Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Введение

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, к 2015 году 46 % всех женщин Земли достигнет возраста 45 и более лет. Именно в этом возрасте распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у женщин достигает своего пика [1].

Высокая частота встречаемости тиреопатий обусловлена в первую очередь тем, что практически вся территория России, в том числе Свердловская область и г. Екатеринбург, относятся к регионам с дефицитом йода [2]. Кроме этого, имеют значение генетическая предрасположенность, неблагополучная экологическая ситуация, курение, увеличение числа потребляемых лекарственных препаратов [3].

В перименопаузальный период наблюдается взаимо­отягощение тиреоидной патологии и климактерического синдрома [4]. Заболевания ЩЖ усиливают вазомоторные, эмоционально­вегетативные, урогенитальные и кожные проявления гипоэстрогенемии, а также могут способствовать прогрессированию поздних обменных нарушений менопаузы — сердечно­сосудистых заболеваний и постменопаузального остеопороза [5].

При нарушениях функционального состояния ЩЖ, особенно гипотиреозе, часто нет специфических жалоб и характерной клинической картины, а богатая вегетативная симптоматика перименопаузального периода, в свою очередь, напоминает симптомы тиреоидной патологии. Поэтому особенно остро в этот период встает вопрос о необходимости скрининга заболеваний ЩЖ у женщин. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют улучшить состояние здоровья, предотвратить развитие манифестных клинических форм тиреоидной патологии и повысить качество жизни пациенток старше 45 лет.

Удаление матки и придатков у женщин в перименопау­зальный период до сих пор остается частой операцией, проводимой по поводу больших размеров или быстрого роста миомы матки, рецидивирующей гиперплазии эндометрия, доброкачественных опухолей яичников. В отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно, двусторонняя овариэктомия приводит к резкому снижению уровня женских половых гормонов в организме, к так называемой хирургической менопаузе.

Цель исследования — оптимизировать диагностику, лечение и профилактику заболеваний ЩЖ в период пери­ и постменопаузы у женщин, проживающих в йододефицитном регионе, на основании изучения эпидемиологических, патогенетических и клинических особенностей данной патологии после естественной и хирургической менопаузы с учетом риска развития метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 837 женщин. В соответствии с поставленными задачами в структуре работы можно выделить следующие два этапа.

I этап. Для изучения распространенности патологии ЩЖ в перименопаузе в 2002 году проведено одномоментное популяционное исследование 512 женщин в возрасте 45–55 лет (Ме (25; 75) = 49 (47,0; 52,0) лет), выбранных случайным способом по базе данных обязательного медицинского страхования из числа проживающих в г. Екатеринбурге. Среди обследованных женщин были выделены следующие группы.

Группа 1 — «Пременопауза», n = 282. Критерии включения: возраст 45–55 лет, наличие менструаций. Возраст на момент обследования — 48 (46,0; 50,0) лет.

Группа 2 — «Естественная менопауза», n = 184. Критерии включения: возраст 45–55 лет, аменорея 1 год и более. Критерии исключения: менопауза до 45 лет, хирургическая менопауза. Возраст на момент обследования — 52 (50,0; 54,0) года, возраст менопаузы — 49 (47,0; 50,6) лет (от 45 до 54 лет), длительность менопаузы — 2 (1,5; 5,0) года (от 1 до 9 лет):

— подгруппа 2а — «Естественная менопауза до 2 лет» («ЕМ ≤ 2»), n = 94. Критерии включения: длительность менопаузы — от 1 до 2 лет включительно. Возраст на момент обследования — 51 (49; 53) год, длительность менопаузы — 1,5 (1,2; 2,0) года;

— подгруппа 2б — «Естественная менопауза больше 2 лет» («ЕМ > 2»), n = 90. Критерии включения: длительность менопаузы — больше 2 лет. Возраст на момент обследования — 54 (52; 55) года, длительность менопаузы — 5 (3; 6) лет.

