Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Введение

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — одно из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний, частота новых случаев которого составляет порядка 13,9 на 100 тыс. населения [1, 5]. Это заболевание поражает преимущественно женщин молодого репродуктивного возраста, и вопрос планирования беременности при диффузном токсическом зобе (ДТЗ) является весьма актуальным. Беременность может наступить и при декомпенсированном тиреотоксикозе, распространенность ДТЗ среди беременных — 1–2 случая на 1000 [2], в связи с чем в клинической практике нередко приходится решать проблему лечения тиреотоксикоза во время беременности. Беременности, осложненные тиреотоксикозом, сопровождаются повышенной частотой спонтанных выкидышей, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и неонатальной смертности [3, 4]. Кроме того, гипертиреоз может вызывать сердечную недостаточность, а во время родов у женщин с тиреотоксикозом может развиться тиреотоксический криз. Все эти осложнения встречаются намного реже, если тиреотоксикоз распознается и лечится до зачатия, нежели тогда, когда терапия проводится на фоне уже наступившей беременности. Тем не менее компенсация тиреотоксикоза у будущей матери на любых этапах беременности является критически важным условием для улучшения ее исхода. По современным представлениям, в подавляющем большинстве случаев лечение должно осуществляться тиреостатическими препаратами [2, 4].

Вопрос о подходах к лечению гипертиреоза у женщин детородного возраста, планирующих повторную беременность, по­прежнему вызывает полемику. Если антитиреоидные препараты уже применялись когда­то по поводу гипертиреоза и на фоне малых доз сохранялся эутиреоз, то беременность можно разрешить. Однако такой режим требует понимания и сотрудничества со стороны больной.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей течения беременности у беременных с диффузным токсическим зобом.

Материалы и методы исследования

Обследованы 59 беременных с ДТЗ в различные сроки беременности (основная группа). Средний возраст — 25,2 ± 0,9 года. Контрольную группу составили 12 женщин с физиологическим течением беременности, средний возраст — 24,5 ± 0,8 года.

Все беременные получали мерказолил или тирозол в индивидуально подобранной дозе. Кроме тиреостатиков назначалось дезинтоксикационное, антианемичное и, при необходимости, симптоматическое лечение. Средняя доза тиреостатиков составила 20–30 мг в сутки. Лечение тиреостатиками проводилось под контролем содержания свободных тиреоидных гормонов Т3 и Т4 (свТ3 и свТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ). После снижения уровня свТ3 и свТ4 до верхней границы нормы дозу тиреостатиков уменьшали постепенно. С увеличением гестационного срока происходит закономерное уменьшение тяжести тиреотоксикоза, соответственно, снижается потребность в тиреостатиках, в связи с этим к III триместру под контролем свТ4 тиреостатики отменяли.

Результаты пальпаторного исследования щитовидной железы (ЩЖ) подтверждались лабораторно­инструментальными методами. Степень увеличения ЩЖ определялась по классификации ВОЗ (2001).

Акушерско­гинекологический статус беременных оценивался совместно с гинекологами. При проведении комплексного обследования больных учитывались анамнестические данные: возраст, сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания. При оценке клинического течения беременности учитывались частота и тяжесть осложнений: токсикоза беременных, угрозы прерывания беременности, нефропатии, преэклампсии, анемии и др.

В течение всей беременности больные находились под наблюдением эндокринолога и акушера­гинеколога амбулаторно, в случаях ухудшения их обязательно госпитализировали.

Уровень свТ3, свТ4, ТТГ определялся радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих наборов фирмы Immunotech (Чехия) на базе Республиканского специализированного научно­практического центра эндокринологии Республики Узбекистан. Границы нормы свТ3 составили 3,5–5,8 пмоль/л; свТ4 — 11,5–23,0 пмоль/л; ТТГ — 0,17–4,05 мМЕ/л.

Ультразвуковое исследование ЩЖ и определение ее объема проведены с помощью ультразвукового сканера Fukuda «У­2000» (Япония), снабженного линейным датчиком 5,0 МГц. Объем (V) ЩЖ рассчитывали по формуле:

V = {(W ´ D ´ L) справа + (W ´ D ´ L) слева} ´ 0,479,

где W, D, L — соответственно ширина, толщина, и длина долей ЩЖ, 0,479 — коэффициент коррекции [3].

Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Обнаружено, что при обследовании беременные находились на различной стадии тиреотоксикоза: у 10,2 % тиреотоксикоз был снят тиреостатиками, у 6,7 % диагностировался частично снятый тиреотоксикоз, у 3,4 % — медикаментозный эутиреоз. 6,7 % беременных женщин обратились с рецидивом тиреотоксикоза. У 82,3 % больных обнаружен тиреотоксикоз, из них у 4,4 % — легкой степени тяжести, у 28,8 % — средней. У 4,3 % (2) беременных обнаружен тиреотоксикоз тяжелой степени, у обеих была нежеланная беременность, в связи с этим произведен медицинский аборт.

54,6 % женщин страдали ДТЗ до наступления настоящей беременности, из них 25,3 % забеременели в эутиреоидном состоянии на фоне лечения. 20,3 % женщин забеременели в декомпенсированном состоянии на фоне приема тиреостатиков, 75 % из них самостоятельно прекратили лечение в связи с наступлением беременности.

Увеличение ЩЖ диагностировано: у 36,8 % беременных — до I степени, у 63,7 % — до II сте­ пени.

Впервые обратились к эндокринологу по направлению гинеколога 42,3 % пациенток, по состоянию здоровья осознанно — 47,5 %, при сроках гестации до 12 недель — только 33,8 %, при сроке 13–26 недель — 40,7 %, более 27 недель — 25,4 %. Лишь 45,5 % беременных с тиреоидной патологией знали, что у них увеличена ЩЖ, и 25,4 % получали лечение (тиреостатики) по поводу ДТЗ в данной беременности.

Анализ исследований показал, что у 22 % женщин с ДТЗ отмечена первая беременность, а у 77,9 % — повторная. В группе повторно беременных предыдущие беременности закончились рождением здорового ребенка у 44,4 % женщин, выкидышами в ранние сроки — у 48,1 %, интранатальной гибелью плода — у 11,1 %, медицинским абортом — у 37 %. Экстрагенитальными заболеваниями страдали 52,2 % пациенток. У 37,3 % беременных диагностирована эндокринная офтальмопатия I–II степени.

Беременные основной группы жаловались на увеличение ЩЖ (100 %), общую слабость (90 %), потливость (89 %), сердцебиение (98 %), раздражительность (74 %), головокружение (85 %), плохой сон (35 %).

Настоящая беременность у женщин с ДТЗ осложнилась ранним токсикозом у 84,5 % женщин, угрозой прерывания беременности — у 68,1 %, гестозом — у 62,3 %, преэклампсией — у 3,3 %. Анемия во время беременности развилась у 64 % пациенток, из них анемия I степени — у 68 %, II степени — у 16 %, III степени — у 16 %.

Объем ЩЖ у женщин с физиологическим течением беременности составил 14,10 ± 1,08 мл, а у женщин с ДТЗ достоверно увеличен до 21,6 ± 1,2 мл (при норме до 18 мл по критериям ВОЗ (2001)).

Концентрация свободных тиреоидных гормонов у беременных основной группы была достоверно повышена, а уровень ТТГ — достоверно снижен по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Аномалии родовых сил наблюдались у 54,8 % беременных с ДТЗ, стремительные роды — у 12 %, у 8,9 % женщин проведено кесарево сечение по акушерским показаниям, у 10 % — ручное обследование полости матки. 13 % новорожденных родились незрелыми. Состояние 8,7 % новорожденных оценивалось как удовлетворительное по шкале Апгар (8–9 баллов), 39,1 % имели оценку 7–8 баллов, состояние средней тяжести отмечалось у 43,5 % (6–7 баллов), у 8,7 % — тяжелое с оценкой 2–5 баллов. Транзиторный гипертиреоз отмечался у 43,5 % новорожденных (ТТГ — 0,80 ± 0,02 мМЕ/л; Т3 — 2,90 ± 0,04 нмоль/л; Т4 — 172,0 ± 6,9 нмоль/л), транзиторный неонатальный гипотиреоз — у 8,7 %.

Выводы

1. Диффузный токсический зоб во время беременности оказывает выраженное отрицательное влияние на течение и исход гестации: у 84,5 % таких женщин беременность осложнилась ранним токсикозом, угрозой прерывания беременности — у 68,1 %, гестозом — у 62,3 %, преэклампсией — у 3,3 %.

2. Диффузный токсический зоб матери приводит к нарушению ранней постнатальной адаптации новорожденных и к развитию транзиторного тиреотоксикоза в 43,5 % случаев, транзиторного гипотиреоза — в 8,7 %.