Международный эндокринологический журнал 3 (27) 2010

Введение

Последнее десятилетие отмечено увеличением количества больных с дисфункциями щитовидной железы (ЩЖ), которые сопровождаются экстратиреоидными проявлениями, в том числе и эндокринной офтальмопатией (ЭОП), более чем у 60–70 % больных [1]. Рост числа заболеваний ЩЖ обусловлен йододефицитными заболеваниями, экологическими последствиями техногенных катастроф [2]. Более 3/4 пациентов с поражением ЩЖ нуждаются в лечении у офтальмологов, так как ЭОП создает реальную угрозу потери зрительных функций, инвалидизирующим исходом которой может быть слепота. Это имеет не только медицинское, но и социальное значение, поэтому профилактические мероприятия должны занимать соответствующее место в ведении пациентов с тиреоидной патологией. Интерес офтальмологов к проблеме ЭОП обусловлен малоизученным патогенезом заболевания, полиморфизмом клинических форм, трудностью ранней диагностики возможных осложнений и лечения.

До настоящего времени нет классификации ЭОП, удобной для использования как эндокринологами, так и офтальмологами. Известны классификации NOSPECS (1969, 1977), CAS (1989), LEMO (1991), а также классификация, предложенная А.Ф. Бровкиной и А.М. Тютюнниковой (1990), которые основаны на совокупности внешних клинических проявлений и величине внутриглазного давления и не учитывают особенностей нарушений других функций зрительной системы. Классификация LEMO отражает изменения полей зрения, цветовой чувствительности и зрительно­вызванных потенциалов. В предложенной А.Ф. Бровкиной (2004) классификации ЭОП только один из 14 критериев, характеризующих тяжесть клинического течения, отражает состояние глазного дна и диска зрительного нерва (ДЗН), при этом не отражены другие функциональные нарушения зрительной системы.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке современных медикаментозных и хирургических методов лечения, не всегда удается добиться стабилизации зрительных функций и предотвратить инвалидизацию пациентов. Наибольшую угрозу для зрения представляет оптическая нейропатия (ОН). Ранее считали, что ОН развивается у 3–30 % больных ЭОП и у 70 % больных с декомпенсированной ЭОП. В отчете Европейской группы по изучению эндокринной офтальмопатии (EUGOGO) за 2006 год, включившего исследования ведущих европейских центров, отмечено возникновение ОН у 76,6 % больных ЭОП. Большинство ученых рассматривают компрессию зрительного нерва (ЗН) основной причиной развития ОН [3], другие высказывают предположение о возможной ишемии ЗН при ЭОП, изменении микроциркуляции в сосудах сетчатки и орбиты [4]. Однако механизм развития ОН при ЭОП остается неясным. Основную роль в ее развитии отводят механической компрессии увеличенными экстраокулярными мышцами (ЭОМ) и развитию синдрома вершины орбиты.

Современные представления о нейрофизиологии зрительной системы, новые методологические решения в электрофизиологии зрения, обработке информации, компьютерная техника позволяют пересмотреть сложившиеся представления о механизмах нарушения зрительных функций при ЭОП и представить новые диагностические критерии в ранней диагностике нейропатии.

Целью настоящего исследования является изучение патофизиологических механизмов развития ОН при ЭОП и представление современной концепции патогенеза развития нарушения зрительных функций.

Материалы и методы исследования

Проведено клиническое обследование 426 больных ЭОП. Всем больным проводили визометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, офтальмоскопию, компьютерную томографию (КТ). Состояние каждого глаза и орбиты определяли отдельно по принятой в Российской Федерации количественной (балльной) оценке клинического течения ЭОП (А.Ф. Бровкина, 2004). Из обследуемых больных отобраны 132 пациента (264 глаза и орбиты) для проведения рандомизированного исследования. Из исследования исключены больные, у которых диагностированы глаукома и вторичная гипертензия, поражение роговицы в виде краевого кератита или язвы роговицы, а также пациенты, получавшие ранее системную глюкокортикоидную или лучевую терапию по поводу ЭОП. Пациентам, отобранным для дальнейшего исследования, проводили статическую кампиметрию, комплекс электроретинографических (ЭРГ) исследований, ультразвуковую допплерографию, ретинальную томографию, дистанционную термографию.

Таким образом, проведено 426 полных клинических, 4960 психофизических и электроретинографических исследований, более 450 компьютерно­томографических, 72 ультразвуковых допплерографических и 574 термографических исследования, 150 ретинотомографических обследований.

Выделено три группы:

Группакомпенсации ЭОП (56 глаз и орбит): у всех острота зрения = 1,0. В 37 глазах (66,1 %) выявлены нарушения цветовой, контрастной чувствительности и скотомы, в 19 глазах (33,9 %) отсутствовали функциональные нарушения.

Группасубкомпенсации (114 глаз и орбит): острота зрения колебалась от 0,7 до 1,0. В 96 глазах (84,2 %) выявлены нарушения цветовой и контрастной чувствительности и относительные и/или абсолютные скотомы. В 18 глазах (15,8 %) острота зрения соответствовала 1,04; офтальмоскопических изменений на глазном дне, нарушений цветовой и контрастной чувствительности и скотом не выявлено.

ГруппадекомпенсацииЭОП (94 глаза и орбиты): острота зрения колебалась от 0,01 до 1,0. В 76 глазах (80,8 %) выявлены функциональные изменения, в 18 глазах (19,2 %) отсутствовали скотомы, нарушения цветовой и контрастной чувствительности.

Поскольку в группах, классифицируемых по степени компенсации ЭОП, функциональные нарушения имели большой разброс, следующим этапом работы явился анализ полученных результатов тех же исследуемых глаз, которые были разделены на группы по степени функциональных изменений, что с патофизиологических позиций является более адекватным при рассматриваемой патологии. Таким образом, эти же обследованные 264 глаза были разделены по степени нарушения зрительных функций на три группы:

—группа 1 — 55 глаз и орбит: острота зрения 1,0 и отсутствуют функциональные нарушения;

— группа 2 — 79 глаз и орбит: острота зрения 0,9–1,0, отмечены нарушения контрастной световой и цветовой чувствительности, скотомы;

— группа 3 — 130 глаз и орбит: снижение остроты зрения на 0,2 и более, выраженные нарушения контрастной и цветовой чувствительности, сливные поля абсолютных скотом.

Компьютерная статическая периметрия позволила количественно определить порог дифференциальной световой чувствительности, характер распределения нарушения светочувствительности глаза, топографию нарушений в сетчатке и ЗН.

Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности проводили методом статической кампиметрии при использовании программного комплекса Offon для IBM­совместимого компьютера с монитором SVGA. У всех больных регистрировали разные типы электроретинографических исследований, входящие в стандарты Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) (максимальная, ритмическая (фликер) с частотой 30 Гц ЭРГ, осцилляторные потенциалы), и виды ЭРГ, не входящие в стандарт ISCEV: паттерн ЭРГ, хроматическая макулярная ЭРГ (на красный, зеленый и синий стимулы), ЭРГ на длительный стимул (on/off ЭРГ). Значения компонентов ЭРГ у больных с ЭОП сравнивали с показателями ЭРГ в норме, между стадиями заболевания и в пределах каждой стадии в зависимости от длительности ЭОП.