Для изучения особенностей патологии ЩЖ после хирургической менопаузы была сформирована третья группа женщин (n = 142), выбранных случайным способом из числа прооперированных в объеме гистерэктомии в сочетании с двусторонней овариэктомией. Критерии включения: возраст на момент операции — 45–55 лет, отсутствие естественной менопаузы до удаления придатков, длительность хирургической менопаузы — один год и более. Показаниями к оперативному лечению были большие размеры и быстрый рост миомы матки, рецидивирующая гиперплазия эндометрия без эффекта от консервативной терапии, доброкачественные опухоли яичников. Критерии исключения: онкологические заболевания матки и яичников. Возраст на момент овариэктомии составил 49 (47; 51) лет (от 45 до 55 лет), возраст на момент обследования — 51 (50; 54) год (от 46 до 58 лет), длительность менопаузы — 1,3 (1; 4) года (от 1 до 9 лет).

II этап. Для регистрации новых случаев заболеваний ЩЖ и изучения их особенностей в зависимости от длительности и причины менопаузы проведено когортное проспективное клиническое исследование двух групп женщин в течение пяти лет после менопаузы.

Группа А — «Естественная менопауза». Критерии включения: женщины в возрасте 45–55 лет из одномоментного популяционного исследования, находящиеся на стадии пременопаузы. Закончили исследование 191 человек:

— подгруппа А1 — «Естественная менопауза без патологии щитовидной железы», n = 124. Критерии включения: отсутствие патологии ЩЖ до менопаузы.

Группа В — «Хирургическая менопауза». Критерии включения: возраст 45–55 лет, пременопауза, планирующаяся операция в объеме гистерэктомии в сочетании с двусторонней овариэктомией по поводу больших размеров или быстрого роста миомы матки, рецидивирующей гиперплазии эндометрия, доброкачественных опухолей яичников. Закончили исследование 179 пациенток после операции:

— подгруппа В1 — «Хирургическая менопауза без патологии щитовидной железы», n = 116. Критерии включения: отсутствие патологии ЩЖ до менопаузы.

Клинические методы диагностики включали анкетирование сплошным методом по специально разработанной анкете, оценку степени тяжести климактерического синдрома по менопаузальному индексу Купермана в модификации Е.В. Уваровой (1982), консультации терапевта, гинеколога, эндокринолога и маммолога, измерение артериального давления, ЭКГ, окружности талии, массы тела, вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = (масса тела, кг)/(рост, м)2, общие клинические анализы крови и мочи.

Биохимические исследования включали определение концентрации глюкозы плазмы крови глюкозооксидазным методом с использованием наборов фирмы Randox (Великобритания), концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови методом прямого определения с использованием наборов фирмы Cormay (Польша), общего холестерина — энзиматическим методом с использованием наборов фирмы Randox (Великобритания), триглицеридов — энзиматическим методом с использованием наборов фирмы Chronolab (Швейцария) на биохимическом анализаторе Sapphire 400 (Япония). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле А.Н. Климова (1977): КА = (общий холестерин – ЛПВП)/ЛПВП.

Гормональные исследования: концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест­систем фирмы «Алкор­Био» (С.­Петербург, Россия) и полуавтоматических анализаторов Multisken MCC/340 (фирма Labsystems, Финляндия) и Victor2 (фирма Wallac, Финляндия); нормальные значения ТТТ — 0,2–3,2 мМЕ/л. Забор венозной крови проводился в утренние часы до приема пищи. При получении результата ТТГ, отличного от нормальных величин, определяли концентрацию в крови свободного тироксина (ИФА, тест­системы фирмы «Алкор­Био», С.­Петербург, Россия); нормальные значения для сТ4 — 10–25 пмоль/л.

Иммунологический анализ крови: концентрацию антител к тиреоидной пероксидазе (АТ­ТПО) в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием тест­систем фирмы Biomerica (США); нормальные значения АТ­ТПО — 0–40 МЕ/мл.

УЗИ ЩЖ проводили на аппарате Diagnostic Ultrasound System 3535 (фирма B&K Medical, Дания) линейным датчиком 8 МГц с цветным допплеровским картированием, УЗИ органов малого таза — на аппарате Aloka SSD 1400 (фирма Aloka, Япония) с использованием трансабдоминального и эндовагинального конвексных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Объем железы до 18 мл расценивали как соответствующий норме. При обнаружении пальпируемого и/или превышающего в диаметре 1 см при УЗИ узлового образования проводили диагностическую тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию ЩЖ с последующим цитологическим исследованием аспирата.

