Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Введение

Сон — особое генетически детерминированное состояние организма человека и теплокровных животных, характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий. Под инсомнией (бессонницей) подразумевается количественный и качественный дефицит сна, необходимого для нормальной дневной деятельности, а в МКБ­10 она трактуется как первично психогенное состояние с эмоционально обусловленным нарушением качества, продолжительности или ритма сна.

Интрасомнические расстройства в виде синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) особенно часто наблюдаются у больных с метаболическим синдромом (МС). При этом авторы, изучающие эти взаимоотношения, отмечают четкую зависимость между сонным апноэ, дневной сонливостью, хроническим воспалением, резистентностью к инсулину и атерогенными заболеваниями [1].

В свою очередь, СОАС является фактором риска для развития МС [2]. Основанием для этого положения являются повышенные уровни триглицеридов и мочевой кислоты в крови у пациентов с сочетанием МС и СОАС [3].

Расстройства дыхания во время сна у лиц с МС повышают риск развития тяжелых заболеваний сердечно­сосудистой системы [4]. Более того, ряд авторов отмечают, что нарушения дыхания во сне занимают настолько значительное место в симптоматике МС, что предлагают включить в него СОАС.

Патогенетически проблема МС тесно связана с дисфункцией интегративных неспецифических структур головного мозга — лимбико­ретикулярного комплекса, проявляющейся нейроэндокринно­обменными, эмоциональными, вегетативными, мотивационными и биоритмологическими расстройствами, в том числе нарушением цикла «бодрствование — сон».

Известно, что основными причинами хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) являются артериальная гипертония (АГ) с поражением артерий мелкого калибра, атеросклероз, приводящий к нарушению проходимости крупных вне­ и внутричерепных артерий, изменения коагулирующих и реологических свойств крови с наклонностью к тромбообразованию и др. При этом в структуре коморбидности больных с ХЦВЗ помимо АГ и атеросклероза выделяют и другие не менее важные состояния, такие как ожирение и сахарный диабет (СД) 2­го типа. Это, вероятно, и обусловливает особенности течения и прогноз МС у больных с ХЦВЗ.

В связи с этим изучение и выявление расстройств сна у больных с МС и ХЦВЗ является актуальным как с клинической точки зрения, так и с позиции разработки комплексной терапии указанных состояний.

Особую значимость проблемы подчеркивают прогнозы ВОЗ и других статистических организаций, согласно которым прогрессирующее старение населения будет сопровождаться дальнейшим ростом и числа больных с ХЦВЗ.

Цель исследования — определить клинико­патогенетическую роль и фармакотерапию нарушений сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями.

Материал и методы исследования

Исследование характера, выраженности и распространенности расстройств сна проводилось у 264 больных с ХЦВЗ, разделенных на 4 группы. Первую группу составили 62 больных (30 женщин и 32 мужчины) с АГ и ХЦВЗ в возрасте 53,4 ± 7,4 года и с длительностью заболевания 7,6 ± ± 5,6 года. Вторая группа включала 42 пациента (27 женщин и 15 мужчин) с повышением индекса массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2 и ХЦВЗ в возрасте 49,3 ± 7,3 года. В третью группу вошли 40 больных (25 женщин и 15 мужчин) с СД 2­го типа и ХЦВЗ в возрасте 51,3 ± 7,4 года. Средний уровень глюкозы крови натощак составил 7,4 ± 1,9 ммоль/л. Все пациенты получали в качестве сахароснижающей терапии глибомет. Четвертую группу составили 120 больных (67 женщин и 53 мужчины) с МС и ХЦВЗ в возрасте 53,3 ± 11,2 года. Среди изучаемых пациентов преобладали больные с АГ 2­й степени (70 %). У 88 больных АГ имела кризовое течение, из них 58 пациентов принимали антигипертензивные препараты нерегулярно. Контрольную группу составили 24 здоровых добровольца (14 женщин и 10 мужчин) в возрасте 49,3 ± 8,2 года.

