Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Введение

Диабетическая ангиопатия представляет собой спе­цифическое для сахарного диабета (СД) поражение магистральных артерий и сосудов микроциркуляторного русла. Мультифокальный характер ангиопатии при СД приводит в ряде случаев к полному нарушению функции сетчатки глаза и почечных клубочков (с развитием ретинопатии и нефропатии) при поражении микрососудистого русла, в то же время поражение магистральных сосудов, сочетаемое с атеросклерозом, ведет к критической ишемии и высокому риску ампутаций на разном уровне.

Литературные данные относительно роли как микроангиопатии, так и макроангиопатии в течение синдрома диабетической стопы (СДС) противоречивы. Так, исходя из Международного соглашения по проблемам диабетической стопы (2003 г.) патология периферических сосудов, которая вызывает недостаточность артериального крово­обращения, является наиболее важным фактором, влияющим на заживление язвенных дефектов стопы. Поэтому проведение реваскуляризации у больных с нейроишемическим и ишемическим поражением стоп должно входить в комплекс лечебных мероприятий [1, 2].

При диабетической ангиопатии в зависимости от типа поражения проводятся прямые и непрямые реваскуляризирующие вмешательства. Методы прямой реваскуляризации включают в себя реконструкцию артерий, которая проводится путем шунтирования, тромбэндартерэктомии или эндоваскулярной транслюминальной ангиопластики. Наличие дистального типа поражения, гнойно­некротического процесса на стопе, преобладание микроагиопатии существенно снижают эффективность, а иногда являются противопоказаниями к прямым реваскуляризирующим вмешательствам. Это приводит к применению непрямых способов реваскуляризации, к которым относятся реваскуляризирующая (ротационная) остеотрепанация костей голени, микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на голень, аутотрансплантация костного мозга и проведение фармакологической ангиотропной терапии простагландинами и их производными [2, 3].

В настоящее время на отечественном фармрынке препараты простагландинов представлены тремя лекарственными формами: вазапростан (простагландин Е1), алпростан (простагландин Е1) и иломедин (синтетический аналог эндогенного простациклина).

Цель исследования — оценка применения простагландинотерапии эндогенным аналогом простациклина, иломедином в комплексе лечения у больных с нейроишемическими и ишемическими формами синдрома диабетической стопы.

Материалы и методы

При ишемической и смешанной формах СДС лечение должно быть комплексным и направленным на решение следующих задач:

1. Компенсация СД.

2. Купирование явлений ишемии нижних конечностей.

3. Лечение и профилактика инфекционного поражения стоп.

4. Консервативная посиндромная терапия [4, 5].

Под нашим наблюдением за период с 2008 по 2009 гг. находилось 240 пациентов, проходивших курс лечения в областном гнойно­септическом центре им. Святого Луки (В.Ф. Войно­Ясенецкого) с гнойно­некротическими осложнениями СДС. Подавляющее большинство больных имело нейропатическую форму СДС — 144 (60 %), у остальных 96 (40 %) больных — нейроишемическая и ишемическая формы поражения. Все больные с нейроишемическим и ишемическим поражением осмотрены сосудистым хирургом, у 40 (16,6 %) пациентов исключена возможность прямой реваскуляризации. Им проведена простагландинотерапия иломедином (Bayer Sсhering Pharma) путем внутривенных инфузий в дозировке 10 мкг/сутки в течение 5 дней, скоростью введения 0,1 мкг/кг/час, они и составили группу наблюдения. Проведена реваскуляризирующая остеотрепанация 18 (45 %) пациентам. Комплексная медикаментозная и посиндромная терапия не отличалась у всех 40 пациентов, вошедших в группу наблюдения.

Боль в покое длительностью более 2 недель отмечена у всех пациентов, причем у 31 % больных для купирования боли применяли наркотические анальгетики. У 26 пациентов (65 %) имелись язвенно­некротические поражения дистальных отделов стопы, у 24 % пациентов этот процесс переходил на тыл стопы. Возникновение язвенно­некротических поражений на стопе в течение последнего месяца отмечено у 25 % больных, в сроки от одного до трех месяцев — у 39 %, и у 42,5 % больных трофические нарушения возникли ранее 3 месяцев до поступления в стационар. Эти цифры говорят о позднем обращении или направлении данной категории пациентов в специализированные учреждения.

Обследуемые больные были в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 55,4 ± 2,3 года). Большинство анализируемых имели II–V стадии гнойно­некротического процесса по F.W. Wagner.

Показаниями к назначению простагландинотерапии являлись: 1) наличие ишемии нижней конечности II–IV степени; 2) неэффективность стандартной дезагрегантной терапии; 3) невозможность выполнения стандартной реконструктивной сосудистой операции. Противопоказаниями считали: 1) перенесение больным в последние шесть месяцев инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения; 2) наличие отека легких; 3) наличие острых желудочно­кишечных эрозий или язв; 4) дисфункция печени; 5) пролиферативная ретинопатия со склонностью к кровотечениям (кровоизлияниям).