Сцинтиграфия ЩЖ выполнялась с изотопом технеция (99mTc).

Остеоденситометрия проводилась на рентгеновских денситометрах DRX­A и PIXI (фирма Lunar, США). Диагностика остеопороза осуществлялась согласно рекомендациям ВОЗ (1994) по Т­критерию, т.е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Величина SD до –1 расценивалась как норма, от –1 до –2,5 SD — как остеопения, ниже –2,5 SD — как остеопороз. Для оценки динамики минеральной плотности костной ткани использовали ее абсолютные значения в г/см2.

Статистический анализ фактического материала был выполнен с применением статистических программ Statistica 6.0, Biostat 3.03, Statgraphics 2.1. Проверку на нормальность распределения количественных показателей в группах проводили по критериям Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. При нормальном распределении для сравнения двух независимых выборок использовали критерий Стьюдента (t). При отсутствии нормального распределения применяли непараметрические статистические методы. Для сравнения двух или более независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерии Манна — Уитни (Т) и Крускала — Уоллиса (Н) соответственно. Для сравнения двух связанных выборок применяли критерий Уилкоксона (W). Для оценки значимости различий между качественными признаками были использованы критерий хи­квадрат (c2) и критерий Мак­Нимара. Для изучения зависимости между признаками использовали коэффициенты корреляции Пирсона (r) и Спирмена (rs). Для оценки относительного риска развития патологии использовали отношение шансов (ОR) с 95% доверительным интервалом (CI 95%); при OR = 1 считали, что риск отсутствует, при OR > 1 — имеется повышенный риск, при OR < 1 — пониженный риск. Для создания моделей диагностики и прогноза был применен дискриминантный анализ. Данные в тексте и таблицах для выборок с нормальным распределением представлены в виде M ± s, где М — среднее, s — стандартное отклонение; для выборок с распределением, отличающимся от нормального, в виде Ме (25; 75), где Ме — медиана, цифры в скобках — 25­й и 75­й процентили. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез равен 0,05 с учетом множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности патологии щитовидной железы у женщин 45–55 лет в йододефицитном регионе

Функциональные и морфологические изменения со стороны ЩЖ были выявлены у 48,4 % (248/512) обследованных женщин 45–55 лет, проживающих в регионе с дефицитом йода (впервые — у 59,3 % (147/248)).

Самыми частыми заболеваниями в перименопаузальный период являются узловой коллоидный пролиферирующий зоб — 17,4 % (89/512) и гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита — 14,5 % (74/512).

Отклонения в функциональном состоянии ЩЖ на­шли у 19,5 % (100/512) женщин 45–55 лет. Тиреотоксикоз или гипотиреоз были выявлены у 5,6 % (29/512) пациенток. Частота узловых образований в ЩЖ составила 36,3 % (186/512). Только 50,5 % (94/186) из них, включая уже прооперированные на начало исследования, имели клиническое значение, а именно были диаметром 1 см и более. При узлах ≥ 1 см или объеме железы > 18 мл относительный риск нарушения тиреоидной функции повышался — OR = 4,1, CI 95% = 1,8–9,1; p = 0,0001 и OR = 5,3, CI 95% = 2,7–10,3; p = 0,0001 соответственно.

Размеры и количество узловых образований ЩЖ положительно коррелировали не только с возрастом и наследственностью по тиреоидной патологии, но и с тяжестью климактерического синдрома, артериальной гипертензией и наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, доброкачественных образований яичников).

Факт наличия патологии ЩЖ имел слабую отрицательную корреляцию с количеством беременностей и родов, а также с длительностью лактации. Не было обнаружено статистически значимой связи между заболеваниями ЩЖ и наличием патологии молочных желез. Относительный риск морфологических и функциональных изменений ЩЖ был выше в постменопаузе, чем в пременопаузе (OR = 1,6; CI 95 % = 1,1–2,3; p = 0,02).

