (92,3 %) пациенток менархе наступило свое­временно, в возрасте от 11 до 14 лет, и только у 23 (7,7 %) женщин отмечено позднее становление менструальной функции.

Средний возраст наступления менархе составил 13,2 ± 0,5 года, средняя продолжительность менструального цикла — 29,0 ± 0,8 дня, средняя продолжительность менструального кровотечения — 5,05 ± 0,4 дня.

В анамнезе обращало на себя внимание, что ранее 51 (17 %) женщина принимала с целью контрацепции комбинированные пероральные контрацептивы, 66 (22 %) использовали ВМС, 114 (38 %) — барьерные методы контрацепции: химические спермициды (таблетки, кремы, гели) — 54 (18 %), 60 (20 %) — предохранялись от беременности с помощью презервативов и 69 (23 %) — использовали естественные методы контрацепции: 45 (15 %) женщин применяли календарный метод, 24 (8 %) — coitus interruptus.

Результаты комплексного обследования пациенток позволили составить картину соматического и репродуктивного здоровья женщин.

Различные экстрагенитальные заболевания ранее перенесли 57 (55,3 %) пациенток 1­й группы, 55 (55 %) пациенток 2­й группы и 55 (56,7 %) — 3­й группы (вегетососудистая дистония, хронический гастрит, пиелонефрит, патология щитовидной железы, бронхит и т.д.).

В структуре гинекологической заболеваемости в анамнезе часто встречались инфекционные воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта (вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз, хламидиоз, уреаплазмоз и др.).

При анкетировании на симптомы предменструального синдрома (ПМС) жаловались 24 (23,3 %) пациентки 1­й, 25 (25 %) — 2­й, 29 (29,9 %) — 3­й группы, наиболее частыми из которых явились: раздражительность, плаксивость, агрессивность, ухудшение сна, головная боль, головокружение, тошнота, тахикардия, колебания артериального давления (АД), нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм.

Впоследствии в результате обследования диагноз ПМС был установлен на основании наличия циклического характера возникновения перечисленных симптомов и их исчезновения с наступлением менструации или сразу после ее окончания, а также исключения схожей по симптоматике патологии.

Жалобы на болезненные менструации (дисменорея) предъявляли 119 (39,5 %) пациенток. Средний возраст этих пациенток составил 20,1 ± 3,1 года. Органические заболевания репродуктивной системы были исключены. Для оценки степени тяжести первичной дисменореи использовались критерии шкалы Э. Делигеороглу и Д.И. Арвантинос (1996).

Меноррагия диагностирована у 86 (28,8 %) женщин. Для исключения органических причин меноррагии и патологии свертывающей системы крови пациенткам проводилось УЗИ, исследование клинического анализа крови, гемостазиограммы, гистероскопия (по показаниям).

Результаты нашего исследования показали высокую контрацептивную эффективность влагалищного кольца, накожного пластыря, ВМС Мирена. При применении каждой из названных рилизинг­систем при наблюдении в течение от 2 до 5 лет ни у одной пациентки не наступила беременность (индекс Перля = 0).

Согласно данным литературы, клиническая эффективность гормональной контрацепции у здоровых женщин колеблется от 0,13 до 1,6 на 100 жен/лет [2]. Таким образом, контрацептивная эффективность ГРС у женщин репродуктивного возраста соответствовала контрацептивной эффективности комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

Оценка приемлемости гормональных рилизинг­систем подтвердила данные о том, что общее состояние пациенток в процессе контрацепции оставалось удовлетворительным. Побочные реакции в виде тошноты, нагрубания, болезненности молочных желез и межменструальных кровянистых выделений с одинаковой частотой наблюдались в первые 3 мес. использования комбинированных эстроген­гестагенных систем. При использовании внутриматочной рилизинг­системы в первые 3 месяца наблюдалось нарушение менструального цикла у 36 пациенток (38,5 %). С увеличением продолжительности ее использования снижалось число пациенток с длительными ациклическими кровянистыми выделениями, что связано с особенностями местного влияния левоноргестрела, высвобождаемого по биологическому градиенту непосредственно в эндометрий.