Максимальную ЭРГ, содержащую колбочковые и палочковые компоненты, регистрировали после 3­минутной темновой адаптации. Интенсивность стимула, генерируемого белым светодиодом, стандартная (1,7–3 кд/м2), длительность — 5 мс, интервал между стимулами — 5 с. Электрод кольцевой роговичный вмонтирован в линзу­присоску, референтный и земляной электроды фиксированы на мочке уха. Оценивали амплитудные и временные параметры а­ и b­волн ЭРГ.

Компьютерную томографию проводили по общепринятой методике в аксиальной и фронтальной проекциях. Для уточнения характера поражения верхней косой мышцы использовали дополнительное сканирование параллельно верхней орбитальной стенке. Оценивали общее состояние ретробульбарного пространства, толщину экстраокулярных мышц, их плотность, плотность орбитальной клетчатки, длину и толщину орбитального отрезка ЗН.

Ультразвуковой диагностический прибор VOLUSON 730 Pro фирмы Kretz позволил оценить кровоток в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства, для чего применял ицветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическоекартирование (ЭК). Методы ЦДК и ЭК использовали для визуализации кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА), верхней глазничной вене (ВГВ). Параметры скорости кровотока в ВГВ регистрировали в дистальной части сосуда в орбите. Определяли максимальную систолическую скорость (Vs), конечную диастолическую скорость (Vd), среднюю скорость (Vm) и индекс резистентности (RI). Для вен регистрировали максимальную (Vs) и минимальную скорости (Vd) кровотока. Показатели кровотока в каждом сосуде измеряли трижды и регистрировали наиболее высокие значения.

Распределение температуры зоны лица исследовали методом дистанционнойстатической термографии. Морфометрические параметры ДЗН определяли при использовании ретинотомографа Heidelberg (HRT­II, Германия). Оценивали площадь ДЗН и нейроретинального кольца и соотношение их площадей, объем нейроретинального кольца, высоту вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии, результаты трехмерного измерения экскавации ДЗН и среднюю толщину волокон ЗН вдоль контурной линии.

Статистическую обработку проводили программами Biostat 3.03 и Excel Microsoft (версия 7.0). Рассчитывали следующие показатели: средние значения, стандартные отклонения (в случае распределения данных, близкого к нормальному, полученные результаты представляли в виде M ± SD, где М — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение), медианы, 30­я и 70­я процентили (или 25­я и 75­я процентиль), достоверность различий определяли по значимости критерия. Степень достоверности (р) определяли на уровне значимости 0,05. Проводили однофакторный и двухфакторный дисперсионный анализ. Для оценки взаимосвязи результативных признаков проводили корреляционный анализ и определяли коэффициент линейной корреляции Пирсона (r) и критерия Стьюдента (t).

Результаты исследования и их обсуждение

В рандомизированное исследование вошли 132 больных ЭОП (264 глаза и орбиты) в возрасте 13–75 лет (в среднем 45,37 ± 12,13 года). До офтальмологического обследования все больные осмотрены эндокринологом, которым зафиксировано состояние лабораторного эутиреоза. Симметричное (бинокулярное) по степени компенсации ЭОП поражение орбит наблюдали у 122 человек: стадия компенсации — 24 человека, стадия субкомпенсации — 53 больных и стадия декомпенсации — 45 пациентов (рис. 1). Асимметричное поражение орбит наблюдали у 10 больных (в 7,6 % наблюдений): у 6 человек сочетание компенсированной и субкомпенсированной стадии ЭОП, а также сочетание стадий компенсации и декомпенсации (2 случая), субкомпенсации и декомпенсации (2 больных). Таким образом, на основании балльной оценки тяжести процесса стадия компенсации определена в 56 орбитах, субкомпенсации — в 114 орбитах и декомпенсации — в 94 орбитах. В 19,4 % случаев наблюдали метахронное поражение орбит, интервал между поражением орбит составил 4–36 месяцев (в среднем — 12,3 мес.).

В группе компенсации ЭОП острота зрения соответствовала 1,0 во всех случаях. Внутриглазное давление в пределах нормы (медиана — 17 мм рт.ст.). В клинической картине отмечали минимальные симптомы: возникновение чувства дискомфорта и/или боли при крайних отведениях глаз, светобоязнь и/или слезотечение, изменение положения верхнего века, асимметрия ширины глазной щели составила от 1 до 3 мм (в среднем 2,080 ± 0,088 мм), степень экзофтальма составила от 14 до 28 мм (в среднем 20,30 ± 0,96 мм). На глазном дне границы и колорация ДЗН не изменены, сохранено соотношение калибра сосудов. Ход сосудов и макулярная область офтальмоскопически не изменены. В 30 глазах (53,6 %) на фоне нормальной или сниженной световой чувствительности выявлены относительные и единичные абсолютные скотомы в центральном поле зрения и на периферии. Контрастная чувствительность в 34 глазах (60,7 %) была снижена преимущественно в зонах 1° и 5°. Цветовая чувствительность при использовании смешанных цветов (зеленый и красный) на стимул, равный фону по яркости, была снижена в области 1°, 5° и 10° в 37 исследованиях (66,1 %), при использовании голубого стимула — снижена в области 1°, 5° и 10° в 18 исследованиях (32,1 %). Длительность анамнеза ЭОП не превышала года (медиана — 5,7 месяца).

В группе субкомпенсации ЭОП преобладали следующие симптомы — ретракция верхнего века, затруднение репозиции глаза разной степени, ширина глазной щели составила от 7 до 16 мм (в среднем 11,28 ± 2,08 мм), степень экзофтальма — 20,01 ± 3,66 мм, положительный симптом Грефе, ограничение подвижности глаза в 1–4 направлениях. Подвижность 28 глаз (24,6 %) не изменена. Острота зрения в группе составила от 0,7 до 1,0. Внутриглазное давление в пределах нормы (медиана — 19 мм рт.ст.). В 21 случае (21,9 %) глазное дно не изменено. В 75 глазах (78,1 %) присутствовали офтальмоскопические признаки венозного стаза, стушеванности внутреннего контура ДЗН, увеличение калибра ретинальных вен и появление их извитости. В 18 глазах (15,8 %) острота зрения соответствовала 1,0, офтальмоскопических изменений на глазном дне, нарушений цветовой и контрастной чувствительности и скотом не выявлено. При проведении компьютерной периметрии в 76 глазах (66,7 %) обнаружено снижение световой чувствительности, скотомы в центральной и парацентральной зонах (29 глаз), в 13,2 % случаев скотомы выявлены на периферии, в 32 глазах (28,1 %) скотомы определяли как в центральной части поля зрения, так и на периферии. Изменения контрастной чувствительности отмечены в 79 глазах (69,3 %). Использование схемы смешанных цветов выявило снижение цветовой чувствительности на зеленый и красный цвета в 84,2 % наблюдений (96 глаз), на голубой стимул — в 58,8 % исследованиях (67 глаз). Медиана длительности анамнеза ЭОП (от момента появления первых симптомов ЭОП до полного обследования) составила 12 мес., при этом в 31 случае длительность заболевания — 3–12 мес., в 21 наблюдении — 13–65 мес.