Практически половина — 48,6 % (18/37) — новых случаев тиреопатий была зарегистрирована в первый год менопаузы. В последующие годы заболеваемость имела тенденцию к снижению и на пятый год менопаузы составила лишь 0,8 %, что в 9,4 раза меньше, чем в первый год (р = 0,0001).

При анализе этиологии заболеваний ЩЖ в перименопаузальном возрасте у женщин, проживающих в йододефицитном регионе, было отмечено, что распространенность заболеваний ЩЖ, предположительно связанных с дефицитом йода, а именно диффузного эутиреоидного зоба, узлового коллоидного пролиферирующего зоба и узлового токсического зоба, была в 1,4 раза выше частоты аутоиммунной патологии ЩЖ (ДТЗ и гипотиреоза вследствие АИТ) (20,7 % против 15,2 %, р = 0,03). Йододефицитные тиреопатии преобладали в первый год, как после естественной, так после хирургической менопаузы.

Ведущее место в структуре тиреоидной заболеваемости в ранней постменопаузе у женщин, проживающих в йододефицитном регионе, занимал диффузный эутиреоидный зоб — 43,2 %. В первый год менопаузы было зарегистрировано 50 % новых случаев этой патологии. В последующие годы заболеваемость имела стойкую тенденцию к снижению и на пятый год менопаузы была в 8,3 раза меньше, чем в первый год (0,4 против 3,3 %, р = 0,0001). В половине всех новых случаев диффузного эндемического зоба была отмечена нормализация объема железы на фоне приема 150 мкг йодида калия в течение года у 62,5 % (5/8) и в течение 2–4 лет — у 38,5 % (3/8) пациенток.

Гормональная перестройка, нестабильность уровня женских половых гормонов в период ранней постменопаузы на фоне дефицита йода может способствовать формированию тиреоидной патологии. Следовательно, именно в первые годы менопаузы важен скрининг заболеваний ЩЖ.

Наличие у пациентки отягощенного акушерского анамнеза, бесплодия, климактерического синдрома, сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, доброкачественные образования яичников), гипертонической болезни, избыточной массы тела или ожирения даже при отсутствии явных клинических признаков заболеваний щитовидной железы может служить дополнительным поводом для подробного обследования, включая определение уровня ТТГ и УЗИ ЩЖ.

Преобладание в перименопаузальный период патологии ЩЖ, связанной с дефицитом йода, подчеркивает актуальность йодной профилактики у женщин старше 45 лет.

Особенности заболеваний щитовидной железы после хирургической менопаузы

Одним из наиболее распространенных опухолевых процессов женской половой сферы и самой частой причиной гистероэктомии является миома матки. Причины ее развития разнообразны и индивидуальны для каждой женщины. Нередко прослеживается наследственная предрасположенность, характерны гормональные нарушения в виде повышенной или несбалансированной выработки эстрогенов, предшествующие нарушения менструального цикла, искусственные аборты, отсутствие беременностей, воспалительные заболевания малого таза, артериальная гипертензия, ожирение, болезни печени, некоторые неблагоприятные факторы внешней среды.

При изучении особенностей патологии ЩЖ после хирургической менопаузы у женщин 45–55 лет, проживающих в регионе с легким дефицитом йода, выявлено, что частота заболеваний ЩЖ в целом была одинакова у женщин как после хирургической (40,8 %), так и после естественной менопаузы (42,4 %). Динамика заболеваемости ЩЖ в первые пять лет после овариэктомии также не отличалась от естественной менопаузы.

В нозологической структуре тиреопатий имелись различия в зависимости от причины менопаузы. Отношение частоты аутоиммунных и йододефицитных заболеваний ЩЖ у женщин после хирургической менопаузы составило 1,0 : 3,3, после естественной менопаузы — 1,0 : 1,0.

После хирургической менопаузы имел тенденцию к повышению относительный риск развития йододефицитных заболеваний ЩЖ (OR = 1,3; СI 95% = 0,6–2,9; р > 0,05). Тогда как относительный риск развития аутоиммунных тиреопатий имел тенденцию к повышению после естественной менопаузы (OR = 1,7; СI 95% = 0,5–5,9; р > 0,05).