Критериями исключения для исследуемых групп больных являлись: зависимость от алкоголя; психическое заболевание или недееспособность; отсутствие готовности больного к сотрудничеству; АГ 3­й степени (АД > 180/110 мм рт.ст.), а также вторичная АГ; прогрессирование АГ в течение последнего месяца; нарушение мозгового кровообращения, или инфаркт миокарда, или тромбоэмболия легочной артерии давностью менее 3 месяцев до исследования; сердечная недостаточность II–IV классов по классификации NYHA; стеноз устья аорты, билатеральный стеноз почечных артерий; нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения III–IV функционального класса; тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца; расстройство периферического кровообращения (I–IV фазы по Fontaine); выраженные неврологические нарушения; гипотиреоз и акромегалия и ряд других.

На завершающем этапе исследования больные 4­й группы были разделены на две подгруппы в зависимости от степени нарушений дыхания во время сна, в том числе 1­я подгруппа характеризовалась проявлениями психофизиологической инсомнии, 2­я — выраженными расстройствами дыхания во сне. Пациентам 1­й подгруппы был назначен зопиклон, 2­й — флуоксетин.

Психологическое тестирование включало оценку двух ведущих составляющих эмоциональных расстройств — тревожности и депрессии (Госпитальная шкала тревоги и депрессии — Hospital Anxiety and Depression Scale; A.S. Zigmond et al., 1983).

Для оценки состояния когнитивных функций была использована шкала Mini­Mental State Examination (MMSE) (Folstain, 1975).

Суточное мониторирование АД (СМАД) больным с АГ осуществлялось с помощью аппарата ТМ­2421 (AND, Япония) по стандартной методике.

Всем пациентам и лицам контрольной группы проводилась трансторакальная эхокардиография с использованием ультразвуковой диагностической системы ACUSON Sequoia 512 (США) по стандартной методике.

Исследование сна: cубъективная оценка качества сна (для исследования частоты и выраженности диссомнических проявлений у больных использовалась анкета субъективной оценки нарушений сна), объективная оценка параметров сна и событий во сне (с помощью полисомнографического исследования, включавшего параллельную регистрацию электроэнцефалограммы в центральных и затылочных отведениях в соответствии с международной системой 10 ´ 20 (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы подбородочной мускулатуры (ЭМГ)).

Статистический анализ полученных в ходе исследования клинических данных выполнялся с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США) на компьютере IBM PC/AT­586. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними (M) и среднеквадратическими отклонениями (s), не имевшие нормального распределения — медианами (Ме) и квартилями (Q1; Q3).

Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием теста Манна — Уитни. Анализ динамики признаков в группах проводился с использованием методов Вилкоксона. Для сравнения частот значений признаков в группах применялся критерий хи­квадрат и точный критерий Фишера.

Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Жалобы на нарушения ночного сна предъявляли 97 % пациентов. Средний суммарный балл оценки качества сна равнялся 16,1 ± 4,3, что отражало выраженные расстройства сна у данной группы больных. Среди жалоб фигурировали трудность засыпания, пробуждения ранние или в течение ночи. Низкая субъективная оценка касалась всех основных характеристик сна, наиболее значимым было увеличение времени засыпания и повышение сновиденческой активности по сравнению с группой контроля.

При объективном исследовании сна методом полисомнографии было выявлено статистически значимое снижение индекса эффективности сна и общей длительности сна у больных с АГ и ХЦВЗ (78,0 ± 2,2 % и 384 ± 72 мин соответственно) по сравнению с группой контроля, р < 0,05.

У пациентов отмечались нарушения всех составляющих архитектуры сна, как фазы медленного, так и фазы быстрого сна, что свидетельствует о значимости структурных изменений сна. Также у больных данной группы было зарегистрировано статистически значимое удлинение времени засыпания (31,5 ± 9,8 мин) и увеличение представленности бодрствования внутри сна (21,1 ± 7,9 %) по сравнению с группой контроля (р < 0,01). Существенных расстройств дыхания во время сна у исследованных пациентов выявлено не было.

Для выявления возможной связи нарушений сна и тяжести основного заболевания было проведено разделение всех пациентов на две равные подгруппы — с относительно низким (13,8 ± 2,5) и относительно высоким (18,1 ± 2,1) средним баллом субъективной оценки сна соответственно.