При декомпенсации ЭОП клиническая картина характеризовалась следующими симптомами: ретракция верхнего века, затруднение репозиции глаза, хемоз (от белого до красного), отек и гиперемия слезного мясца и полулунной складки, расширение эписклеральных сосудов по типу креста, положительный симптом Грефе, несмыкание глазной щели, тремор закрытых век, ограничение по­движности глаза в 1–4 направлениях. Подвижность глаза не изменена в 4 случаях, в 4,3 % случаев (4 глаза) наблюдали полную офтальмоплегию. Ширина глазной щели составила от 6 до 16,5 мм (в среднем 12,30 ± 2,04 мм), степень экзофтальма — 23,40 ± 3,64 мм. Острота зрения колебалась от 0,01 до 1,0. Внутриглазное давление в пределах нормы (медиана — 22 мм рт.ст.). На глазном дне: в 35 глазах наблюдали расширение ретинальных вен (37,2 %), в 29 наблюдениях — картину застойного ДЗН, в 16 случаях — стушеванность границ ДЗН с носовой стороны, в 10 глазах — гиперемию ДЗН, в 7 глазах (7,5 %) — картину начальной (постзастойной) атрофии ЗН. При проведении компьютерной периметрии в 76 глазах (80,9 %) обнаружены относительные и абсолютные скотомы в центральной, парацентральной зонах и на периферии, в 18 глазах (19,1 %) изменений полей зрения не выявлено. Нарушение контрастной чувствительности отмечено в 75 глазах (79,8 %), цветовой чувствительности на смешанные стимулы — в 80,9 % наблюдений (76 глаз), на голубые — в 75,5 % наблюдений (71 глаз). Длительность ЭОП составила от 4 до 60 мес. (медиана — 12 мес.), в 76 случаях длительность заболевания — 3 — 12 мес., в 18 наблюдениях — 13 и более месяцев.

Компьютерно­томографическое обследование позволило определить отек орбитальной клетчатки в 253 орбитах (95,8 %), наиболее значительный в группе компенсации (медиана — 88,5 HU), что статистически значимо отличается от других групп (р = 0,02), степень выстояния глаз из орбиты максимальна в группе декомпенсации (р < 0,0001). Корреляционный анализ выявил слабую связь (r = –0,13) между степенью экзофтальма и отеком орбитальной клетчатки (рис. 2), что согласуется с проведенными ранее исследованиями (S.E. Feldon с соавт., 1985; E.V. Nagy с соавт., 2000). Чаще наблюдали смешанный вариант течения ЭОП (250 орбит, 94,7 %), миогенный — в 11 орбитах (4,2 %), липогенный — в 3 наблюдениях (1,1 %). Увеличение нижней прямой мышцы отметили в 259 орбитах (98,1 %), верхней — в 256 орбитах (97,0 %), внутренней — в 254 орбитах (96,2 %) (рис. 3). До настоящего времени не существует единого мнения о вовлечении в патологический процесс косых мышц глаза. Одни авторы считают, что для ЭОП не характерно поражение косых мышц (А.Ф. Бровкина, 2004), другие, напротив, сообщают о возможном вовлечении в патологический процесс верхней косой мышцы (N.М. Thacker с соавт., 2005; M. Charif Chefchaouni с соавт., 2005). В наших исследованиях использование дополнительной укладки при проведении КТ позволило определить увеличение поперечника верхней косой мышцы в 189 орбитах (71,6 %).

Систематизация исследованных глаз и орбит по принципу функциональных нарушений позволила отметить увеличение размера нижней и внутренней прямой мышцы во всех группах (табл. 1). Увеличение размера верхней прямой мышцы наблюдали в группах 2 и 3. Верхняя косая мышца увеличена в 96,2 % наблюдений в группе 2 (76 орбит, критерий Стьюдента t = 6,4) и в 86,9 % в группе 3 (113 орбит, критерий Стьюдента t = 10,8). В группе 3 поперечник внутренней прямой мышцы в 4,9 раза превышал норму (14,7 мм), различия между группами статистически значимы (р ≤ 0,001). Вместе с тем выявлен выраженный отек верхней прямой мышцы в группе 3 (медиана –52,0 HU, р = 0,00004). Плотность других прямых мышц глаза не различалась в группах.

Для определения нейропатии нами предложена высокоинформативная методика, основанная на вычислении соотношения длины орбитальной части ЗН к его диаметру, определяемых с помощью КТ (патент на изобретение № 2258461 «Способ диагностики оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии»). Проведенный ретроспективный анализ определил, что при соотношении «длина к диаметру» орбитальной части ЗН, равном 8,0 и более, ОН подтверждена данными офтальмоскопии, компьютерной периметрии, ЭРГ и психофизическими исследованиями. При соотношении «длина к диаметру» орбитальной части ЗН от 7,29 до 7,99 признаки ОН у больных развились в течение 3 месяцев после обследования. Максимальная длина ЗН отмечена в группе декомпенсации (медиана — 36,2 мм, р < 0,0001). Между степенью выстояния глаз из орбиты по Гертелю и длиной ЗН отмечена полная корреляционная связь (коэффициент линейной корреляции Пирсона r = 0,98).

В группах, разделенных по степени нарушений зрительных функций, максимальную длину ЗН (медиана — 35,2 мм), как и его максимальный диаметр (медиана — 9,6 мм) наблюдали в группе 3 (р < 0,0001). Соотношение «длина к диаметру» ЗН в группе 1 соответствовало 6,5–8,1 (медиана — 6,5, рис. 4), у 1 больного (2 орбиты) из группы 1 осуществлена гипердиагностика ОН. Анализ конкретного случая показал, что в основе ошибки лежат анатомические особенности строения орбиты. В группе 1 КТ­признаки ОН совпали с данными других исследований в 96,4 % случаев. В группе 2 соотношение «длина к диаметру» ЗН колебалось в интервале 7,0–9,9 (медиана  — 7,4). В подавляющем большинстве случаев в группе 2 (75 орбит, 94,9 %) результаты расчета соотношения соответствовали признакам латентной стадии ОН.

В группе 3 медиана соотношения «длина к диаметру» ЗН соответствовала 9,6. Однако в 25 случаях (19,2 %) показатель соотношения был ниже 8,0. Соответственно в группе 3 данные о вероятности развития ОН совпали с результатами других методов в 80,8 % случаев. Вычисление соотношения «длина к диаметру» ЗН позволило точно определить наличие нейропатии в 233 наблюдениях (88,3 %). Наиболее сложно оказалось дифференцировать латентную от развитой стадии ОН, когда увеличивалось число диагностических ошибок.

Величина компонентов максимальной ЭРГ в группе компенсации находилась в пределах нормальных значений, что объясняется разбросом данных и наличием в одной группе как супер­, так и нормальных и субнормальных значений ЭРГ. В группах суб­ и декомпенсации ЭОП отметили статистически значимое удлинение латентности b­волны (р ≤ 0,05), что подтверждает нарушение проведения возбуждения от фоторецепторов по нейронам сетчатки. Коэффициент К (отношение величины амплитуды b­волны к а­волне) — индикатор степени ишемии, в группе компенсации он был снижен, что не исключает наличия признаков ишемии сетчатки у отдельных больных (табл. 2). В группе субкомпенсации без признаков нейропатии этот коэффициент статистически значимо увеличен (р ≤ 0,05), что указывает на супернормальный характер b­волны без признаков ишемии. В то же время в глазах с признаками нейропатии, независимо от длительности анамнеза ЭОП, коэффициент К был снижен, отражая степень ишемии. В группе декомпенсации ЭОП данные были сходны с группой субкомпенсации, однако значительное снижение коэффициента К отмечено при длительности ЭОП более года (р < 0,0001).