Повышенная потребность в йоде после хирургической менопаузы, вероятно, имеет адаптационный характер и может быть связана со стимулирующим влиянием на гипофизарно­тиреоидную ось самой овариэктомии, а также с предшествовавшей патологией гормонозависимых органов­мишеней репродуктивной системы. Естественная менопауза в результате более длительной нестабильности уровней эстрогенов и прогестерона по сравнению с внезапно наступающим абсолютным дефицитом овариальных гормонов после хирургической менопаузы создает более благоприятный фон для индукции аутоиммунных процессов. После завершения гормональной перестройки напряженность аутоиммунитета может уменьшаться. Следовательно, в ряде случаев изменения ЩЖ будут иметь транзиторный характер, связанный с менопаузой.

Алгоритм скрининга, мониторинга и профилактики заболеваний щитовидной железы у женщин в период пери­ и постменопаузы

При оценке возможных факторов риска развития патологии ЩЖ у женщин в постменопаузе в йододефицитном регионе было отмечено, что риск развития тиреоидной патологии в ближайшие пять лет увеличивался при сочетании повышенного титра АТ­ТПО, ТТГ > 2,2 мМЕ/л, ожирения и приема эстрогенсодержащих препаратов (OR = 8,0; CI 95% = 3,3–19,1; р = 0,0001).

Учитывая выявленные особенности тиреоидной заболеваемости в пери­ и постменопаузе, всем женщинам, проживающим в йододефицитном регионе, в первые два года после естественной или хирургической менопаузы рекомендуется скрининговое обследование для выявления патологии щитовидной железы.

Разработан алгоритм скрининга, мониторинга и профилактики заболеваний ЩЖ у женщин перименопаузального возраста в йододефицитном регионе, выделяющий 3 возможных варианта: манифестные или субклинические формы заболеваний ЩЖ и здоровые лица (рис. 1).

Щитовидная железа и метаболический синдром

В настоящее время изучены многие факторы риска, патогенез и диагностика метаболического синдрома и его компонентов. Однако мало данных о влиянии на его развитие патологии ЩЖ у женщин после хирургической менопаузы.

В рамках проспективного когортного исследования проведен анализ возможных коррелятивных связей между развитием метаболического синдрома в течение 5 лет после менопаузы и данными анамнеза, показателями тиреоидного и соматического статуса у 370 женщин 45–55 лет. Отмечено наличие статистически значимой слабой положительной корреляции между развитием метаболического синдрома и наследственностью по ожирению, гипертонической болезни или сахарному диабету (rs = 0,2; р = 0,00003), нарушенной толерантностью к глюкозе (rs = 0,3; р = 0,00001), гипертонической болезнью (rs = 0,1; р = 0,02), ИМТ (rs = 0,3; р = 0,000001) и его увеличением (rs = 0,1; р = 0,01), новыми случаями заболеваний ЩЖ после 45 лет: йододефицитных заболеваний ЩЖ (rs = 0,1; р = 0,004) и аутоиммунных тиреопатий (rs = 0,2; р = 0,0006).

При оценке возможных факторов риска развития метаболического синдрома у женщин в постменопаузе отмечено, что этот риск повышался при сочетании хирургической менопаузы, патологии ЩЖ, выявленной после 45 лет, наследственности по ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету, гликемии > 5,6 ммоль/л, ИМТ > 25 кг/м2 и прогрессирующего увеличения массы тела после менопаузы. По совокупности информативных клинических признаков разработан способ прогнозирования риска развития метаболического синдрома у женщин перименопаузального возраста в зависимости от состояния щитовидной железы и причины менопаузы. Способ заключается в вычислении прогностического индекса (S), в результате чего можно сделать вывод о том, есть ли у пациентки риск развития метаболического синдрома в ближайшие пять лет.

Данный способ прогноза может помочь врачу заблаговременно выбрать наиболее оптимальную тактику профилактики или лечения патологии ЩЖ с учетом этого риска.