В результате анализа выявлена четкая зависимость тяжести субъективных жалоб на нарушение сна и выраженности нарушений архитектуры сна у больных с АГ и ХЦВЗ. Пациенты подгруппы 1 отличались от больных подгруппы 2 статистически значимо сниженным индексом эффективности сна, уменьшением времени общей длительности сна, удлинением латентного периода 1­й стадии, увеличением времени бодрствования внутри сна, а также большей представленностью поверхностной 1­й стадии фазы медленного сна (р < 0,05).

Относительно низкое качество сна ассоциировалось с достоверно более высокими показателями САД и ДАД, более частыми гипертоническими кризами и проявлениями психовегетативного синдрома с преимущественно тревожными расстройствами, р < 0,05. При этом длительность основного заболевания в подгруппах не различалась.

При анализе психологических характеристик в группе больных с АГ было выявлено повышение показателей тревожных и депрессивных расстройств — 11,3 ± 1,5 и 10,4 ± 2,3 балла соответственно и наличие выраженных вегетативных проявлений (27,0 ± 5,9 балла) по сравнению с данными группы контроля, р < 0,05.

Таким образом, у больных с АГ и ХЦВЗ выявлена убедительная связь субъективных и объективных параметров нарушений сна с показателями системного АД, частотой гипертонических кризов и выраженностью психовегетативных расстройств. Из этого следует, что сопряженность нарушений сна по типу психофизиологической инсомнии с выраженностью психовегетативного синдрома и тяжестью основного заболевания у больных с АГ и ХЦВЗ предполагает необходимость коррекции нарушений сна и нормализации его адаптационной функции как для снижения выраженности психовегетативных расстройств, так и для компенсации артериальной гипертензии.

При исследовании субъективной оценки сна у больных с ожирением и ХЦВЗ было определено, что 69 % больных не были удовлетворены ночным сном. В структуре их жалоб наибольший удельный вес составляли постсомнические расстройства — низкое качество утреннего пробуждения, отсутствие бодрости после сна, увеличение времени включения в активную деятельность и др.

Средний балл субъективной оценки сна, однако, находился в пределах нормальных значений (21,2 ± 3,3 балла). При этом 65 % обследованных имели постоянный храп во время сна, 71 % отмечали выраженную дневную сонливость, у 59 % наблюдались утренние головные боли.

У этих больных была выявлена редукция глубоких 3­й и 4­й стадий медленноволнового сна, их процентная представленность в структуре сна была статистически значимо ниже показателя группы контроля (9,4 ± 6,9 % и 23,0 ± 3,2 % соответственно), р < 0,01. Представленность фазы быстрого сна была статистически значимо снижена по сравнению с группой контроля (13,2 ± 6,5 % и 24,0 ± 3,8 % соответственно), р < 0,05, а дыхательные расстройства (апноэ во сне) — значительно чаще, чем в группе контроля (индекс апноэ 17,1 ± 9,8 и 5,3 ± 1,4 соответственно), р < 0,001. Насыщение крови кислородом (сатурация) было статистически значимо ниже, чем в группе контроля (84,2 ± 1,4 % и 96,4 ± 1,1 % соответственно), р < 0,05.

Для исследования связи жалоб на нарушение сна и объективных показателей сна все пациенты с ожирением и ХЦВЗ были разделены на две равные подгруппы — с относительно низким (16,9 ± 1,8) и относительно высоким (23,1 ± 2,1) средним баллом субъективной оценки сна. По факторам возраста, пола, длительности заболевания данные подгруппы не различались.

Анализ межгрупповых показателей полисомнографии выявил диссоциацию между жалобами на нарушение сна с объективными показателями архитектуры сна и событиями во сне. При этом установлено повышение индекса апноэ и снижение сатурации кислородом у пациентов без жалоб по сравнению с подгруппой больных с жалобами и группой контроля (p < 0,01).

Выраженное снижение индекса эффективности сна, повышение времени бодрствования внутри сна и латентного периода 1­й стадии на фоне снижения представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна было отмечено у больных 1­й подгруппы и, вероятно, обусловлено инсомническими нарушениями первичного характера по типу психофизиологической инсомнии.