Единственным достоверным и объективным критерием контроля антиишемической терапии при СДС и других формах ишемического поражения стоп является динамическое определение транскутанного напряжения кислорода (транскутанная оксиметрия) в первом межпальцевом промежутке пораженной нижней конечности. Но отсутствие оборудования для данного исследования в нашей клинике и большинстве стационаров, занимающихся лечением СДС, требует использования других способов анализа антиишемического эффекта. С этой целью мы использовали следующие параметры: исследование лодыжечно­плечевого индекса, динамику клинической картины, длительность сохранения положительных антиишемических эффектов. В основу оценки антиишемической терапии положена динамика основного симптома, характеризующего степень ишемии по классификации I. Fontaine (1954) и А.В. Покровского (1978):

— I степень — бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий, выявляемое только при инструментальном исследовании;

— II степень — артериальная недостаточность, возникающая при функциональной нагрузке (перемежающаяся хромота):

— боли при ходьбе на расстояние более 100 м;

— боли при ходьбе на расстояние менее 100 м;

— III степень — артериальная недостаточность в покое (ишемия покоя);

— IV степень — трофические нарушения, некроз тканей и/или гангрена.

При ишемии II степени мы считаем результат «хорошим», когда наступило регрессирование перемежающейся хромоты и увеличилась продолжительность безболевой дистанции; «удовлетворительным» — исчезновение повышенной чувствительности конечности к холоду без заметного уменьшения перемежающейся хромоты; результат «без эффекта» был при отсутствии положительной динамики в течение заболевания. При ишемии III степени «хорошим» считали результат при исчезновении ишемических болей покоя; «удовлетворительным» — при уменьшении интенсивности ишемических болей покоя и возможности купирования болевого синдрома без использования наркотических анальгетиков; результат «без эффекта» констатировали, когда болевой синдром оставался на прежнем уровне. При ишемии IV степени «хорошим» считали результат при заживлении трофических язв или раны после малой ампутации на уровне стопы, а «удовлетворительным», когда происходили активизация репаративных процессов и частичное заживление трофических язв; результатом «без эффекта» считалась ситуация, когда прогрессировала декомпенсация кровообращения, приводящая к высокой ампутации конечности.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные о частоте клинического улучшения при использовании иломедина (суммарно «хороший» и «удовлетворительный» результаты) в лечении больных с нейроишемической и ишемической формой СДС представлены в табл. 1. Как видим, эффективность простагландинотерапии иломедином зависит прежде всего от степени исходной ишемии. При этом существенного различия в клинических результатах в зависимости от конкретной топики поражения артериального русла не отмечалось.

Наиболее благоприятные результаты характерны для ишемии II степени. Существенного отличия между ишемией III и IV степени не отмечается, что позволяет объединять данных пациентов в единую группу «критической ишемии».

Мы анализировали, через какой период больной был госпитализирован вновь для повторного курса лечения или ампутации: через полгода (стабилизация процесса) — 34 (85 %) пациента, через 2–3 месяца (медленное прогрессирование) — 3 (7,5 %), в течение первого месяца (проводимое лечение неэффективно) — 3 (7,5 %) больных.

У 26 (65 %) пациентов на фоне проводимого лечения отмечено: полное купирование болевого синдрома в покое, отказ от анальгетиков, очищение раневой поверхности и появление розовых грануляций на дне раны с активной краевой эпителизацией. Среднее значение лодыжечно­плечевого индекса увеличилось с 0,56 до 0,82. У 4 (10 %) пациентов, несмотря на проводимую терапию, не удалось добиться стойкого антиишемического эффекта и на фоне прогрессирования поражения, отрицательной динамики лодыжечно­плечевого индекса (снижение до 0,4) и декомпенсации СД по жизненным показаниям пришлось выполнить ампутацию нижней конечности на уровне средней трети бедра.

Реакции со стороны центральной и церебральной гемодинамики отмечены нами у 2 (5 %) больных в появлении тахикардии, гипертермии, психоэмоционального возбуждения. У одной больной реакции удалось купировать путем уменьшения скорости инфузии, во втором случае после 3 доз пришлось отменить препарат (этот пациент выведен из группы наблюдения).

Выводы

1. Эндогенный аналог простациклина иломедин является препаратом выбора при лечении ишемических и нейроишемических форм синдрома диабетической стопы при невозможности использования прямых методов реваскуляризации.

2. Эффективность простагландинотерапии иломедином в курсе комплексного консервативного лечения зависит от степени исходной ишемии, а не от уровня поражения артериальных сосудов.

3. Оценку эффективности использования иломедина необходимо проводить дифференцированно при исходной ишемии различных степеней, основываясь на выраженности регрессирования основных клинических проявлений.

4. Простагландинотерапия при синдроме диабетической стопы должна проводиться в специализированных центрах и строго по показаниям.