По результатам проведенного популяционного исследования у женщин 45–55 лет, проживающих в йододефицитном регионе, выявлено, что 60,2 % (308/512) обследованных женщин имеют ИМТ > 25 кг/м2. Относительный риск избыточной массы тела был выше при наличии сопутствующей гинекологической патологии (OR = 1,8; СI 95% = 1,2–2,7; р = 0,007). Ожирение не только чаще встречается у пациенток с гинекологическими заболеваниями, оно может являться одним из факторов риска их развития. Предполагают, что и миома матки, и атеросклероз могут иметь общие факторы риска. А на фоне уже имеющегося до менопаузы избытка массы тела хирургическая менопауза действует как мощный пусковой момент в развитии метаболического синдрома.

Значение ИМТ и его изменений в развитии метаболического синдрома было изучено у эутиреоидных женщин после хирургической менопаузы в ходе проспективного рандомизированного клинического исследования в течение 5 лет. Ожирение до операции имели 39,6 % (19/48) пациенток. Через 5 лет после хирургической менопаузы частота ожирения составила 47,9 % (23/48). Динамика ИМТ составила в среднем 1,1 ± 2,3 кг/м2. Нарушенная толерантность к глюкозе и сахарный диабет развились у 27,1 % (13/48), менопаузальный метаболический синдром — у 37,5 % (18/48) женщин. Частота гипертонической болезни к концу наблюдения составила 58,3 % (28/48).

За время наблюдения увеличились значения гликемии натощак, общего холестерина и ТТГ. Несмотря на статистически значимое повышение медианы ТТГ за 5 лет менопаузы у исходно эутиреоидных женщин, мы не обнаружили связи между этим фактом и риском развития метаболического синдрома. Это можно объяснить тем, что изменение уровня ТТГ у 95,8 % женщин происходило в пределах нормальных значений. Но снижение уровня ЛПВП при развитии субклинического гипотиреоза в сочетании с другими факторами риска, такими как висцеральное ожирение, гипертоническая болезнь, нарушения углеводного обмена и дислипидемии, может способствовать развитию метаболического синдрома.

В стандартных рекомендациях по контролю за массой тела для уменьшения риска развития ассоциированных с ожирением метаболических нарушений обычно рекомендуется снижение массы на 5–10 %. По нашим данным, при исходном ИМТ > 25 кг/м2 отсутствие увеличения массы тела или ее снижение на 4,5 % уменьшало риск развития метаболического синдрома в 3 раза, нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2­го типа — в 2 раза, способствовало уменьшению атерогенных изменений липидов.

Таким образом, патология ЩЖ у женщины 45–55 лет может способствовать риску развития у нее метаболического синдрома в течение ближайших 5 лет, особенно при наличии прогрессирующего ожирения в сочетании с гипергликемией, хирургической менопаузой и отягощенной наследственностью по ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету. Для профилактики развития метаболического синдрома достаточно снижения ИМТ на 4,5 % или отсутствие увеличения массы тела после менопаузы.

Щитовидная железа и постменопаузальный остеопороз

По данным проведенного популяционного исследования у женщин в возрасте 45–55 лет выявлено снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у 20,9 % (98/468) обследованных, остеопения — у 11,5 % (54/468), остеопороз — у 9,4 % (44/468). После менопаузы остеопения была выявлена в 4,4 раза чаще (20,2 против 4,6 %; р = 0,0001), остеопороз — в 8 раз чаще (18,3 против 2,3 %; р = 0,0001), чем в пременопаузе.

Объем ЩЖ, наличие узловых образований ЩЖ, их количество и размеры, концентрации ТТГ, сТ4, АТ­ТПО в сыворотке крови не влияли на МПКТ у женщин в перименопаузальном периоде. Небольшое преимущество частоты остеопороза при гипотиреозе по сравнению с эутиреозом (12,7 против 8,8 %) не было статистически значимым (OR = 1,1; CI 95 % = 0,6–2,0; p > 0,05).