ИМТ у больных без жалоб достоверно превышал таковой у больных, имеющих жалобы (34,9 ± 1,9 кг/м2 и 31,5 ± 1,1 кг/м2 соответственно, р < 0,001). Эти подгруппы различались также и по уровню триглицеридов в сыворотке крови — 3,2 ± 0,4 ммоль/л и 2,4 ± 1,2 ммоль/л соответственно, р < 0,01. При исследовании психовегетативного статуса было зарегистрировано повышение уровня тревожных и депрессивных расстройств и выраженность вегетативных нарушений в 1­й подгруппе (р < 0,05).

Таким образом, больные с ожирением и ХЦВЗ с жалобами на нарушенный сон отличались наличием выраженного психовегетативного синдрома с тревожно­депрессивными проявлениями, сочетавшимся с первичными инсомническими расстройствами по типу психофизиологической инсомнии. Подобные изменения архитектуры сна характеризуют снижение адаптивной, стресслимитирующей его функции, что, возможно, имеет значение в формировании стрессогенных мотивационных расстройств, связанных с нарушением пищевого поведения (гиперфагической реакцией на стресс) и, как следствие, ожирением. Наличие у этих пациентов расстройств дыхания во сне (повышение индекса апноэ, снижение сатурации кислородом) позволяет диагностировать у них и вторичные расстройства сна, связанные с нарушением дыхания во сне. В то же время показатели степени ожирения не коррелировали с выраженностью жалоб на нарушение сна, но имели четкую связь с выраженностью расстройств дыхания во сне. Это связано с большей нагрузкой на мышцы, участвующие в акте дыхания, при увеличении веса и сужением воздухоносных путей за счет преимущественного отложения жира в области шеи. Дыхательные расстройства во сне приводят к вторичным нарушениям архитектуры сна, в том числе редукции и фрагментации глубоких стадий фазы медленного сна. Это, в свою очередь, нарушает выделение гормона роста, обладающего липолитическим действием. По сути, происходит образование порочного круга: ожирение ® расстройства дыхания во сне ® редукция и фрагментация медленноволнового сна ® снижение выработки гормона роста ® ожирение и так далее. В результате происходит дальнейшее увеличение веса и нарастание тяжести дыхательных расстройств во сне.

У больных с СД и ХЦВЗ было выявлено достоверное повышение уровня тревоги и депрессии (7,4 ± 1,7 и 9,2 ± 1,9 балла соответственно) по сравнению с группой контроля и наличие выраженных вегетативных проявлений (в среднем по группе — 35,4 ± 7,2 балла, р < 0,05).

Активные жалобы на нарушения ночного сна предъявляли 29 % больных, средний суммарный балл субъективной оценки качества сна составил 18,2 ± 5,3, что отражало умеренную выраженность расстройств сна у этой группы пациентов.

бодрствования внутри сна (16,0 ± 2,9 мин, 23,0 ± 9,2 % и 9,1 ± 2,9 мин, 5,5 ± 3,7 % соответственно, p < 0,05), повышение представленности первой стадии сна (19,5 ± 4,1 % и 3,8 ± 2,3 % соответственно, p < 0,05), нарушения глубоких 3­й и 4­й стадий медленноволнового сна (их процентная представленность в структуре сна достоверно была ниже показателя группы контроля — 6,5 ± 3,1 % и 23,0 ± 3,2 % соответственно, р < 0,001), представленность фазы быстрого сна была снижена (15,9 ± 4,7 % и 24,0 ± 3,8 % соответственно, р < 0,05), индекс апноэ составил 8,2 ± 1,9 и 5,3 ± 1,4 соответственно (р < 0,05), а сатурация — 87,1 ± 1,2 % и 96,4 ± 1,1 % соответственно (р < 0,05).

Для выявления связи инсомнических и интрасомнических расстройств с клиническими проявлениями СД и ХЦВЗ больные были разделены на две равные подгруппы по 20 человек по фактору выраженности дыхательных расстройств во сне: с относительно высоким и относительно низким индексом апноэ (подгруппы СД условно с СОАС и СД и условно без СОАС соответственно).

При полисомнографии наряду с изменениями архитектуры сна (снижение индекса эффективности сна, увеличение относительного времени бодрствования внутри сна, увеличение представленности 1­й и 2­й стадии фазы медленного сна во 2­й и 1­й подгруппе соответственно, снижение представленности 3­й и 4­й стадий медленноволнового сна и фазы быстрого сна) выявлено закономерное повышение индекса апноэ и снижение сатурации кислородом в 1­й подгруппе.