Разделение исследованных глаз по принципу нарушения зрительных функций позволило получить статистически значимые различия результатов ЭРГ у больных ЭОП с различными стадиями развития ОН. Так, в группе 1 результаты максимальной ЭРГ не отличались от нормы (р = 0,5). В группах 2 и 3 отмечено статистически значимое удлинение латентности b­волны по мере нарастания симптомов ОН (р ≤ 0,005). Снижение коэффициента К в группах 2 (К = 8,0; р < 0,00001) и 3 (К = 5,2; р < 0,0001) свидетельствует об изменениях во внутренних слоях сетчатки (нарастание признаков ишемии), что коррелирует с офтальмоскопической картиной и другими функциональными нарушениями.

При регистрации макулярной ЭРГ на красный стимул в группе компенсации отмечено снижение амплитуды а­волны по сравнению с нормой (p < 0,001), более выраженное (в 1,9 раза) при наличии симптомов ОН. В группе субкомпенсации при ОН и анамнезе ЭОП более года амплитуда а­волны была снижена по сравнению с нормой на 31,0 % (р = 0,024). При декомпенсации ЭОП амплитуда а­волны имела большой разброс показателей ЭРГ, что и определило статистически не значимые различия с нормой (табл. 3).

Снижение амплитуды b­волны макулярной ЭРГ на красный стимул отметили в подгруппах с признаками ОН при субкомпенсации и декомпенсации ЭОП. Статистически значимого отличия от нормы и между подгруппами латентности b­волны не отмечено (p > 0,05) независимо от стадии компенсации ЭОП.

В группах по степени функциональных нарушений выявлены выраженные изменения компонентов макулярной ЭРГ на красный стимул. В группе 1 компоненты амплитуды и латентности статистически значимо не отличались от нормы (р > 0,05). В группах 2 и 3, в которых имелись симптомы ОН, выявлено снижение амплитуды b­волны в группе 2 — на 26,5 % (р = 0,04), а в подгруппе 3 — на 28,3 % (р = 0,01).

Макулярная ЭРГ на зеленый стимул в группах по степени компенсации ЭОП показала большой разброс показателей компонентов ЭРГ. Амплитуда а­волны в ряде наблюдений была супернормальна: при компенсации — превышала норму на 37,2 % (медиана — 5,9 мкВ, р = 0,003; 30 : 70 процентили = 3,4 : 5,0), при декомпенсации ЭОП — на 23,3 % (медиана — 5,3 мкВ). В группе

субкомпенсации, напротив, отметили ее снижение на 11,6 % (медиана — 3,8 мкВ, р = 0,44). Снижение амплитуды b­волны в 1,2 раза (медиана — 26,1 мкВ, 30 : 70 процентили = 28,4 : 36,7) отмечено в группе компенсации и на 28,8 % (медиана — 23,0 мкВ) при субкомпенсации ЭОП с признаками ОН и длительностью анамнеза ЭОП более года. Латентности а­волны и b­волны в группах не отличалась от нормы (р > 0,5).

В группах, разделенных по степени функциональных нарушений, амплитуда b­волны макулярной ЭРГ на зеленый стимул снижена на 10,8 % (медиана — 28,8 мкВ, р = 0,02) в группе 2, при дальнейшем нарастании клинической симптоматики ОН (группа 3) отмечено снижение амплитуды b­волны на 18,6 % (медиана — 26,3 мкВ, р = 0,001) и увеличение амплитуды а­волны на 37,2 % (медиана — 5,9 мкВ).

А­волна макулярной ЭРГ на голубой стимул в группах по степени компенсации патологического процесса не изменена. Амплитуда b­волны снижена на 19,4 % (медиана — 52,9 мкВ; 30 : 70 процентили = 57,9 : 71,9) при наличии признаков ОН в группе субкомпенсации, при декомпенсации ЭОП — на 15,7 % (медиана — 55,3 мкВ), латентность b­волны в группах не отличалась от нормы.

В группах 1 и 2 параметры компонентов локальной ЭРГ на голубой стимул статистически значимо не отличались от нормы (р > 0,05). В группе 3 выявлено уменьшение амплитуды а­волны на 59,3 % (медиана — 3,5 мкВ, р = 0,001; 30 : 70 процентили = 4,1 : 6,5), снижение амплитуды b­волны на 22,1 % (медиана — 56,0 мкВ, р = 0,02). Наиболее устойчивой остается латентность b­волны.

Фликер (мелькающая, ритмическая) 30 Гц ЭРГв группе компенсации не изменена, в группе декомпенсации при наличии признаков нейропатии и длительном анамнезе ЭОП отмечено увеличение амплитуды синусоиды на 15,5 % по сравнению с нормой (медиана — 40,3 мкВ, р = 0,04; 30 : 70 процентили = 21,9 : 35,6) при сохранности латентности.

В группах, разделенных по степени функциональных нарушений, отмечено увеличение амплитуды синусоиды ритмической ЭРГ на 42,9 % в группе 3 (медиана — 39,6 мкВ, р = 0,001). Различия величины амплитуды основной волны между группами статистически значимы (р = 0,0001).

Индекс осцилляторных потенциалов (ОП) — показатель среднего арифметического амплитудных значений волночек ОП, позволил оценить функциональное состояние внутренних слоев сетчатки: в группе компенсации не отмечено изменений индекса ОП (ИОП), независимо от наличия признаков нейропатии. В группах суб­ и декомпенсации отмечено снижение индекса ОП, особенно в подгруппах с признаками ОН и длительным анамнезом ЭОП. Так, в группе субкомпенсации индекс ОП снижен на 22,4 % (р = 0,01), при декомпенсации ЭОП — в 1,45 раза по сравнению с нормой (р = 0,0004).

В группах, разделенных по степени функциональных нарушений, отмечено снижение индекса ОП по мере нарастания симптомов ОН (табл. 4). При сохранности количества волночек ОП амплитуда их уменьшалась (р ≤ 0,03). Наиболее выраженные изменения амплитуды ОП отмечены в группе 3 (медиана — 10,1, на 33,6 % ниже нормы, р = 0,0007). Индекс ОП снижается и в группе 2 (медиана — 11,6, что на 23,7 % ниже нормы, р = 0,005).

Таким образом, индекс ОП, являющийся индикатором ишемии, изменялся по мере развития ОН, что подтверждает патологические изменения во внутренних отделах сетчатки и их усиление по мере развития нейропатии.

Для определения функции деполяризующихся и гиперполяризующихся под воздействием света биполярных клеток использовали ЭРГ с длительностью стимула200 мс. Во всех трех группах, разделенных по степени компенсации ЭОП, отмечено изменение амплитуды и латентности Оff­ответа, что свидетельствует о патологическом состоянии темновых каналов колбочковой системы. Латентности Off1 и Off3 были удлинены при наличии ОН уже в группе компенсации. Амплитуда 1–2 Off­ответа характеризовалась разбросом показаний от субнормальных до супернормальных (по 37 глаз, 32,5 % соответственно). Другие компоненты ЭРГ на длительный стимул статистически значимо не отличались от нормы. Межпиковая латентность Оn­ответа и амплитуда On1 в группах также не отличались от нормы. В группе субкомпенсации при наличии ОН отмечено увеличение в 1,4 раза амплитуды компонента 1–2 Оn­ответа (медиана — 49,4 мкВ, р = 0,0004; 30 : 70 процентили = 25,6 : 41,1), что свидетельствует о раздражении нейронов, участвующих в функции световых каналов колбочковой системы.