Наиболее часто встречающимися побочными реакциями при использовании влагалищного кольца являлись усиление вагинальной секреции из половых путей — у 15 (14,4 %) женщин и межменструальные кровянистые выделения — у 8 (7,8 %) пациенток. Мы полагаем, что усиление вагинальной секреции является не побочным эффектом, а связано с особенностями локального действия эстрогенного компонента влагалищного кольца на высокий цилиндрический эпителий шейки матки. Масталгия и дискомфорт во влагалище в данной группе выявлялись у 6 (5,8 %) и 5 (4,9 %) женщин соответственно, реже встречалась тошнота — у 4 (3,9 %).

Наиболее часто появляющимися побочными реакциями при использовании накожного пластыря являлись масталгия — у 7 женщин (7 %), кожные реакции в области аппликации пластыря — у 7 (7 %) и межменструальные кровянистые выделения — у 5(5 %); реже встречалась тошнота — у 4(4 %), эмоциональная лабильность — у 1 женщины (1 %). У 2 (2 %) пациенток наблюдались аллергические реакции в области аппликации пластыря в виде сыпи и зуда. Наличие аналогичных высыпаний в других местах аппликации явилось причиной отмены данного метода.

Побочные реакции со стороны желудочно­кишечного тракта при использовании ГРС встречались редко, что, безусловно, связано с непероральными способами введения контрацептивов. Так, тошнота при использовании влагалищного кольца и накожного пластыря была отмечена лишь у 7,9 % пациенток, а при использовании ВМС Мирена этого побочного эффекта не наблюдалось, что связано с отсутствием эстрогенного компонента в контрацептиве. Масталгия была зарегистрирована в 12,8 % случаев при использовании эстроген­гестагенных рилизинг­систем и у 4 % женщин, использующих внутриматочную рилизинг­систему, что может свидетельствовать о влиянии на ткань молочных желез как эстрогенного, так и гестагенного компонента препаратов. Эмоциональная лабильность и снижение либидо отмечались у 4,1 % женщин в группе использующих внутриматочную систему. Влияние гестагенов на настроение подтверждает предположения ряда авторов в отношении возникновения дефицита витамина B6 и серотонина под воздействием гестагенного компонента оральных контрацептивов.

Сравнительное изучение частоты и характера побочных реакций показало, что их число в целом различалось по группам и они были специфичными для каждой рилизинг­системы. Так, при применении влагалищного кольца наблюдалось усиление влагалищной секреции (14,4 %), накожного пластыря — масталгии и кожные реакции в месте аппликации пластыря (14 %), ВМС Мирена — нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений (38,5 %). Большинство побочных реакций встречалось в период адаптации (в первые 3–4 месяца применения ГРС), при увеличении продолжительности применения их число значительно снижалось.

Нами были получены данные об эффективности назначения ГРС у пациенток с симптомами ПМС. Так, при изучении комбинированных эстроген­гестагенных рилизинг­систем (кольцо, пластырь) выявлено их положительное влияние (уменьшение выраженности или исчезновение) на симптомы ПМС соответственно у 91,7 и 92 % женщин с ПМС. Эффективность влияния на симптомы ПМС при использовании КОК колеблется от 55 до 73 % [3].

При применении влагалищного кольца и накожного пластыря отмечено достоверно более выраженное снижение частоты проявлений большинства симптомов ПМС уже к концу 2–3­го цикла использования. Более быстрая по сравнению с КОК реализация эффекта, основанного на подавлении овуляции в результате снижения циклической секреции гонадотропинов, отсутствие суточных колебаний уровня гормонов крови объясняет в известной мере более быстрое и эффективное купирование симптомов ПМС у пациенток, использующих эстроген­гестагенные системы. В связи с этим представляется целесообразным назначение эстроген­гестагенных рилизинг­систем пациенткам, страдающим ПМС.