В настоящее время известны факторы риска, патогенез и диагностика остеопении и остеопороза в постменопаузе, в том числе и при гипертиреозе, и при гипотиреозе. Для женщин в период перименопаузы ведущими факторами риска остеопороза явились возраст старше 50 лет, длительность менопаузы больше 5 лет, двусторонняя овариэктомия, отсутствие избыточной массы тела (ИМТ < 25 кг/м2) на фоне аменореи. При наличии хотя бы одного из перечисленных признаков у женщин 45–55 лет показано проведение костной денситометрии, позволяющей выявить потерю уже 2–5 % массы кости, для своевременного выявления снижения МПКТ и проведения лечебно­профилактических мероприятий. Но этот метод требует специальной аппаратуры, доступной только в крупных клиниках. Нами был разработан способ ранней клинической диагностики остеопении и остеопороза у женщин перименопаузального возраста по совокупности информативных клинико­анамнестических признаков. Этот простой и доступный метод диагностики может помочь своевременно выбрать наиболее оптимальную тактику профилактики и лечения данной патологии c учетом состояния ЩЖ и причины менопаузы, не прибегая к дорогостоящим исследованиям.

Выводы

1. В регионе с дефицитом йода функциональные и/или морфологические изменения щитовидной железы встречаются почти у каждой второй женщины в возрасте 45–55 лет. Чаще всего регистрируются узловой коллоидный пролиферирующий зоб (17,4 %) и гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита (14,5 %). Заболевания щитовидной железы, связанные с дефицитом йода (диффузный эндемический зоб, узловой коллоидный пролиферирующий зоб, узловой токсический зоб), выявляются в 1,4 раза чаще, чем аутоиммунные тиреопатии (ДТЗ и гипотиреоз вследствие АИТ) (р = 0,03).

2. Причина менопаузы не влияет на распространенность заболеваний щитовидной железы в целом, но отражается на структуре тиреоидной патологии. Аутоиммунные тиреопатии чаще регистрируются после естественной, а йододефицитные заболевания — после хирургической менопаузы. Отношение частоты аутоиммунных и йододефицитных заболеваний щитовидной железы после хирургической менопаузы составляет 1 : 3,3, после естественной — 1 : 1. Продолжительная нестабильность уровней эстрогенов и прогестерона при естественном течении менопаузы может представлять собой более благоприятный фон для индукции аутоиммунных процессов, чем резкий дефицит овариальных гормонов после хирургической менопаузы.

3. Общая заболеваемость тиреоидной патологией в первые пять лет менопаузы не зависит от ее причины, максимальна в первый год и снижается на четвертый­пятый год. В структуре заболеваемости лидирует диффузный эндемический зоб (43,2 %), особенно в первый год, как после естественной, так и после хирургической менопаузы. При длительности менопаузы более года йододефицитные тиреопатии чаще встречались после хирургической, чем после естественной менопаузы. Заболеваемость гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита после хирургической менопаузы максимальна в первый год, а после естественной — в первые два года.

4. Фактором риска развития тиреоидной патологии у женщин в постменопаузе является сочетание повышенного уровня АТ­ТПО, ТТГ > 2,2 мМЕ/л, ИМТ ≥ 30 кг/м2 и приема препаратов, содержащих эстрогены.

5. Наличие тиреопатий у женщин 45–55 лет повышает риск развития у них метаболического синдрома в течение ближайших пяти лет, особенно при наличии прогрессирующего ожирения в сочетании с гипергликемией, двусторонней овариэктомией и отягощенной наследственностью по ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету.

6. Распространенность остеопении и остеопороза у женщин в возрасте 45–55 лет, проживающих в йододефицитном регионе, составляет 20,9 %. В период перименопаузы ведущими факторами риска остеопороза являются: возраст старше 50 лет, длительность менопаузы больше 5 лет, двусторонняя овариэктомия и отсутствие избыточной массы тела (ИМТ < 25 кг/м2) на фоне аменореи. Гипофункция щитовидной железы не является дополнительным фактором риска остеопении и остеопороза у женщин в перименопаузальный период.

7. Обоснованы и разработаны алгоритм скрининга и мониторинга заболеваний щитовидной железы с учетом риска развития метаболического синдрома и постменопаузального остеопороза, дифференцированная стратегия проведения лечебно­профилактических мероприятий в период пери­ и постменопаузы у женщин, проживающих в йододефицитном регионе.