В ЭРГ на длительный стимул в группах, разделенных по степени функциональных нарушений, выявлено увеличение амплитуды компонента 1–2 на 22,9 % уже в группе 2 (медиана 43,5 мкВ, р = 0,01), а в группе 3 — в 1,3 раза (медиана — 45,5 мкВ, р = 0,001). В Off­ответе отмечено удлинение латентности компонента Off3 по сравнению с нормой (р ≤ 0,01).

Корреляционный анализ выявил средней силы корреляционные связи между величинами амплитуды компонента 1–2 On­ответа и b­волны максимальной ЭРГ (r = 0,5 в группе 2; r = 0,6 в группе 3), сходные корреляции выявлены и по латентности этих волн (r = 0,5 в группе 2; r = 0,6 в группе 3). Полученные данные коррелировали с результатами исследования топографии контрастной чувствительности Оn­ и Off­каналов зрительной системы, функция которых была снижена. При дальнейшем развитии симптомов ОН происходят более выраженные изменения параметров ЭРГ на длительный стимул, что подтверждает включение в патологический процесс On­ и Off­биполярных клеток, являющихся составной частью световых и темновых каналов соответственно.

В группе компенсации показатели латентности и амплитуды компонентов паттернЭРГ (ПЭРГ) характеризовались значительным разбросом данных, что определяло нормальные средние значения. При субкомпенсации ЭОП и наличии признаков ОН регистрировали статистически значимое снижение амплитуды компонента P50 и N95, характеризующих функцию макулярной области и ганглиозных клеток, при размере квадрата 15'' (р < 0,001). Отметили резкое снижение амплитуды компонента P50 до 0,01 мкВ в 20,2 % наблюдений (23 глаза) и компонента N95 в 18,4 % исследований (21 глаз) в сходных условиях стимуляции. При размере стимула 60'' амплитуда компонентов P50 и N95 была резко снижена в 7,02 % обследований (8 глаз). В группе декомпенсации при размере стимула в 15'' ПЭРГ был резко снижен или не регистрировался в 5,3 % исследований. При размере шахматного реверса в 60'' латентность компонента N95 удлинена (p ≤ 0,05).

Амплитуда P50 снижена на 48,4 % (p ≤ 0,0005), а пика N95 — на 32,7 % (p < 0,05). Минимальные значения амплитуды отмечены в группе декомпенсации с симптомами ОН и длительностью ЭОП более года. Латентность компонента N95 ПЭРГ, изменяющегося при поражении ЗН, в группах компенсации и субкомпенсации не отличалась от нормы, в группе декомпенсации отмечено удлинение латентности в подгруппе с признаками ОН (р ≤ 0,05), свидетельствующее о патологическом состоянии аксонов ганглиозных клеток сетчатки, формирующих ЗН.

В группе 1, выделенной по степени нарушения зрительных функций, компоненты ПЭРГ не отличались от нормы (р > 0,05, табл. 5).

В группе 2 при использовании стимула размером 15'' отмечено снижение амплитуды пика P50 на 25,8 % (р = 0,002), при величине стимула 60'' — удлинение латентностей P50 на 12,4 % (р = 0,005) и N95 на 5,3 % (р = 0,037). Субнормальный характер амплитуды P50 до 0,3 мкВ и 0,7 мкВ отмечен при стимуле 15'' (2,5 % случаев) и при стимуле 60'' (1,3 % наблюдений).

В группе 3 отметили выраженные изменения амплитуды и латентности всех компонентов ПЭРГ вплоть до нерегистрируемой ПЭРГ в 3,9 % исследований. Амплитуда P50 на стимул 15'' была снижена на 38,7 % (р < 0,00001), амплитуда N95 — на 56,4 % (р < 0,00001). Латентность компонентов ПЭРГ была удлинена в группах 2 и 3 по сравнению с нормой. Таким образом, изменения ПЭРГ являются электроретинографическим симптомом оптической нейропатии при ЭОП.

Корреляционный анализ выявил связи средней силы между амплитудой P50 и индексом ОП (r = –0,5) при размере квадрата 15'' в группе 3. При величине стимула 60'' в группе 2 отмечена корреляционная связь между величиной амплитуды P50 и индексом ОП (r = 0,5).

Впервые проведено сопоставление результатов функциональных методов исследования с морфометрическими показателями ДЗН. В группе компенсации данные ретинальной томографии не отличались от нормы.

В группе субкомпенсации отметили статистически значимое увеличение объема нейроретинального кольца в 1,25 раза (р = 0,05) по сравнению с группой компенсации, увеличение высоты сетчатки над контурной линией, особенно с носовой стороны (–0,311 ± 0,114; р = 0,02). Средняя толщина волокон ЗН вдоль контурной линии в 1,2 раза превосходит толщину волокон ЗН в группе компенсации (р = 0,01). Отмечено увеличение толщины волокон ЗН как с височной, так и с носовой половин, при наличии признаков ОН увеличение толщины волокон ЗН превалировало с носовой стороны. Соотношение средней толщины волокон ЗН в зависимости от топографии (носовая : височная) в группе субкомпенсации — 3,3, что превышает аналогичный показатель в группе компенсации (2,9) и свидетельствует об их отеке. Эти результаты подтверждают данные офтальмоскопии, когда среди первых офтальмоскопических симптомов начинающегося застойного ДЗН появляется стушеванность его границ с носовой стороны.

В группе декомпенсации зафиксировали увеличение в 1,25 раза площади нейроретинального кольца (1,402 ± 0,490 мм2) по сравнению с группой субкомпенсации (р = 0,36) и уменьшение на 25,1 % (в среднем –0,233 ± 0,112) глубины экскавации ДЗН с носовой стороны (р = 0,02), что также свидетельствует об отеке ДЗН.

В группах 1 и 2 статистически значимых различий не выявлено. В группе 3 объем нейроретинального ободка увеличен на 31,2 % (в среднем 0,475 ± 0,167 мм3, р = 0,01), особенно с носовой половины (р = 0,02), что согласуется с исследованиями других авторов (Н.М. Елисеева с соавт., 2006). Выявленные нами изменения ДЗН не специфичны для ЭОП и сходны с таковыми при застойных ДЗН различной этиологии.

В группе 3 высота сетчатки вдоль контурной линии увеличена на 14,8 % по сравнению с нормой (в среднем 0,441 ± 0,121 мм, р = 0,03), а глубина экскавации ДЗН уменьшена на 12,2 % (в среднем –0,203 ± 0,051 мм; р = 0,04). Отмечено увеличение средней толщины волокон ЗН на 18,9 % (в среднем 0,290 ± 0,069 мм, р = 0,01), преимущественно с носовой стороны (в среднем 0,348 ± 0,109 мм, р = 0,03). В группе 3 наблюдали 7 глаз с офтальмоскопическими признаками постзастойной начальной атрофии ЗН, в которых отмечено уменьшение (в 1,5 раза по сравнению с нормой) средней толщины волокон ЗН (в среднем до 0,158 ± 0,200 мм). Уменьшение диаметра волокон ЗН (в 2,2 раза) с носовой стороны было значительным (в среднем 0,149 ± 0,048 мм). Ретинальная томография позволила определить количественные параметры ДЗН с высокой точностью измерения и судить о прогнозе зрительных функций. Результаты ретинотомографии позволили по изменению толщины волокон ЗН представить переход ОН в финальную стадию — в атрофию ЗН, что имеет важное прогностическое значение.