По данным различных исследователей, частота встречаемости дисменореи достигает более 70 % [4]. В нашем исследовании были получены данные о более быстром и эффективном воздействии как влагалищного кольца, так и накожного пластыря на симптомы первичной дисменореи, которое выражалось в значительном снижении как частоты встречаемости, так и степени тяжести симптомов — соответственно у 94,4 и 77,3 % пациенток, при этом эффективность влагалищного кольца при дисменорее была достоверно выше (p < 0,05).

Таким образом, обобщенные результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что при использовании эстроген­гестагенных рилизинг­систем происходит более быстрое подавление активности гипоталамо­гипофизарно­яичниковой системы, сохраняются стабильные концентрации и отсутствуют суточные колебания стероидов в крови, что и обусловливает большую выраженность дополнительных неконтрацептивных эффектов.

Известно, что механизм действия гестагенсодержащей системы реализуется на уровне эндометрия, в котором создается высокая концентрация левоноргестрела, приводящая к торможению процессов пролиферации. По результатам гистологического исследования эндометрия уже через 6 месяцев контрацепции в слизистой тела матки наблюдались мелкоочаговая децидуаподобная реакция и отек стромы. С течением времени децидуаподобная реакция становилась все более выраженной, маточные железы были выстланы эпителием без признаков функциональной активности, отмечались признаки расстройства кровообращения. Снижение функциональной активности эндометрия с последующим развитием атрофии на фоне внутриматочной системы осуществляется посредством факторов роста — ИПФР­I, ИПФР­II и ИПФР­СБ [5]. Гестагены стимулируют синтез белка, связывающего ИПФР­I, который, находясь в связанном состоянии, не может оказать стимулирующего влияния на процессы пролиферации в эндометрии. Характерным при применении внутриматочной рилизинг­системы явилось достоверное уменьшение толщины М­эхо по сравнению с исходным (с 0,58 ± 0,05 см до 0,32 ± 0,05 см) по данным УЗИ (p < 0,001), что свидетельствует о временном прекращении циклических процессов в эндометрии и его истончении.

Наши данные подтвердили эффективность гестагенной системы у женщин с меноррагиями, в том числе с гиперпластическими процессами эндометрия. Через 12 мес. контрацепции у большинства женщин с меноррагией (91 %) менструальная кровопотеря уменьшилась более чем в 5 раз по сравнению с исходной. По данным УЗИ и морфологического метода у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия не отмечено их рецидива (88,2 %) (p < 0,01).

Показатели АД колебались в пределах нормативных значений от 110/60 до 120/80 мм рт.ст. Незначительная вариабельность систолического и диастолического АД не имела статистически достоверных различий по сравнению с исходным уровнем во всех группах. Это свидетельствует о том, что при тщательном учете противопоказаний и последующем наблюдении использование ГРС не приводит к патологическому повышению АД.

Возникает закономерный вопрос о влиянии ГРС на липидный спектр крови у женщин репродуктивного возраста. Считается, что гестагены в составе КОК из группы норстероидов могут привести к повышению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в крови и снижению холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), что способствует увеличению риска развития атеросклероза. Эстрогенный компонент оказывает противоположное действие. Теоретически, учитывая альтернативные пути введения эстроген­гестагенных рилизинг­систем, они не должны вызывать клинически значимых изменений липидного спектра крови.

Гестагены последнего поколения (гестоден, дезогестрел и норгестимат) имеют высокое сродство к рецепторам прогестерона, минимальную андрогенную активность и не влияют на защитное действие эстрогенов в отношении метаболизма липидов у здоровых женщин.

Изучение особенностей изменений липидного спектра крови в процессе использования препаратов последнего поколения позволило нам оценить риск развития дислипопротеинемии во время их приема, сформулировать критерии индивидуального подхода к назначению, ответить на некоторые вопросы, связанные с практическим использованием, и определить принципы наблюдения пациенток в процессе контрацепции. У пациенток, использующих ГРС, проведено изучение уровня общего холестерина и соотношения отдельных его фракций, ответственных за транспорт основного и эстерифицированного холестерина (ХС ЛПНП, холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), ХС ЛПВП и триглицеридов (ТГ)).