Выявленные изменения в подгруппе СД и ХЦВЗ без СОАС в совокупности со снижением представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна характерны для первичных инсомнических расстройств — психофизиологической инсомнии.

При анализе вариабельности ритма сердца (ВРС) в состоянии расслабленного бодрствования было выявлено достоверное снижение общей вариабельности РС (SDNN и ТР) у всех больных с СД по сравнению с группой контроля. Показатели вариабельности ритма сердца в частотных диапазонах VLF (надсегментарные влияния), LF (преимущественно симпатические влияния), HF (парасимпатические влияния) также были снижены в обеих подгруппах больных СД по сравнению с показателями контроля (р < 0,01). Данные изменения свидетельствуют о равномерном поражении как симпатических, так и парасимпатических вегетативных волокон у больных СД 2­го типа как с СОАС, так и без СОАС. Однако в подгруппе с СОАС снижение показателей общей вариабельности РС и вариабельности ритма сердца в отдельных частотных диапазонах было достоверно ниже данных показателей подгруппы СД без СОАС (р < 0,05), что характеризовало более выраженные проявления диабетической автономной невропатии (ДАН) у больных СД с СОАС.

Таким образом, можно заключить, что больные с СД 2­го типа и ХЦВЗ без ожирения с расстройствами дыхания во сне (апноэ) отличались более частым развитием нефро­ и ретинопатии, а также ДАН. У больных с СД и ХЦВЗ с СОАС было выявлены вторичные нарушения архитектуры сна в виде снижения индекса эффективности сна, увеличения времени бодрствования внутри сна, увеличения представленности 2­й стадии фазы медленного сна, снижения представленности 3­й и 4­й стадий медленноволнового сна и фазы быстрого сна на фоне расстройств дыхания во сне (arousal­эффект). Больные с СД 2­го типа и ХЦВЗ без СОАС характеризовались большими тревожно­депрессивными проявлениями и изменениями архитектуры сна, характерными для психофизиологической инсомнии: удлинением  латенции ко сну, увеличением представленности 1­й стадии фазы медленного сна при снижении представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна.

Особо следует подчеркнуть ассоциативную связь расстройств дыхания во сне и выраженности периферических вегетативных нарушений у больных СД, предполагающую отношения по типу порочного круга: чем больше выраженность ДАН, тем больше предпосылок для формирования нарушений дыхания во сне (апноэ), и чем более выражены расстройства дыхания во сне, тем чаще формируются осложнения СД, в том числе и ДАН.

Больные с МС и ХЦВЗ предъявляли жалобы на головные боли, классифицируемые как головные боли напряжения в 94 % случаев, несистемное головокружение — в 20 %, шум в голове и ушах — в 20 %, расстройство памяти — в 30 %, снижение работоспособности — в 30 %, хронические боли вертеброгенной природы (боли в спине) — в 60 % случаев, синдром вегетативной дистонии с перманентными проявлениями — в 88 % случаев и перманентно­пароксизмальными — в 10 % случаев.

У этих лиц выявлено статистически значимое повышение уровня депрессии (8,4 ± 2,1 балла), тревожности (7,3 ± 1,7 балла) и клинически значимых проявлений синдрома вегетативной дистонии (32,7 ± 6,2 балла) по сравнению с группой контроля (р < 0,05).

Жалобы на неудовлетворенность ночным сном были отмечены в 91 % случаев. При субъективной оценке сна отмечалось низкое качество утреннего пробуждения, однако средний суммарный балл оценки качества сна находится в пределах нормальных значений — 24,3 ± 2,2 балла. В структуре предъявляемых жалоб преобладали вышеперечисленные постсомнические нарушения, в то время как проблемы засыпания практически отсутствовали, а интрасомнические жалобы выявлялись только при активном, направленном расспросе.