Исследование кровотока (методом ультразвукового дуплексного сканирования с ЦДК и ЭК) в группах, выделенных по степени компенсации патологического процесса, показало снижение конечной диастолической скорости в артериях и увеличение периферического сопротивления сосудистой стенки по сравнению с нормой. Максимальная систолическая скорость снижалась во всех артериях, кроме ГА. Во всех группах зафиксировано замедление скорости кровотока в ВГВ (в группе компенсации — в 1,4 раза, при субкомпенсации ЭОП — в 2,5 раза и в группе декомпенсации — в 3,7 раза). В то же время скорость кровотока в ЦВС между группами статистически значимо не изменялась, за исключением группы субкомпенсации, в которой отмечено замедление скорости кровотока. При минимальных значениях скорости кровотока в цилиарных артериях в группе компенсации отмечали сходное между группами снижение максимальной диастолической скорости.

Снижение систолической и диастолической скорости кровотока в артериях (кроме глазничной) и увеличение индекса резистентности сосудистой стенки фиксировали в группах, разделенных по степени функциональных нарушений.

В группе 1, в которой наряду с высокой остротой зрения и отсутствием функциональных изменений отмечено увеличение размера ЭОМ (в большей степени — верхней и нижней прямых мышц глаза) в цилиарных артериях, определяли равномерное незначительное снижение максимальной систолической и диастолической скорости кровотока и незначительное увеличение резистентности сосудистой стенки. В венозной системе (ВГВ и ЦВС) регистрировали замедление систолической скорости кровотока (р > 0,05).

Результаты электрофизиологических исследований в группе 2 позволили предположить наличие признаков ишемии сетчатки, что подтверждено данными ЦДК, которые выявили снижение систолической и диастолической скорости кровотока в ветвях ГА и увеличение RI сосудистой стенки. Отсутствие диастолического компонента в ЦАС и/или в цилиарных артериях наблюдали в 48,6 % случаев. В ГА при сохранности систолического кровотока диастолическая скорость снижена на 29,4 %. Отмечено значительное снижение диастолического кровотока в ЦАС (ниже нормы в 2,6 раза, р < 0,05) и снижение скорости диастолического кровотока в медиальных и латеральных ЗКЦА (более чем в два раза), в ЗДЦА (в латеральных — на 48,1 %, в медиальных — на 34,8 %). В ЦВС систолическая скорость не отличалась от нормы (p > 0,05), а в ВГВ фиксировали замедление систолической скорости кровотока на 31,3 % (в среднем — 6,94 ± 0,32 см/с), что свидетельствует о нарушении оттока венозной крови из орбиты. В отдельных наблюдениях (11,4 %) отмечен реверсивный кровоток. M.N. Alp с соавт. (2000) также выявляли реверсивный кровоток в ВГВ, который является индикатором выраженного венозного стаза в орбите.

Для уточнения морфологических причин, способствующих развитию ОН в группе 2, произведен корреляционный анализ между изменениями мягких тканей орбиты, выявляемых при КТ­исследовании, и показателями кровотока. Обнаружены корреляционные связи между размером верхней косой мышцы и диастолической скоростью в ЦАС (r = –0,8), систолической скоростью в ЦВС (r = –0,6), изменениями параметров кровотока в медиальных и латеральных ЗКЦА (r = –0,8 – –0,9), в медиальных ЗДЦА (r = –0,7) и систолической скоростью в ГА (r = –0,7). Изменения параметров кровотока в ЗДЦА зависели от размера внутренней прямой мышцей (r = –0,5). Полученные данные согласуются с мнением, что на скорость кровотока в орбите влияет размер ЭОМ (M.N. Alp с соавт., 2000).

Значительные изменения параметров кровотока отмечены в группе 3. С дальнейшим снижением систолической (кроме ГА) и диастолической скоростей кровотока в артериях и увеличением RI сосудистой стенки отмечено значительное замедление систолической скорости кровотока в ВГВ и ЦВС. Диастолический кровоток снижен в ЦАС на 73,6 % (в среднем — 1,19 ± 0,26 см/с), медиальных (на 68,4 %) и латеральных ЗКЦА (на 64,0 %). В ЗДЦА отмечено снижение диастолического компонента как в медиальных (в 2,2 раза), так и в латеральных (в 1,6 раза) артериях. Отсутствие диастолического компонента отмечено в 15 наблюдениях (55,6 %). В артериях снижение систолической скорости кровотока было равномерным. Индекс резистентности сосудистой стенки равномерно увеличивался, в среднем в 1,3 раза (р < 0,05). В группе 3 выявлено значительное снижение систолической скорости кровотока в ВГВ (на 57,4 %, р = 0,0014), что подтверждает точку зрения о венозном застое в орбите (M.N. Alp с соавт., 2000; A.M. Numan с соавт., 2000; О.В. Чудинова с соавт., 2004; B. Yanik с соавт., 2005). Кроме того, отмечено замедление кровотока в ЦВС на 15,9 % (р = 0,22).

Корреляционный анализ, проведенный между показателями максимальной ЭРГ и допплерографии в группе 3, выявил корреляционные связи между амплитудой b­волны и изменениями параметров кровотока в ЦАС (r = 0,7), ЗКЦА (r = 0,7–0,8), систолической скоростью в ЦВС (r = 0,5). Изменение амплитуды а­волны связано с изменениями кровотока в латеральных (r = –0,8) и медиальных (r = –0,5) ЗКЦА и замедлением кровотока в ВГВ (r = –0,5). Латентность ПЭРГ коррелирует с диастолической скоростью в ВГВ (r = 0,6), индекс ОП — с изменениями параметров кровотока в ВГВ (r = 0,9), ЦВС (r = 0,6) и цилиарных артериях (r = 0,4). Изменение скорости кровотока в артериях при наличии ОН коррелирует с увеличением размера поперечника верхней и внутренней прямых мышц глаза (r = 0,5), скорость кровотока в ВГВ — с размером верхней (r = –0,6), внутренней (r = –0,4) и нижней прямых мышц (r = –0,4), а также диаметром (r = –0,5) и длиной орбитального отрезка ЗН (r = –0,7), определяемого при КТ­исследовании. Изменение размера верхней и внутренних прямых мышц оказывает влияние на изменение скорости кровотока в ЦВС (r = 0,4) и ЦАС (r = –0,4).

Выявленное снижение диастолической скорости кровотока или отсутствие диастолического кровотока в орбитальных артериях подтверждают ЭРГ­симптомы ишемии сетчатки и ЗН.

Дистанционная термография представила, что при градиенте средней температуры роговицы от 0,3 °С и выше отмечено наличие относительных и абсолютных скотом при проведении компьютерной периметрии, снижение контрастной и цветовой чувствительности и снижение скорости кровотока в ветвях ГА (Патент на изобретение № 2299672 «Способ диагностики ишемии зрительного нерва», зарегистрирован 27 мая 2007 года).