В процессе нашего исследования было показано, что использование в течение 2 лет как эстроген­гестагенных рилизинг­систем, так и гестагенной внутриматочной системы не сопровождается развитием патологической гиперлипидемии. Даже тогда, когда показатели достигали статистической значимости, они не превышали нормативных значений ни в одной группе наблюдаемых пациенток, поэтому не имели клинического значения.

В нашем исследовании выявлено незначительное и статистически недостоверное повышение уровня ТГ, общего ХС, ХС ЛПВП наряду со снижением индекса атерогенности при использовании комбинированных рилизинг­систем. Изменения обнаруживались в основном с 3­го месяца контрацепции, достигали максимальных значений к 6­му месяцу, но все же соответствовали норме. К 12–24­му месяцу использования контрацептивов показатели липидного спектра крови приближались к исходным значениям.

В отличие от кольца и пластыря ВМС Мирена лишена эстрогенного влияния на организм женщины. Доказано, что именно гестагены подавляют синтез ТГ в гепатоцитах, увеличивают активность липопротеинлипазы, ускоряют расщепление ХС ЛПВП, уменьшают их концентрацию и способствуют увеличению уровня ХС ЛПНП. При анализе полученных нами данных была отмечена незначительная тенденция к снижению концентрации ТГ, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП и к увеличению ХС ЛПНП, общего ХС в крови, уровень которых к концу наблюдения достигал исходных значений. Вероятно, это связано с тем, что левоноргестрел, входящий в состав ВМС Мирена, не обладает эффектом первичного прохождения через печень и не так сильно воздействует на синтез печеночных липаз, ответственных за выработку ХС ЛПНП, по­сравнению с пероральными чисто прогестиновыми таблетками.

Таким образом, ГРС (кольцо, пластырь, ВМС) не оказывают значительного влияния на липидный обмен у женщин репродуктивного возраста. Динамика изменений являлась статистически недостоверной в целом и между группами, не выходила за рамки нормативных значений и не была клинически значимой.

Хотя достоверных изменений в показателях прокоагулянтного звена системы гемостаза и тромбоэластограммы при использовании эстроген­гестагенных и гестагенной систем не выявлено, отмечались тенденция к повышению уровня фибриногена, протромбинового индекса, индекса тромботического потенциала и уменьшение времени образования фибриногенового сгустка, что свидетельствовало об активации коагуляционной системы. Выявленные изменения наблюдались у 8 % женщин старше 40 лет, использующих эстроген­гестагенные системы (p < 0,05). Это позволило нам сделать вывод о доминирующем влиянии эстрогенов в отношении активации системы гемостаза у женщин старшего возраста. Изменения коагуляционного звена системы гемостаза при использовании комбинированных эстроген­гестагенных систем у женщин со склонностью к гиперкоагуляции обусловлены индивидуальной чувствительностью пациенток к синтетическим стероидам и вполне адекватно компенсированы функционированием системы ингибиторов, о чем свидетельствует отсутствие повышения уровня растворимых комплексов мономеров фибиногена (p > 0,05). При анализе параметров системы гемостаза у женщин, использующих ВМС Мирена, достоверных различий с исходными параметрами в процессе контрацепции также не выявлено.

При применении влагалищного кольца через 1–4 месяца наблюдалось усиление влагалищной секреции у 14,4 % женщин, через 6–8 месяцев отмечалась некоторая активация процесса плоскоклеточной метаплазии у 50,5 % пациенток. Усиление влагалищной секреции и процесса метаплазии, по­видимому, обусловлено действием локально выделяемого из кольца эстрогена на цервикальный и вагинальный эпителий.