При исследовании архитектуры сна было определено, что процентная представленность поверхностных стадий фазы медленного сна (1­й и 2­й) статистически выше у больных с МС и ХЦВЗ по сравнению с группой контроля (11,6 ± 3,1 %, 68,4 ± 21,3 % и 3,8 ± 2,3 %, 48,9 ± 8,1 % соответственно, р < 0,01). Напротив, представленность глубоких стадий медленноволнового сна (дельта­сон) и фазы быстрого сна была статистически значимо ниже (5,8 ± 4,1 %, 10,1 ± 3,8 % и 23,0 ± 3,2 %, 24,0 ± 3,8 % соответственно, р < 0,01). Также было выявлено увеличение показателей дыхательных расстройств во сне — индекса апноэ (17,5 ± 4,7 апноэ/час) и сатурации крови кислородом (84,4 %) по сравнению с показателями группы контроля (4,5 ± 2,8 апноэ/час и 96,4 % соответственно, р < 0,01).

Таким образом, все пациенты с МС и ХЦВЗ клинически характеризовались наличием психовегетативного синдрома с тревожно­депрессивными проявлениями. Жалобы у подавляющего большинства больных были связаны с постсомническими и интрасомническими расстройствами. Объективно у больных была снижена эффективность сна и увеличено время бодрствования внутри сна, при этом было выявлено наличие дыхательных расстройств во сне. Нарушенная архитектура сна отражает снижение адаптивной функции сна, что может приводить к расстройству вегетативных и нейроэндокринных регуляторных механизмов, однако не позволяет судить о первичности и/или вторичности нарушений в цикле «сон — бодрствование». Тем не менее они, возможно, могут быть следствием двух принципиально различных патогенетических процессов: вторичных нарушений сна вследствие дыхательных расстройств во сне и нарушений в цикле «сон — бодрствование» как одного из проявлений психовегетативного синдрома — психофизиологической инсомнии.

Для подтверждения данного положения был проведен анализ больных с МС и ХЦВЗ при различных механизмах нарушения сна.

Всех пациентов с МС и ХЦВЗ разделили на две подгруппы: в 1­ю (МС с СОАС) были включены 98 (82 %) пациентов с выраженными расстройствами дыхания во сне (индекс апноэ > 10/час), во 2­ю (МС без СОАС) — 22 (18 %) больных без выраженных дыхательных расстройств во сне (индекс апноэ < 10/час). По возрасту, половому составу и уровню гликемии пациенты данных подгрупп не различались.

При исследовании субъективной оценки сна было выявлено ухудшение показателей сна в группе МС без СОАС. Эти же пациенты хуже оценивали качество своего сна, были не удовлетворены его продолжительностью, дольше времени проводили в постели до момента наступления сна, чаще просыпались в течение ночи, что указывало на наличие проявлений психофизиологической инсомнии у данных больных.

При полисомнографии у больных с МС и ХЦВЗ без СОАС было выявлено снижение индекса эффективности, общей длительности сна и увеличение латентного периода наступления первой фазы сна и времени бодрствования внутри сна по сравнению с больными с МС и ХЦВЗ с СОАС и группой контроля. Это в полной мере соответствовало субъективным жалобам на трудность засыпания и прерывистый сон, а также частые пробуждения.

Таким образом, больные с МС и ХЦВЗ с выраженными нарушениями дыхания во сне имели более высокие показатели системного АД и ИМТ. В свою очередь больные без СОАС характеризовались большей выраженностью психовегетативного синдрома с тревожно­депрессивными проявлениями.

Архитектура сна больных с МС и ХЦВЗ без СОАС свидетельствовала о наличии у них психофизиологической инсомнии, отражая недостаточность первичных механизмов поддержания сна. У больных с МС и ХЦВЗ с СОАС увеличение преимущественно второй стадии фазы медленного сна являлось вторичным по отношению к событиям во сне и было связано с расстройствами дыхания (апноэ) в данной стадии, являясь следствием гипоксии мозга.

У всех больных с МС и ХЦВЗ наблюдалось снижение представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна. Однако причины этих изменений были различными. Снижение представленности фазы быстрого сна у больных с МС без СОАС отражало недостаточность циклической организации сна, характерной для первичных инсомнических расстройств, а у больных с СОАС было следствием фрагментации периодов быстрого сна вследствие эпизодов апноэ. Именно поэтому полисомнографическое исследование должно входить в комплекс обязательных параклинических методов обследования больных с МС, так как только с его помощью можно точно определить патогенетический характер нарушений сна и определить стратегию фармакотерапии.