В группе компенсации средняя температура роговицы составила 33,21 ± 1,20 °С, а градиент температуры — 0,31 ± 0,06 °С, что не отличается от нормы (р = 0,18 и р = 0,09 соответственно). Однако в подгруппе с признаками нейропатии выявлено статистически значимое уменьшение средней температуры роговицы (в среднем 32,53 ± 0,85 °С, p ≤ 0,05) и градиента температур (среднее значение 0,78 ± 0,05 °С, p ≤ 0,05). В группах суб­ и декомпенсации ЭОП также отмечено статистически значимое снижение средней температуры роговицы (32,67 ± 0,21 и 32,44 ± 0,19 °С, соответственно, p ≤ 0,05). Таким образом, изменение средней температуры роговицы зависело от стадии заболевания. Величина градиента средней температуры роговицы увеличивалась по мере нарастания клинической картины (группа субкомпенсации — 0,58 ± 0,07 °С и группа декомпенсации — 0,66 ± ± 0,11 °С).

При разделении испытуемых глаз по степени функциональных нарушений в группе 1 оба исследуемых параметра не отличались от нормы (градиент — 0,11 ± ± 0,05 °С, р = 0,09 и р = 0,17 соответственно, рис. 5). При появлении начальных функциональных нарушений (группа 2) отмечено снижение средней температуры роговицы (р =  0,005) и увеличение градиента температуры в 1,9 раза (р = 0,027). В группе 3 отмечено снижение температуры роговицы по сравнению с нормой и значительное увеличение градиента температуры — в 3,9 раза (средняя температура роговицы — 32,35 ± 0,20 °С, р = 0,001; градиент температур — 0,91 ± 0,11 °С, р < 0,0001).

Снижение средней температуры роговицы имело корреляционные связи с конечной диастолической скоростью в ГА (r = –0,4), индексом резистентности ее сосудистой стенки (r = –0,6), максимальной диастолической скоростью кровотока в латеральных и медиальных ЗДЦА (r = –0,4), конечной диастолической скоростью в ЗДЦА (r = –0,4) и индексом резистентности сосудистой стенки ЗКЦА (r = –0,4), а также систолической скоростью в ВГВ (r = 1,0). Изменение градиента средней температуры роговицы коррелирует с максимальной систолической скоростью в латеральных (r = –0,5) и медиальных (r = –0,6) ЗКЦА, всеми параметрами кровотока в ЦАС (r = 0,5), индексом резистентности ГА (r = –0,6) и максимальной диастолической скоростью в ВГВ (r = –1,0).

Метод дистанционной статической термографии подтвердил связь между средней температурой роговицы и особенностями кровотока орбиты и глаза и позволил в подавляющем большинстве наблюдений (86 %) выявить наличие ОН, однако в 37 случаях (группы 1 и 2) были получены как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Тем не менее данный инструментальный метод может быть использован как скриннинг­метод обязательного обследования больных ЭОП для выявления групп риска развития ОН.

Таким образом, современная диагностическая техника позволила изучить функциональные и морфологические симптомы ОН при ЭОП, представить гипотезу развития этого тяжелого инвалидизирующего осложнения и создать новую функциональную классификацию, удобную для диагностики стадий развития ОН.

Современный статистический анализ, использующий непараметрические методы, корреляционный анализ, позволил подтвердить выдвинутые гипотетические концепции патогенеза нарушений зрительных функций. Данные КТ орбит представили объективное доказательство изменения мягких тканей орбиты. Трехмерное исследование кровотока ветвей ГА доказало нарушение кровотока в ее ветвях, состояние ишемии сетчатки, функциональным выражением которой явились электроретинографические симптомы. Морфометрическая характеристика ДЗН в корреляции с результатами функциональных исследований в процессе развития ЭОП подтвердила возникновение ОН и определила ее стадии. Результаты инструментальных (морфологических и функциональных) методов исследования позволили разработать функциональную классификацию ЭОП, определяющую все стадии развития ОН, в том числе и ее латентную стадию (табл. 6):

1. ОН отсутствует.

2. Латентная (субклиническая) стадия ОН.

3. Развитая ОН.

4. Переход в атрофию ЗН.

5. Атрофия ЗН.

Результаты функциональных исследований свидетельствуют, что манифестацией ОН при ЭОП является ишемия сетчатки, к симптомам которой в дальнейшем присоединяются симптомы патологических изменений ЗН. Нарушения в зрительном анализаторе при ЭОП возникают до снижения остроты зрения и очевидных офтальмоскопических признаков ОН. Электроретинографические симптомы указывают на локализацию патологических изменений преимущественно в центральных отделах сетчатки с включением в патологический процесс ганглиозных клеток и их аксонов. ЭРГ­симптомы опережают офтальмоскопические изменения ДЗН. Таким образом, подтверждено существование латентной (субклинической) стадии развития ОН, наиболее чувствительным диагностическим тестом для которой явилось исследование цветовой и контрастной чувствительности, изменения которой обнаруживали даже в стадии компенсации ЭОП. Выявленные ЭРГ­симптомы, свидетельствующие об ишемии сетчатки, подтверждены результатами ультразвукового дуплексного сканирования. Выявлены корреляционные связи между компонентами ПЭРГ, индексом ОП, латентностью b­волны максимальной ЭРГ и изменениями параметров кровотока в ветвях ГА, ЦВС и ВГВ. Метод дистанционной статической термографии подтвердил связь между средней температурой роговицы и особенностями кровотока орбиты и глаза и позволил в подавляющем большинстве наблюдений (86 %) выявить наличие ОН. Известно, что переход в атрофию зрительного нерва является прогностически неблагоприятным признаком развития ОН, но он не должен иметь оттенок prognosis pessima, так как свое­временно начатое патогенетически обусловленное лечение в этой стадии развития ОН позволяет в ряде случаев улучшить результаты функциональных тестов.

Больные ЭОП с далеко зашедшей ОН составляют группу высокого риска развития необратимой слепоты. Ранняя диагностика ОН позволяет снизить риск потери зрительных функций. Подтверждение функционального характера изменений в начале заболевания позволяет прогнозировать хороший исход медикаментозного лечения и предотвратить слепоту.

На основе полученных функциональных и морфометрических данных концепция патогенеза ОН при ЭОП представляется следующим образом: первыми признаками ОН являются нарушения контрастной и цветовой чувствительности, изменения полей зрения и показателей ЭРГ­исследований (стадия латентной ОН), которые обусловлены изменениями мягких тканей орбиты (в первую очередь отеком внутренней прямой и верхней косой мышц), что вызывает снижение скорости кровотока в ветвях ГА и появление признаков ишемии, в том числе сетчатки (подтверждено комплексом электроретинографических, психофизических методов исследования и допплерографии). Дальнейшее развитие ЭОП сопровождается увеличением объема орбитального содержимого, в первую очередь ЭОМ. Увеличение размера не менее трех ЭОМ свидетельствует о развитии синдрома вершины орбиты, с этого момента, наряду с признаками ишемии сетчатки, отмечают функциональные симптомы компрессии ЗН, что подтверждено изменениями ПЭРГ и ретинотомографии, концентрическим сужением полей зрения и офтальмоскопическими симптомами застойного ДЗН (стадия развитой ОН). Следующий этап развития нейропатии обусловлен значительной компрессией ЗН увеличенными в размерах ЭОМ и нарушением венозного оттока из орбиты (значительное замедление скорости кровотока в ВГВ). Длительная компрессия ЗН в конечном итоге приводит к атрофии ЗН, когда зрительные функции пациента могут быть безвозвратно утеряны (стадия перехода в атрофию ЗН). Конечным этапом развития ОН является атрофия ЗН, когда наступает инвалидизация пациента из­за утраты зрения.