Усиление влагалищной секреции у женщин с сексуальными проблемами (сухость влагалища, дискомфорт при половой близости) способствовало улучшению сексуальной жизни у 52 % пациенток, использовавших влагалищное кольцо. По результатам анкетирования отмечалось повышение удовлетворенности сексуальными отношениями, увеличение частоты половых контактов у пациенток, отмечавших сухость и дискомфорт при половой жизни.

В отличие от эстроген­гестагенных систем у части пациенток, применявших ВМС Мирена, при цитологическом исследовании наблюдалось увеличение количества дистрофически измененных клеток многослойного плоского эпителия (7,2 %), что связано со специфическим действием гестагена — левоноргестрела на эпителий шейки матки. Это следует учитывать как клиницистам, так и цитологам при интерпретации результатов цитологических исследований у женщин, использующих внутриматочную систему.

На протяжении всего времени наблюдения (5 лет) ни у одной пациентки нами не выявлено нарушений клеточной дифференцировки или признаков атипии.

При исследовании качества жизни пациенток, использовавших влагалищное кольцо, было выяснено, что побочные эффекты оказывают ограничивающее влияние на их жизнь и повседневную активность только в течение начального периода контрацепции (до 12­й недели), что проявлялось небольшим снижением показателей SF, RP, RE и VT. Общее проявление симптомов отрицательного действия на КЖ достоверно снижалось к 26­й неделе контрацепции, что было связано с исчезновением или уменьшением побочных эффектов.

При использовании влагалищного кольца к 26­й неделе контрацепции отмечалось улучшение показателей VT и RE (p < 0,05), вероятно обусловленное высоким контрацептивным эффектом препарата, внушающим пациенткам уверенность в себе и снижающим страх перед возможным наступлением непланируемой беременности (при опросе большинство женщин (89 %) отметили, что влагалищное кольцо повышает уверенность в себе и оказывает положительное влияние на сексуальную жизнь и отношения с партнером).

Кроме того, к 26­й неделе контрацепции улучшилось КЖ по показателю RP, что может быть связано с терапевтическим эффектом влагалищного кольца на выраженность дисменореи. Снижение болевого синдрома также могло привести к увеличению показателей ролевого функционирования.

Оценку влияния влагалищного кольца на сексуальную жизнь проводили при помощи вопросника «Сексуальная формула женская», который заполнялся самой женщиной до введения контрацептива, а также через 3, 6, 12 мес. применения кольца. В исследовании использовали модифицированную версию вопросника, в котором женщины отвечали на вопросы, ранжируя их по шкале от 0 до 5.

Результаты опроса женщин показали, что используемый метод контрацепции оказывал положительное влияние на сексуальную жизнь 81 (78,6 %) пациентки, доставлял дополнительные положительные ощущения 39 (37,9), неудобства/дискомфорт — 9 (8,8 %), неудобства для партнера — 7 (6,8 %) респонденткам.

В проведенном нами исследовании использование влагалищного кольца способствовало более частому стремлению к половой близости половых партнеров 36 (35,0 %) женщин. Не было выявлено отрицательного влияния препарата на половое влечение. В течение всего наблюдения у 79 (76,7 %) женщин, использовавших кольцо, наблюдалось увеличение сексуального желания. Кроме того, женщины отметили, что кольцо улучшает качество жизни, повышает уверенность в себе, улучшает сексуальную жизнь и отношения с партнером.

При исследовании качества жизни пациенток, использовавших накожный пластырь, было выяснено, что побочные эффекты оказывают ограничивающее влияние на их жизнь и повседневную активность только в течение начального периода контрацепции (до 12­й недели) — у 28 % женщин, что проявлялось небольшим снижением показателя ролевого функционирования, обусловленным физическим состоянием (RP). Общее проявление симптомов отрицательного действия на КЖ достоверно снижалось к 26­й неделе контрацепции, что было связано с исчезновением или уменьшением побочных эффектов.