Выбор препарата зопиклон был связан с его фармакодинамическими особенностями: отсутствием отрицательного влияния на дыхательную функцию во сне, а также хорошей сочетаемостью с гипотензивными, вазоактивными и гипогликемическими средствами. Препарат был назначен в дозе 7,5 мг однократно на ночь за 30 мин до сна, длительность терапии составила 21 день. После лечения зопиклоном у больных с МС без СОАС была выявлена достоверная положительная динамика в виде снижения уровня тревожности и депрессии, уменьшения выраженности вегетативных расстройств, улучшения качества сна, р < 0,05. Влияния препарата в данной дозе на показатели системного АД, частоту и выраженность дыхательных расстройств, уровень сатурации во сне отмечено не было.

После лечения зопиклоном больные с МС и ХЦВЗ без СОАС отметили достоверное улучшение показателей качества сна: уменьшилось время засыпания, увеличилась продолжительность сна, снизилось количество пробуждений, уменьшилось количество тревожных сновидений, повысилось качество утреннего пробуждения, что отра­зилось в повышении суммарного балла качества сна по результатам анкетирования на 24 %, р < 0,05. По шкале общей клинической оценки (SGI) значительное улучшение общего состояния отметили 47 % пациентов, получавших лечение зопиклоном, улучшение общего состояния отметили 37 % пациентов, 16 % пациентов не отметили заметной положительной динамики своего состояния.

Субъективное улучшение показателей сна на фоне лечения зопиклоном соответствовало достоверной положительной динамике объективных показателей сна по данным полисомнографии. В наибольшей мере улучшились показатели латентного периода 1­й стадии фазы медленного сна (на 52 %), то есть уменьшилось время засыпания; снизился показатель бодрствования во сне (на 71 %), то есть сон стал менее прерывистым, р < 0,01. Эти изменения обусловили повышение индекса эффективности сна на 24 %, р < 0,05.

Существенные изменения на фоне лечения зопиклоном были связаны с архитектурой сна — процентной представленностью его фаз и стадий. Особо следует отметить достоверное снижение процентной представленности 1­й стадии фазы медленного сна (на 20 %), в наибольшей степени измененной у больных с МС без СОАС до лечения, и увеличение представленности 2­й стадии фазы медленного сна (на 14 %), р < 0,05.

На фоне лечения зопиклоном у 2 пациентов (11 %) при прекращении терапии наблюдался синдром отмены — от 1 до 4 ночей пациенты испытывали трудности засыпания и повышенную сонливость днем, у 3 (14 %) возникло ощущение металлического вкуса во рту. Умеренная тошнота была зарегистрирована у 1 (4 %) пациента, однако данные побочные действия не приводили к существенному ухудшению самочувствия больных и прекращению приема препарата.

Применение зопиклона для лечения нарушений сна, протекавших преимущественно по типу психофизиологической инсомнии, у больных с МС и ХЦВЗ без СОАС было безопасно, так как не сопровождалось увеличением частоты и длительности расстройств дыхания во сне. Это связано с отсутствием миорелаксирующего действия у данного препарата. На фоне терапии пациенты не жаловались на снижение активности в дневное время, дневную сонливость, ухудшение концентрации внимания. Напротив, отмечали улучшение качества утреннего пробуждения, что связано с фармакокинетическими особенностями зопиклона — быстрой элиминацией. Исходя из вышесказанного, можно констатировать, что зопиклон является высокоэффективным и безопасным лекарственным средством лечения инсомнических нарушений у больных с метаболическим синдромом без выраженных расстройств дыхания во сне.

После курса флуоксетина у больных с МС и СОАС достоверно снизился индекс массы тела на 12 % (р < 0,05). Существенного влияния на эффективность гипотензивной терапии у данных больных препарат не оказывал.

После лечения флуоксетином у больных с МС и СОАС регрессировали постсомнические расстройства, которые были представлены жалобами на «неосвежающий» сон, отсутствие бодрости, увеличение времени включения в активную деятельность после сна, чувство разбитости, «сонного опьянения» после сна, утренние головные боли. Улучшение субъективного состояния отразилось в достоверном повышении балла качества утреннего пробуждения (на 24 %) с 3,3 ± 1,3 до 4,1 ± 0,8 балла по данным анкеты качества сна, р < 0,05.