Для раннего выявления ОН при ЭОП предложен алгоритм обязательного обследования больных, страдающих тиреопатиями (рис. 6).

Выводы

1. Отек мягких тканей орбиты является первым морфологическим изменением при ЭОП. Поражение ЭОМ и орбитальной клетчатки (смешанный вариант течения ЭОП) отмечено в подавляющем большинстве наблюдений (94,7 %). С помощью метода КТ доказано вовлечение в патологический процесс верхней косой мышцы глаза (71,6 %). Изменение плотности и размера внутренней прямой и верхней косой мышц вызывает снижение скорости кровотока в ветвях ГА и обусловливает появление признаков ишемии (r = 0,5–0,8).

2. Разработана высокоинформативная методика определения вероятности развития ОН по КТ­признакам. Соотношение «длина к диаметру» орбитальной части ЗН, определяемое с помощью метода КТ, в норме не превышает 7,28. При соотношении «длина к диаметру» от 7,29 до 7,99 имеют место признаки латентной стадии ОН. С помощью метода КТ по совокупности признаков удалось распознать ОН в 88,3 % случаев.

3. Разработаны диагностические критерии раннего выявления ОН при ЭОП, которые включают следующие симптомы: снижение контрастной и цветовой чувствительности, снижение амплитуды, удлинение латентности b­волны и уменьшение коэффициента К (отношение амплитуды b­ к а­волне) максимальной ЭРГ, снижение амплитуды b­волны локальной ЭРГ на красный и зеленый стимул, снижение индекса ОП, а также увеличение амплитуды On­ответа и удлинение латентности Off­ответа ЭРГ на длительный стимул. Выявленные симптомы отражают нарушения нейрональных взаимоотношений в сетчатке и степень ее ишемии.

4. Ишемия сетчатки — первое звено в механизме развитии нейропатии при ЭОП, что подтверждено результатами исследования ОП, соотношением компонентов максимальной ЭРГ и данными ультразвуковой допплерографии. Увеличением объема орбитального содержимого отражает дальнейшее развитие ЭОП.

5. При формировании синдрома вершины орбиты наряду с признаками ишемии сетчатки наблюдают функциональные признаки компрессии ЗН, о чем свидетельствуют изменения паттерна ЭРГ и ретинотомографии, концентрическое сужение полей зрения и офтальмоскопические симптомы застойного ДЗН.

6. Первые офтальмоскопические признаки застойного ДЗН (стушеванность внутреннего контура, увеличение калибра ретинальных вен и появление их извитости) морфометрически (по данным HRT) характеризовались увеличением толщины волокон ЗН и площади нейроретинального кольца, уменьшением глубины экскавации ДЗН (на ранних стадиях — с носовой половины) (р < 0,05), а уменьшение средней толщины волокон ЗН свидетельствует о развитии постзастойной атрофии ЗН и отражает стадию развития ОН. Ретинальная томография позволила выявить начало перехода в атрофию ЗН по изменению толщины волокон ЗН (более чем в 2 раза).

7. Нарастание клинической симптоматики проявляется уменьшением средней температуры роговицы и увеличением градиента средней температуры роговицы. Отмечено увеличение градиента температуры (в 1,9 раза) при латентной стадии ОН, в развитой стадии нейропатии — в 3,9 раза. Снижение средней температуры роговицы обусловлено снижением скорости кровотока в сосудах орбиты и глаза. Патологическое состояние сетчатки и ЗН при ОН, характеризующееся состоянием ишемии и компрессии ЗН, позволил оценить метод дистанционной статической термографии. Информативность метода — 86,0 %. Дистанционная статическая термография является полезным скрининг­тестом при обследовании больных с тиреопатиями.

8. Нарушения зрительных функций у больных ЭОП наблюдаются на всех стадиях развития патологического процесса. Степень выраженности ОН не зависит от степени клинических проявлений ЭОП. Доказано существование латентной (субклинической) стадии ОН, основными признаками которой являются относительные и абсолютные скотомы в полях зрения, нарушения контрастной и цветовой чувствительности, изменения компонентов ЭРГ при высоких зрительных функциях и отсутствии офтальмоскопических симптомов ОН.

9. Предложена концепция нарушения зрительных функций при ЭОП, которая основана на сопоставлении результатов обследования с особенностями клинического течения ЭОП. Первые морфологические изменения мягких тканей орбиты (отек внутренней прямой и верхней косой мышц) приводят к снижению скорости кровотока в ЦАС и цилиарных артериях, что является причиной ишемии сетчатки (ЭРГ, ультразвуковая допплерография). Дальнейшее увеличение размера ЭОМ обусловливает развитие синдрома вершины орбиты, характеризующегося функциональными признаками компрессии ЗН (паттерн ЭРГ, ретинальная томография). Длительная компрессия ЗН приводит к переходу в атрофию ЗН, когда зрительные функции пациента могут быть безвозвратно утеряны.

10. Представлена классификация нарушения зрительных функций при ЭОП, позволяющая оценить степень функциональных нарушений и прогнозировать их восстановление.

11. Предложен алгоритм обследования больных тиреопатиями, который позволяет определить комплекс необходимых инструментальных методов для раннего выявления ОН при ЭОП.

Практические рекомендации

1. Больные с патологией щитовидной железы должны быть обследованы, в том числе офтальмологом, независимо от степени компенсации заболевания глаз. Степень клинического проявления ЭОП не всегда соответствует степени нарушения зрительных функций у больных. Высокая острота зрения не является основанием для отказа в проведении инструментальной диагностики функций глаза. Наряду с традиционными офтальмологическими методами исследования (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) необходимо обязательное исследование контрастной и цветовой чувствительности и компьютерной периметрии.

2. При выявлении нарушений контрастной, цветовой чувствительности и изменений при проведении компьютерной периметрии протокол обследования следует дополнить ЭРГ­исследованиями, КТ орбит и дистанционной статической термографией.

3. Использование диагностических критериев раннего выявления ОН позволяет выявить больных, нуждающихся в лечении у офтальмолога.

4. Обнаружение латентной стадии ОН при отсутствии или минимальных субъективных жалобах пациента требует проведения симптоматической терапии. Выявление развитой стадии ОН является безусловным показанием для проведения системной глюкокортикоидной терапии в комплексе с симптоматическим лечением.

5. В развитой стадии ОН необходимо проведение ретинальной томографии ДЗН для выявления стадии перехода застойного ДЗН в атрофию ЗН для оценки возможного прогноза зрительных функций и результата лечения.

6. Эффективность проводимой терапии следует оценивать с помощью функциональных тестов, дистанционной статической термографии и ретинальной томографии.

Список изобретений

1. Патент на изобретение № 2258461 «Способ диагностики оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии» (в соавт. с А.Ф. Бровкиной, В.В. Вальским, А.П. Тишковой), зарегистрирован 20 августа 2005 г.

2. Патент на изобретение № 2299672 «Способ диагностики ишемии зрительного нерва» (в соавт. с С.В. Саакян), зарегистрирован 27 мая 2007 г.