При использовании накожного пластыря к 26­й неделе контрацепции отмечалось улучшение показателей жизненной активности (VT) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) (p < 0,05), что, вероятно, было связано с высоким контрацептивным эффектом препарата, внушающим пациенткам уверенность в себе и снижающим страх перед возможным наступлением непланируемой беременности. Кроме того, к 26­й неделе контрацепции улучшились показатели КЖ по показателю ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), что может быть связано с терапевтическим эффектом при ПМС и дисменорее. Снижение болевого синдрома также могло привести к увеличению показателей ролевого функционирования.

Эффективность и приемлемость ГРС зависит от тщательного консультирования до и в процессе контрацепции, возраста женщины, состояния ее репродуктивного здоровья и особенностей действия ГРС. В целом проведенное исследование позволяет нам рекомендовать влагалищную и накожную системы для женщин репродуктивного возраста, особенно в раннем репродуктивном возрасте (от 18 до 35 лет). Приемлемость систем определяется в течение первых 3 мес. применения и оценивается по переносимости выбранного метода, которая наиболее точно определяется с применением анкеты. При решении вопроса о контрацепции у женщин с наличием ПМС и дисменореи предпочтение следует отдавать влагалищной и накожной системам. У женщин после 35 лет предпочтительна гестагенная ВМС Мирена, особенно при наличии меноррагии и гиперпластических процессов эндометрия, в том числе в анамнезе.

Вопрос о прекращении контрацепции по желанию женщины или по медицинским показаниям решается в каждом случае индивидуально совместно с пациенткой.

Выводы

1. Гормональные рилизинг­системы являются эффективными (индекс Перля = 0) методами предупреждения непланируемой беременности у женщин репродуктивного возраста. Особенность побочных эффектов при применении ГРС зависит преимущественно от их фармакологических свойств. Наиболее специфичными являются при применении влагалищного кольца усиление влагалищной секреции (14,4 %), накожного пластыря — масталгия (7 %) и кожные реакции (7 %), ВМС Мирена — метроррагии (38,5 %). Побочные реакции возникают в адаптационном периоде (1–3 мес.) с последующим снижением их числа по мере применения ГРС.

2. Действие на эндометрий эстроген­гестагенных (кольцо, пластырь) и гестагенной систем (ВМС) достоверно различается (p < 0,05). Гестагенсодержащая ВМС в отличие от комбинированных эстроген­гестагенных систем оказывает более выраженное антипролиферативное действие на эндометрий, в том числе при его гиперпластических процессах, с развитием в последующем его атрофии и обратимой аменореи. Не выявлено патологического влияния ГРС на молочные железы и цервикальный эпителий при наблюдении в течение от 2 до 5 лет.

3. Эстроген­гестагенные рилизинг­системы — кольцо и пластырь приводят к уменьшению выраженности или исчезновению симптомов ПМС у 91,7 и 92 % (р < 0,05; р < 0,05) пациенток соответственно, дисменореи — у 94,4 и 77,3 % (p < 0,05; p <0 ,01), обеспечивая хороший контроль менструального цикла у 96 % женщин. Внутриматочная система обладает лечебным эффектом при меноррагии (91 %), в том числе у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия.

4. При использовании ГРС после некоторого снижения качества жизни женщин (32,8 %), обусловленного возникновением в течение первых трех месяцев побочных реакций, присущих ГК, в дальнейшем суммарные показатели КЖ достоверно и прогрессивно повышались, что выражалось в улучшении репродуктивного, соматического, психического и сексуального здоровья у 89,9 % женщин.

5. После отмены контрацепции (влагалищное кольцо и накожный пластырь) овуляторный цикл восстановился у 78 % пациенток через 1–3 месяца, у 20 % — через 4–6 месяцев. После извлечения ВМС отмечено несколько отсроченное восстановление овуляторного цикла: у 25,8 % женщин — через 3–4 мес., у 67 % — через 6 мес. после отмены.

У большинства пациенток — 228 (76 %) в анамнезе были беременности, роды — у 204 (68 %,) у 168 (56 %) женщин беременности закончились медицинскими абортами, у 36 (12 %) женщин — самопроизвольными выкидышами.