После лечения флуоксетином у больных с МС и СОАС было зарегистрировано достоверное снижение индекса дыхательных расстройств (на 20 %) и повышение уровня насыщения крови кислородом — сатурации (на 12 %), р < 0,05. У пациентов после лечения улучшилась архитектура сна: достоверно снизилась представленность 2­й стадии фазы медленного сна на 15 % и значительно повысилась процентная представленность медленноволнового дельта­сна (на 71 %), кроме того, достоверно увеличилась представленность фазы быстрого сна (на 25 %), р < 0,05.

При применении флуоксетина у больных с МС и СОАС выраженных побочных действий препарата и влияния его на проявления основного заболевания зарегистрировано не было. Среди побочных действий следует отметить возникновение головной боли (по типу головной боли напряжения) у 2 пациентов (2 %), повышение тревожности в первые 14 дней приема у 4 человек (4 %), повышение потливости у 1 человека (1 %), учащение мочеиспускания у 1 человека (1 %). Данные расстройства не носили выраженного характера и полностью регрессировали в течение 14 дней.

Таким образом, назначение флуоксетина больным с МС и СОАС оказало существенное положительное влияние на объективные показатели архитектуры сна и дыхательные нарушения во сне. Субъективно пациенты отмечали регрессирование постсомнических расстройств. Терапия флуоксетином была безопасна, побочные действия возникали редко и не носили выраженного характера.

Выводы

1. Жалобы на нарушения сна встречались у подавляющего большинства больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями, и в основном они отражали постсомнические расстройства. Нарушение архитектуры сна, в частности увеличение представленности первой стадии фазы медленного сна, снижение индекса его эффективности, удлинение латенции ко сну и времени бодрствования внутри сна на фоне редукции быстрого и глубоких стадий медленного сна, является проявлением психофизиологической инсомнии.

2. Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями включают также у подавляющего большинства расстройства дыхания во сне в виде апноэ и изменения архитектуры сна, что свидетельствует о выраженном снижении адаптивной функции сна. Эти изменения ассоциировалась с тяжестью течения соматического заболевания и степенью психовегетативных нарушений. У больных с артериальной гипертензией и хроническими цереброваскулярными заболеваниями выявлена убедительная связь субъективных и объективных параметров нарушений сна с показателями системного артериального давления, частотой гипертонических кризов и выраженностью психовегетативных расстройств.

3. Жалобы на нарушение сна у больных с ожирением и хроническими цереброваскулярными заболеваниями отражают наличие психовегетативного синдрома, характеризующегося тревожно­депрессивными проявлениями и психофизиологической инсомнией. Выраженность ожирения является определяющим фактором тяжести расстройств дыхания во сне. У больных с СД 2­го типа без ожирения и хроническими цереброваскулярными заболеваниями При этом было выявлено снижение индекса эффективности сна и общей длительности сна (77,3 ± 9,7 % и 372 ± 26 мин в группе контроля, р < 0,05), увеличение латентного периода наступления 1­й стадии сна и относительная представленность существует прямая зависимость между расстройствами дыхания во сне и выраженностью периферических вегетативных нарушений.

4. Применение гипнотика зопиклона у больных с психофизиологической инсомнией привело, по данным полисомнографии, к ускорению засыпания, увеличению продолжительности сна, уменьшению количества пробуждений, повышению качества утреннего пробуждения. Это сопровождалось улучшением эффективности сна, уменьшением латенции ко сну, снижением показателя бодрствования во сне, снижением представленности 1­й стадии и повышением представленности 2­й стадии фазы медленного сна, а также улучшением показателя фазы быстрого сна.

5. Назначение селективного ингибитора обратного захвата серотонина флуоксетина в течение полугода у больных с расстройствами дыхания (апноэ) во сне приводило к регрессированию постсомнических расстройств, снижению индекса массы тела, выраженности расстройств дыхания во сне и улучшению показателей архитектуры сна. Терапия флуоксетином была безопасна и негативно не влияла на течение основного заболевания.